Prices Paid to Hospitals by Private Health Plans
L'informe "Prices Paid to Hospitals by Private Health Plans" analitza la gran variació en els preus hospitalaris negociats pel sector privat als Estats Units. L'objectiu principal és proporcionar transparència sobre els preus que paguen els ocupadors i els asseguradors privats, ja que aquesta informació no sol ser accessible.
A continuació, es resumeixen detalladament els aspectes clau de l'informe:
1. Context i Racional de l'Estudi
- Rol dels Ocupadors: Aproximadament 160 milions d'americans reben cobertura d'assegurança mèdica a través del seu ocupador o sindicat. Els ocupadors financen una part significativa del sistema de salut dels EUA, amb uns $486 mil milions gastats en hospitals el 2022 per assegurats privats. Els plans d'assegurança patrocinats per l'ocupador han vist un augment del 50% en les primes totals entre 2013 i 2023.
- Manca de Transparència: Els ocupadors autofinançats sovint depenen de companyies d'assegurances i administradors de tercers (TPA) per negociar preus, però tenen poca informació sobre els preus negociats en el seu nom. Això limita la seva capacitat per comprar de manera prudent i exercir la seva responsabilitat fiduciària.
- Polítiques de Transparència Ineficients: Tot i que les polítiques federals exigeixen als hospitals publicar preus (des de 2021) i als asseguradors les seves tarifes negociades, la conformitat és baixa, les dades sovint tenen llacunes significatives o són massa complexes per ser útils. Les clàusules de confidencialitat en molts contractes hospital-assegurador han impedit tradicionalment la divulgació de preus.
- Variació de Preus: El sistema de salut dels EUA es caracteritza per una àmplia variació de preus tant dins com entre mercats. Els augments de preus hospitalaris són un dels factors més importants que contribueixen a l'augment dels costos per a la població assegurada privada. Aquesta variació pot ser deguda al poder de mercat i la consolidació dels proveïdors, sense necessàriament correlacionar-se amb una millor qualitat.
2. Metodologia i Abast de l'Estudi
- Omplir el Buit de Coneixement: L'estudi es va dissenyar per proporcionar informació útil als ocupadors i a altres compradors de serveis de salut per avaluar si els preus negociats són raonables.
- Fonts de Dades: Es van utilitzar dades de reclamacions mèdiques de 2020 a 2022 de diverses fonts:
- Ocupadors autofinançats participants.
- Bases de dades de reclamacions de tots els pagadors (APCDs) de 12 estats (Arkansas, Colorado, Connecticut, Delaware, Maine, Minnesota, New Hampshire, Oregon, Rhode Island, Utah, Vermont i Washington).
- Plans de salut participants.
- Aquestes fonts inclouen dades de més de 4.000 hospitals i 4.000 centres quirúrgics ambulatoris (ASCs) a tots els estats dels EUA, excepte Maryland (que té un programa de fixació de tarifes per a tots els pagadors). A nivell nacional, la mostra representa aproximadament el 6% de la despesa hospitalària de l'assegurança comercial dels EUA.
- Càlcul de Preus: L'estudi va calcular dos tipus de preus hospitalaris comparant-los amb els pagaments de Medicare:
- Preus estandarditzats: La quantitat mitjana per unitat de servei estandarditzada, on les unitats es basen en els pesos relatius de Medicare per reflectir la intensitat i complexitat del servei.
- Preus relatius: La quantitat real permesa per l'assegurador privat dividida per la quantitat permesa per Medicare per als mateixos serveis al mateix hospital. Aquesta mesura incorpora els ajustos de Medicare per a la combinació de casos, salaris i inflació, permetent comparacions entre tipus de serveis i geografies.
- Servei de Referència (Medicare): Medicare es considera un referent útil ja que és el comprador de serveis de salut més gran, estableix estàndards tècnics, i els seus preus es fixen administrativament (no per negociació) basant-se en els costos i amb ajustos transparents per variacions geogràfiques i característiques hospitalàries.
- Mesures Addicionals: L'informe també examina les diferències de preus entre els ASCs i els departaments hospitalaris ambulatoris (HOPDs) per cirurgies ambulatories, així com els preus de medicaments administrats per clínics en entorns hospitalaris en comparació amb els preus de venda mitjans (ASP).
3. Resultats Clau
- Preus Mitjans Nacionals (2022):
- Els ocupadors i asseguradors privats van pagar, de mitjana, el 254% del que Medicare hauria pagat pels mateixos serveis a les mateixes instal·lacions.
- Els serveis hospitalaris d'hospitalització (inpatient) van tenir preus relatius mitjans del 254% de Medicare.
- Els serveis ambulatoris hospitalaris (outpatient) van tenir preus relatius mitjans del 279% de Medicare.
- Els serveis professionals associats (metges) van tenir preus relatius mitjans del 184% de Medicare.
- Tendències de Preus: Els preus relatius mitjans nacionals han estat relativament estables: 254% el 2018, 246% el 2020 i 253% el 2022.
- Variació per Estats (2022): Es va observar una variació de preus dues vegades superior entre els estats:
- Estats amb preus inferiors al 200% de Medicare: Arkansas (el més baix), Massachusetts, Michigan, Mississipí i Rhode Island.
- Estats amb preus superiors al 300% de Medicare: Califòrnia, Delaware, Florida, Geòrgia, Nova York, Carolina del Sud, Virgínia Occidental i Wisconsin.
- Els honoraris professionals mostren menys variació que els honoraris d'instal·lació, mantenint-se majoritàriament per sota del 200% de Medicare.
- Preus i Qualitat: L'anàlisi no va trobar una correlació forta ni clara entre els preus hospitalaris i les qualificacions de qualitat de cinc estrelles de CMS. Hi ha una àmplia variació de preus fins i tot dins dels hospitals amb la mateixa qualificació de qualitat.
- Preus i Composició de Pacients (Teoria del Canvi de Costos): L'estudi no va trobar una relació significativa entre els preus hospitalaris i la proporció de pacients no privats (per exemple, de Medicare o Medicaid o amb atenció no compensada). Això no dóna suport a la teoria que els hospitals cobren més als assegurats privats per compensar els pagaments inferiors dels pagadors públics o l'atenció no compensada.
- Preus i Poder de Mercat: Es va observar una correlació positiva entre la quota de mercat hospitalària i els preus. Un augment de 10 punts percentuals en la quota de mercat hospitalària s'associa amb un augment estadísticament significatiu del 0,09% en el preu relatiu d'un hospital a Medicare, explicant el 18% de la variació dels preus.
- Diferències de Preus per Lloc d'Atenció:
- Centres Quirúrgics Ambulatoris (ASCs) vs. Departaments Hospitalaris Ambulatoris (HOPDs): Els preus comercials per a serveis ambulatoris comuns als ASCs van ser, de mitjana, del 170% de Medicare el 2022, molt inferiors als HOPDs (278% de Medicare per la despesa total d'instal·lacions ambulatòries hospitalàries). Els pagaments dels asseguradors privats als HOPDs van ser 2,9 vegades superiors als pagaments als ASCs per als mateixos procediments.
- Medicaments Administrats: Els preus comercials per a medicaments administrats en un entorn hospitalari van ser, de mitjana, 2,8 vegades el preu de venda mitjà (ASP) del fabricant. Medicare reemborsa a un 6% per sobre de l'ASP.
4. Implicacions i Recomanacions
- Empoderament dels Ocupadors: La manca de dades de preus útils dificulta la capacitat dels ocupadors per prendre decisions informades sobre els beneficis i ser compradors prudents.
- Estratègies per Reduir la Despesa:
- Negociació de Preus: Els ocupadors poden utilitzar les dades de l'informe per negociar preus més baixos directament amb els proveïdors o a través dels seus TPAs.
- Disseny de Beneficis i Xarxes: La informació sobre la variació de preus permet als ocupadors redirigir el volum de pacients cap a hospitals i sistemes hospitalaris de menor preu i major valor. Exemples inclouen programes de preus de referència (com el de CalPERS) o plans de xarxa esglaonats/estrets, que han demostrat reduccions significatives en la despesa.
- Intervencions Polítiques: Quan els ocupadors no poden actuar sols, poden ser necessàries intervencions polítiques estatals o federals per reequilibrar el poder de negociació entre hospitals i plans de salut, com ara abordar mercats no competitius o establir límits de pagament.
- Control i Responsabilitat dels Tercers: La transparència permet als ocupadors supervisar els preus negociats en el seu nom i exigir responsabilitats als administradors de tercers. Exemples d'èxit inclouen el programa de beneficis de l'Estat de Montana, que va limitar els preus hospitalaris a aproximadament el 235% de les tarifes de Medicare, o el model d'Oregon, que els va limitar al 200%, generant estalvis substancials sense impactes negatius aparents en les operacions hospitalàries.
- Presa de Decisions Informades: La informació sobre els preus és crucial perquè els ocupadors prenguin decisions informades sobre com assignar la compensació dels empleats entre salaris i beneficis de salut, assegurant el valor i la sostenibilitat.
5. Limitacions de l'Estudi
- Les dades de reclamacions no són totalment representatives de tota la població assegurada privada.
- Els preus s'han suprimit per a hospitals amb menys d'11 reclamacions per garantir la confidencialitat del pacient.
- L'anàlisi inclou una barreja de tarifes negociades (dins de la xarxa) i quantitats permeses (fora de la xarxa).
- Poden existir imprecisions en la coincidència d'identificadors de proveïdors amb els MPNs de Medicare.
- Les dades no inclouen pagaments basats en no-reclamacions (com ara pagaments de risc compartit o bonificacions per rendiment).
- Els pesos d'ajust per combinació de casos de Medicare es basen en beneficiaris de Medicare i podrien no ser totalment apropiats per a poblacions amb assegurança patrocinada per l'ocupador.
L'informe va ser finançat per la Fundació Robert Wood Johnson i els ocupadors participants, i va ser realitzat per RAND Corporation, una organització de recerca sense ànim de lucre, no partidista i compromesa amb la integritat i l'objectivitat en la seva recerca.
