MONETIZING MEDICINE: PRIVATE EQUITY AND COMPETITION IN PHYSICIAN PRACTICE MARKETS
Monetització de la Medicina: Capital Privat i Competència en els Mercats de Pràctiques Mèdiques
Aquest informe, publicat el 10 de juliol de 2023, és el resultat d'un projecte conjunt de l'American Antitrust Institute, el Nicholas C. Petris Center de la Universitat de Califòrnia, Berkeley, i el Washington Center for Equitable Growth. Els autors principals inclouen Richard M. Scheffler, Laura Alexander, Brent D. Fulton, Daniel R. Arnold i Ola A. Abdelhadi. L'estudi examina l'impacte de les adquisicions de capital privat en les pràctiques mèdiques, amb una atenció especial a les seves implicacions en la competència.
I. Context i Augment de l'Inversió en Capital Privat
En les últimes dècades, els metges han transitat de pràctiques petites de propietat pròpia a pràctiques més grans, sovint propietat d'entitats corporatives com hospitals i asseguradores. Aquesta transició ha estat impulsada per la creixent complexitat de la prestació d'atenció, les oportunitats de generar més ingressos mitjançant una millor gestió, una posició negociadora més favorable amb les grans asseguradores, i la vulnerabilitat financera de moltes pràctiques a causa de la disparitat en les tarifes de Medicare.
A la darrera dècada, els fons de capital privat han entrat en aquest espai, agrupant diners d'individus d'alt patrimoni net i inversors institucionals per adquirir pràctiques mèdiques. La importància d'aquest tema ha crescut, especialment després d'un rebot en les inversions de PE en pràctiques mèdiques després d'una pausa temporal durant les primeres etapes de la pandèmia de COVID-19.
- Augment de les Adquisicions: El nombre d'adquisicions de pràctiques mèdiques per part de firmes de PE ha augmentat significativament, passant de 75 acords el 2012 a 484 el 2021, un augment de més de sis vegades en una dècada.
- Concentració per Especialitat: La majoria d'aquests acords entre 2012 i 2021 es van produir en dermatologia (376), oftalmologia (276), gastroenterologia (120) i atenció primària (118), que representen el 81% del total.
- Principals Firmes de PE: Entre 2012 i 2021, Shore Capital Partners (134 acords) i Audax Group (113 acords) van ser les firmes amb el major nombre d'acords en pràctiques mèdiques.
II. Altes i Creixents Quotes de Mercat del Capital Privat
L'informe destaca que les firmes de capital privat estan acumulant quotes de mercat significatives en els mercats locals de pràctiques mèdiques.
- Quotes de Mercat Elevades: En el 28% de les àrees metropolitanes estadístiques (MSA), una única firma de PE té més del 30% de quota de mercat de metges equivalents a temps complet, i en el 13% de les MSA, aquesta quota supera el 50%.
- Creixement en MSAs: El nombre d'MSA on una única firma de PE superava el 30% de quota de mercat va augmentar considerablement de 2012 a 2021. El 2021, 108 MSAs úniques van complir aquest llindar, totalitzant 168 especialitats d'MSA.
- Especialitats amb Alta Quota Mitjana: Les especialitats d'urologia i oncologia van mostrar les quotes de mercat mitjanes més altes, amb un 58% i un 57% respectivament, en MSAs on una única firma de PE tenia més del 30% de quota de mercat.
- Exemples Il·lustratius: L'informe proporciona exemples com la propietat de Gastro Health per OMERS Private Equity, que ha dominat la gastroenterologia en diverses MSA, i l'activitat de Waud Capital Partners en ortopèdia, dermatologia i gastroenterologia.
III. Impacte en els Preus i Despeses
L'estudi va trobar que les adquisicions de capital privat s'associen amb augments significatius de preus i despeses.
- Augments de Preus en Especialitats: Les adquisicions de PE es van associar amb augments de preus estadísticament significatius en 8 de les 10 especialitats estudiades. Aquests augments van des del 16% en oncologia fins al 4% en atenció primària i dermatologia. Específicament:
- Oncologia: 16,4%.
- Gastroenterologia: 14,0%.
- OB/GYN: 8,8%.
- Oftalmologia: 8,7%.
- Radiologia: 8,2%.
- Ortopèdia: 7,1%.
- Atenció primària: 4,1%.
- Dermatologia: 4,0%.
- Augments de Preus en Mercats Concentrats: Quan una única firma de PE controla més del 30% del mercat, els augments de preus associats són encara més elevats:
- Gastroenterologia: 18,2%.
- OB/GYN: 16,3%.
- Dermatologia: 13,3%.
- Augments de Despeses per Pacient: Les adquisicions de PE també es van associar amb augments de despeses per pacient en 6 de les 10 especialitats, que van del 4% al 16% segons l'especialitat.
- Factors que Influeixen en els Preus: Si bé la quota de mercat i el poder de mercat són factors clau, altres elements com les inversions de PE que permeten serveis de major cost o diferents estratègies de PE per especialitat també podrien contribuir als augments de preus.
IV. Implicacions Polítiques i Recomanacions
L'informe subratlla la necessitat urgent d'una major atenció a l'impacte del PE en la competència i proposa una combinació de mesures polítiques immediates i estudis addicionals.
A. Passos Polítics Immediats Recomanats:
- Augmentar la Informació i Escrutini de Petites Adquisicions:
- Modificar les normes HSR: Per exigir la declaració d'una sèrie d'adquisicions de proveïdors sanitaris que, de manera acumulada, superin els llindars actuals, fins i tot si cada transacció individualment no els supera.
- Exigir la declaració d'adquisicions en mercats ja concentrats: Qualsevol adquisició per una firma que ja controli més del 30% dels proveïdors en una especialitat donada en un mercat local.
- Permetre l'intercanvi d'informació: Autoritzar les agències federals antimonopoli a compartir informació declarada sobre adquisicions amb les autoritats estatals.
- Ajustar els Requisits de Declaració HSR: Incloure més d'una mesura que activi els requisits de declaració, a més del valor de l'acord actual, com la quota de mercat resultant o l'Índex Herfindahl-Hirschman (HHI).
- Establir Presumpcions Refutables: Legislar presumpcions refutables contra fusions de pràctiques mèdiques que compleixin certs criteris objectius mesurables, o desenvolupar procediments simplificats per avaluar-les i bloquejar-les.
- Exigir Major Transparència en la Propietat: El Departament de Salut i Serveis Humans (HHS) hauria d'ampliar els seus requisits obligatoris d'informació de propietat de les residències d'avis a tots els proveïdors de salut, inclosos metges, hospitals i sistemes hospitalaris.
- Reduir Barreres d'Entrada en Mercats Concentrats:
- Prohibir les clàusules de no-competència (noncompetes): Per a metges i infermeres, ja que aquestes clàusules limiten la nova entrada al mercat.
- Tancar Escletxes Reguladores:
- Expandir els models de pagament neutrals en el lloc (site-neutral payment): En Medicare.
- Desenvolupar eines d'anàlisi de dades: Per identificar i corregir la sobrefacturació i el "upcoding".
- Prohibir pràctiques contractuals anticompetitives: Com les clàusules anti-tiering i anti-steering.
- Augmentar la transparència: En els preus hospitalaris i dels proveïdors.
- Tancar la llacuna fiscal de l'interès acumulat (carried interest tax loophole): Que és especialment explotada pels fons de PE.
- Ampliar la Responsabilitat als Fons de PE: Augmentar la responsabilitat legal dels gestors de fons de PE per la mala conducta (inclòs el frau i les pràctiques anticompetitives) de les seves empreses de cartera.
- Reestructurar els Pagaments de Medicare: Permetre ajustos inflacionaris a la taula de tarifes mèdiques per ajudar les pràctiques a cobrir costos i fer-les menys susceptibles a l'adquisició.
B. Recomanacions per a Estudis Futurs:
- Construir Conjunts de Dades de PE: Desenvolupar bases de dades més completes i precises sobre la propietat i les transaccions de PE en l'àmbit de la salut.
- Desenvolupar Informes Obligatoris de Mesures de Qualitat: Imposar la declaració obligatòria de mesures de qualitat per als serveis mèdics i fer aquestes dades accessibles als investigadors.
- Avaluar les Innovacions Polítiques a Nivell Estatal: Estudiar les intervencions polítiques a nivell estatal per aprendre sobre la seva efectivitat i aplicabilitat a nivell federal.
- Desenvolupar Millors Models per Avaluar els Efectes Transversals al Mercat: Millorar la comprensió dels impactes competitius de les fusions en l'atenció sanitària que s'estenen més enllà dels mercats locals.
- Investigar els Impulsors de la Consolidació dels Proveïdors d'Atenció Sanitària: Abordar les forces més àmplies que impulsen la consolidació en els mercats sanitaris més enllà del PE.
- Avaluar Factors Més enllà del Poder de Mercat: Estudiar altres maneres en què els fons de PE estan canviant els mercats de pràctiques mèdiques i la prestació d'atenció mèdica als pacients, incloent l'impacte en els nivells de personal, el volum de serveis, la codificació de risc basada en el valor, el "upcoding" i les estratègies de Medicare.
- Examinar la Interacció entre el PE i els Factors Macroeconòmics: Comprendre millor com les taxes d'interès i altres factors macroeconòmics influeixen en els models d'inversió de PE.
V. Conclusió
El paper del capital privat en els mercats de proveïdors d'atenció sanitària és un desafiament continu i en evolució, sense signes de disminució de l'interès del PE. Les mesures polítiques ja preses estan tenint un impacte considerable i s'han de continuar. No obstant això, cal fer més per traduir el progrés actual en un canvi durador, ja que els fons de PE i els seus assessors legals s'adapten constantment a l'escrutini. La resposta reguladora ha de ser àgil i coherent per abordar els problemes de competència subjacents causats per la recerca de beneficis del PE amb poca supervisió, que potencialment posa en risc els pacients.
