Resum de l'informe amb IA.
L'informe, titulat "SOARING PRIVATE EQUITY INVESTMENT IN THE HEALTHCARE SECTOR: CONSOLIDATION ACCELERATED, COMPETITION UNDERMINED, AND PATIENTS AT RISK", va ser publicat el 18 de maig de 2021. Els autors són Richard M. Scheffler, Laura M. Alexander i James R. Godwin. L'informe expressa un gran agraïment a Surina Khurana del Petris Center de la Universitat de Califòrnia, Berkeley, per les seves importants contribucions a tots els aspectes de l'informe.
Resum de les Conclusions Principals
L'informe destaca diverses conclusions importants sobre la inversió de capital privat (PE) al sector de la salut:
- Creixement espectacular de la inversió de capital privat: La inversió anual ha passat de 41.5 mil milions de dòlars el 2010 a 119.9 mil milions el 2019, sumant un total d'aproximadament 750 mil milions de dòlars en l'última dècada. S'espera que aquesta taxa augmenti en els propers anys, impulsada per l'augment projectat de la despesa sanitària, grans reserves de capital no invertit (dry powder) i la disrupció del mercat causada per la pandèmia de COVID-19. Aquesta inversió es dirigeix desproporcionadament als mercats d'atenció ambulatòria i atenció domiciliària.
- Incompatibilitat del model de negoci de PE amb una atenció sanitària sòlida: Els fons de capital privat se centren en la generació de beneficis a curt termini i la consolidació, no en l'atenció i el benestar a llarg termini dels pacients. Això porta a prioritzar els ingressos sobre la qualitat de l'atenció, a sobrecarregar les empreses de salut amb deutes, a desposseir-les d'actius i a posar-les en risc de fallida a llarg termini.
- Erosió de la competència i desestabilització dels mercats: L'enfocament del capital privat en la generació de beneficis a curt termini i la consolidació socava la competència i desestabilitza els mercats de salut. Les empreses de PE busquen consolidar proveïdors no per millorar la qualitat o l'eficiència, sinó per a l'arbitratge financer i per obtenir influència contra proveïdors, pagadors i pacients.
- Força "anti-maverick": El capital privat actua com una força que amplifica i accelera la concentració i les pràctiques anticompetitives en mercats sanitaris ja concentrats, en lloc de contrarrestar-les.
- Manca de supervisió pública i regulatòria: La majoria d'adquisicions de capital privat en el sector de la salut no són reportables a les autoritats antimonopoli o reguladores financeres sota la legislació actual. Això permet que les empreses de PE operin sense una supervisió efectiva.
- Necessitat urgent d'acció: Cal una acció urgent per supervisar, investigar i comprendre l'impacte del capital privat en la salut dels pacients i els mercats. Es proposen actualitzacions dels requisits d'informació antimonopoli i la incorporació d'anàlisis de risc financer en les fusions.
Per què centrar-se en el Capital Privat en la Salut?
La combinació de les característiques fonamentals del model de negoci de capital privat amb l'estructura única del mercat sanitari dels Estats Units pot tenir resultats catastròfics. L'atenció sanitària és vista com un bé públic i difereix de la majoria dels negocis pel fet que els pacients sovint manquen de coneixement sobre el que compren i els tractaments que reben, i confien en els metges per prioritzar els seus millors interessos per sobre dels beneficis.
El model de capital privat es caracteritza per una gran propensió al risc, una recerca implacable de consolidació empresarial i un enfocament singular en la generació de beneficis a curt termini. Els fons de PE solen finançar-se en gran mesura amb deute (70-80% del capital) i tenen una vida útil de 10 anys, amb l'objectiu de vendre les inversions en 4-7 anys per maximitzar els rendiments. Els beneficis es calculen com un múltiple de l'EBIDTA (beneficis abans d'interessos, dividends, impostos i amortització), incentivant l'augment dels beneficis a curt termini i la consolidació. La manca de transparència i la regulació lleugera permeten que aquests canvis es produeixin "sota el radar".
Mesura de les Inversions de Capital Privat en la Salut
Mesurar les tendències de PE en salut és un desafiament per la manca de requisits de publicitat. No obstant això, les dades de PitchBook, tot i ser incompletes, mostren que:
- La salut va ser el segon sector més important per a la inversió de PE el 2020, representant el 18% de totes les operacions reportades, enfront del 12% el 2010.
- El nombre d'operacions reportades va augmentar més del 250% del 2010 al 2020 (de 352 a 937).
- El valor estimat total de les operacions va créixer de 41.5 mil milions de dòlars el 2010 a 119.9 mil milions el 2019, amb un total de gairebé 750 mil milions de dòlars en el període 2010-2020.
- El sector de clíniques i serveis ambulatoris va experimentar un augment de cinc vegades en les operacions de PE entre el 2010 i el 2020, amb 364 operacions el 2020.
- L'atenció a la gent gran i discapacitats va veure un augment del 107% en operacions.
- Salut IT també és un objectiu important, amb la major operació (KKR's adquisició d'Envision per 9.9 mil milions de dòlars el 2018) en aquest subsector.
- La regió del sud-est dels EUA va ser la que va registrar més operacions en clíniques i serveis ambulatoris.
- Les inversions en serveis d'hospici van augmentar de 3 operacions el 2017 a 19 el 2020, a causa dels augments de reemborsaments i l'envelliment de la població.
Implicacions dels Estudis de Cas
L'informe presenta quatre estudis de cas (Jordan Health Services, Ardent Health Services, Par Pharmaceuticals Companies i Advanced Dermatology and Cosmetic Surgery) que il·lustren temes recurrents de la inversió de capital privat.
- Consolidació: La consolidació és central per al model de negoci de PE. Les empreses de PE busquen consolidar per accedir a més finançament i obtenir múltiples d'EBIDTA més alts en la venda. Aquestes consolidacions sovint es justifiquen per suposades economies d'escala o eficiències d'integració, però l'evidència per a aquests beneficis és escassa o inexistent. A la indústria farmacèutica, la consolidació de PE pot perpetuar i amplificar les tendències concentradores. S'espera una "onada" de consolidació impulsada pel PE a l'atenció domiciliària a mesura que l'ajuda pandèmica desaparegui.
- Dominació Local: Els fons de PE sovint busquen obtenir una presència dominant en mercats o regions locals, ja que la majoria dels mercats sanitaris són locals des de la perspectiva del pacient. La manca de dades de PE a nivell regional fa difícil avaluar aquest impacte.
- Despossessió d'Actius i Sobreendeutament: Les empreses de PE tendeixen a desposseir les empreses d'actius i sobrecarregar-les amb deutes. Això pot portar a la inestabilitat financera i al tancament de proveïdors, com es va veure amb US Dermatology Partners, que va incomplir 377 milions de dòlars en finançament el 2020. Ardent Health Services també va assumir grans deutes, amb una ràting de "Caa2" per als seus bons d'alt risc, i va intentar una fallida d'oferta pública inicial (IPO). La venda de béns immobles (sale-leaseback) elimina un coixí financer important, com en el cas de l'Hospital Hahnemann.
- Enfocament Agressiu en la Generació d'Ingressos: El model de negoci de PE posa una pressió intensa per augmentar els ingressos a curt termini. Això pot portar a pràctiques qüestionables com la pressió per utilitzar laboratoris interns, dependre de personal menys qualificat (assistents mèdics) i enfocar-se en procediments electius o productes de cura de la pell de venda al detall. També hi ha preocupacions per la possible utilització de pràctiques de reemborsament inadequades o l'explotació de llacunes legals com l'excepció de serveis auxiliars dins de l'oficina de la Stark Law.
Amenaces Futures per a Pacients i Mercats
-
Preocupacions per la Qualitat de l'Atenció Sanitària:
- Residències: Un estudi recent va trobar un augment del 10% en la mortalitat a 90 dies per als beneficiaris de Medicare en residències propietat de PE. També es va associar amb una menor dotació de personal d'infermeria i un major ús de medicaments antipsicòtics.
- Hospitals: Alguns estudis mostren millores en mesures de qualitat del procés, però amb ràtios cost-càrrec més alts i beneficis més elevats. Els hospitals no-HCA adquirits per PE no van mostrar millores de qualitat i van tenir menys personal i satisfacció del pacient.
- Serveis Ambulatoris: Hi ha preocupacions sobre l'alineació d'incentius, la manca de subministraments necessaris i la pressió per procediments innecessaris. Per exemple, en dermatologia, hi ha qüestions sobre la necessitat mèdica de cirurgies Mohs en pacients fràgils grans.
- La consolidació per PE s'ha relacionat amb majors taxes d'hospitalització i menors taxes de supervivència en la indústria de la diàlisi, especialment en "fusions sigiloses" no reportables.
-
Preocupacions Antimonopoli i de Competència:
- Concentració del mercat: Els mercats concentrats condueixen a preus més alts i una qualitat generalment més baixa. El focus del PE en la consolidació agreuja aquest problema.
- Fusions sigiloses ("stealth consolidation"): Moltes fusions impulsades per PE són massa petites per activar els requisits de notificació de la Hart-Scott-Rodino Act (HSR), cosa que permet que la consolidació es produeixi sense l'escrutini antimonopoli. Es va trobar que les fusions no reportables que resultaven en monopolis en la indústria de la diàlisi eren bloquejades menys del 2% del temps.
- Facilitació de la col·lusió: Els mercats concentrats fan més fàcil la col·lusió entre els competidors restants. Les relacions superposades i repetides entre les firmes de PE amplifiquen aquest risc, com ho il·lustra l'acusació penal contra Surgical Care Affiliates (SCA) per acords de "no caça furtiva" de personal amb competidors.
- Contractació multimercat: Les empreses de PE que operen en múltiples mercats locals o especialitats poden aprofitar la seva posició dominant per forçar les asseguradores a incloure els seus proveïdors a les xarxes a preus favorables, augmentant els preus generals.
- Exacerbació de problemes de competència existents: El PE pot actuar com una força "anti-maverick", empitjorant les condicions de competència en mercats ja concentrats i sent "inusualment agressius" en l'explotació d'aquesta reducció de la competència.
- Clàusules anti-orientació i anti-transparència: Les firmes de PE poden utilitzar clàusules contractuals que prohibeixen a les asseguradores orientar els pacients cap a proveïdors de millor valor o publicar informació de preus, cosa que impedeix la competència de preus i qualitat.
- Propietat conjunta: La pràctica de PE d'adquirir participacions en múltiples competidors pot reduir la competència, i l'opacitat del model de PE dificulta la identificació d'aquest problema.
Legislació Estatal i Federal
- Estatal: Alguns estats, com Washington i Connecticut, han implementat lleis que requereixen una notificació addicional de fusions sanitàries. Propostes de llei similars a Florida i Califòrnia (SB 977, que hauria requerit el consentiment de l'Advocat General per als canvis de control o adquisicions) no van ser aprovades. Nevada té dos projectes de llei en consideració que abordarien els requisits de notificació i prohibirien pràctiques anticompetitives com la contractació de tot o res i les disposicions anti-orientació. Les lleis estatals que restringeixen la propietat de proveïdors de salut a metges llicenciats existeixen en 30 estats, però el PE ha trobat maneres de "esquivar" aquestes lleis mitjançant empreses de gestió de metges.
- Federal: La Stop Wall Street Looting Act, proposada per la senadora Warren i el representant Pocan, té com a objectiu prohibir moltes de les pràctiques centrals del model de benefici del PE, com ara pagar dividends especials a ells mateixos durant els primers dos anys i augmentar la responsabilitat dels fons de PE per certes violacions. Una llei més específica, la prohibició de la facturació per sorpresa (surprise billing), va ser inclosa en el projecte de llei de pressupost de desembre de 2020. Aquesta llei prohibeix als proveïdors cobrar als pacients més del que haurien pagat amb un proveïdor dins de la xarxa, obligant els proveïdors fora de la xarxa a acceptar les tarifes mitjanes de l'asseguradora o a un arbitratge.
Recomanacions de Polítiques
L'informe conclou que el model de negoci de capital privat és generalment inadequat per al sector de la salut i que la seva creixent influència posa en perill els fonaments del sistema sanitari. Es proposen diverses accions immediates:
- Revisió de fusions sanitàries per part del HHS: El Departament de Salut i Serveis Humans (HHS) hauria d'investigar l'expansió dels requisits de notificació i aprovació per a les adquisicions de proveïdors de salut.
- Augmentar la transparència i desenvolupar mesures de qualitat: Desenvolupar i implementar mètriques de qualitat efectives i eines de transparència de preus pot mitigar els efectes negatius del PE o fins i tot aprofitar la seva sensibilitat competitiva per injectar competència.
- Revisar els requisits de notificació de la Hart-Scott-Rodino Act (HSR): Calen canvis urgents per capturar les participacions d'un fons matriu en el moment d'una adquisició proposada per una empresa de la seva cartera. Es proposa un procés de notificació simplificat amb un llindar monetari significativament inferior per a les fusions i adquisicions de proveïdors sanitaris, especialment per a aquelles que, juntament amb adquisicions anteriors dels últims cinc anys, superen un llindar.
- Estudiar les implicacions per la Stark Law, la Llei Federal Anti-Kickback i la False Claims Act: Cal comprendre millor l'impacte de la inversió de PE en les pràctiques de facturació i referència dels metges, i si es necessiten esmenes o regulacions addicionals.
- Ajustar la guia de mesures correctores de fusions: La guia del Departament de Justícia (DOJ) que suggereix que les empreses de PE són compradors preferits en les desinversions hauria de ser modificada o retirada, donat el major risc de fallida i les estratègies de risc del PE.
- Desenvolupar una teoria per abordar les adquisicions accretives: Les agències antimonopoli han de desenvolupar teories i enfocaments que puguin capturar i abordar l'amenaça competitiva que suposen les adquisicions "add-on" (buy-and-build), ja que sovint passen desapercebudes individualment.
- Incorporar l'anàlisi de risc financer en les fusions sanitàries: L'anàlisi de fusions hauria de tenir en compte el risc financer que el model de PE suposa per a la viabilitat a llarg termini de l'empresa, ja que això té implicacions significatives per a la competència.
- Desenvolupar orientació ètica per als professionals: Organitzacions com l'American Medical Association (AMA) haurien de proporcionar una guia específica als metges sobre els arranjaments financers amb PE que puguin comprometre l'atenció al pacient i crear incentius desalineats.
- Realitzar un estudi 6(b) sobre el capital privat en la salut: La FTC hauria d'incloure un examen del paper de les firmes de PE en el seu grup de treball recentment anunciat per reexaminar el seu enfocament sobre els productes farmacèutics i en el seu estudi 6(b) sobre les adquisicions de proveïdors de salut en general.
En resum, l'informe destaca una amenaça creixent i significativa de la inversió de capital privat per a la qualitat de l'atenció sanitària i la competència en el mercat, demanant una acció regulatòria i legislativa urgent.
Ara al KBR
