La salut poblacional 101

Population Health: An Introduction

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Population Health: An Introduction" de Richard K. Thomas, publicat el 2023, serveix com a text instruccional d'alta qualitat per a estudiants de postgrau i investigadors en ciències socials. Richard K. Thomas és un expert reconegut en investigació de serveis de salut i demografia de la salut.

El llibre aborda la creixent ineficàcia del sistema de salut dels EUA per millorar la salut de la comunitat, argumentant que cal un enfocament diferent per revertir el declivi de l'estat de salut de la població i contenir els costos creixents. Gran part del llibre es va escriure durant la pandèmia de COVID-19, que va posar de manifest les deficiències del sistema sanitari existent.

A continuació, es presenta un resum detallat dels temes principals del llibre:

• Definició de la Salut de la Població (Capítol 1):

  • Concepte Central: La salut de la població es defineix amb una doble dimensió: com a substantiu (un estat o condició, és a dir, l'estat de salut agregat d'una població) i com a verb (un procés o mètode per millorar l'estat de salut de la comunitat). Ambdues perspectives emfatitzen la importància de les dades a nivell comunitari, ja que la salut sorgeix independentment de la mera agregació d'estats de salut individuals.
  • Distinció de Conceptes: El llibre aclareix que la salut de la població no és salut pública (tot i que s'inspira en ella), gestió de malalties, gestió de pacients, gestió de casos o gestió de la salut de la població (malgrat la similitud del nom). 
  • Dimensions Micro i Macro: El model de salut de la població es pot aplicar a un nivell micro (grups d'individus dins d'un sistema de salut, com ara empleats o pacients d'una ACO) o a un nivell macro (poblacions o subpoblacions definides geogràficament o demogràficament).
  • Atributs Clau: Inclouen el reconeixement dels determinants socials de la salut, el focus en poblacions, l'abordatge dels problemes (causes arrel) en lloc dels símptomes, la geografia com a predictor de la salut, la definició de l'estat de salut a nivell comunitari, el paper limitat de l'atenció mèdica, la influència del grup en les decisions de comportament de salut, i la necessitat de maneres innovadores de mesurar l'estat de salut amb participació comunitària.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Una Societat Canviant (Capítol 2):

  • L'aparició de la salut de la població no va sorgir del no-res, sinó que es va desenvolupar en el context d'una societat en canvi.
  • Canvis Demogràfics Clau: Aquests inclouen l'envelliment de la població dels EUA, la creixent "feminització", l'augment de la diversitat racial i ètnica, i la modificació de les estructures familiars i matrimonials.
  • Transició Epidemiològica: Aquests canvis han conduït a una transició epidemiològica, amb un canvi del predomini de les malalties agudes al de les malalties cròniques. Això ha fet que les "malalties de la civilització" (com les malalties cardíaques, el càncer, la diabetis) i les "malalties de la desesperació" (com l'abús de substàncies, la dependència de l'alcohol i la depressió) siguin més comunes.
  • Rol dels Estils de Vida: Els estils de vida, tot i que es consideren eleccions individuals, estan molt influenciats pels grups socials i l'entorn. L'adopció d'estils de vida "americans" ha estat perjudicial per a la salut dels immigrants al llarg de les generacions.
  • Canvi en l'Etiologia de la Malaltia: L'etiologia de les malalties modernes s'ha tornat més complexa, amb un paper reduït dels factors genètics i un paper creixent de l'entorn físic i social, així com dels estils de vida. Els determinants socials associats als entorns socials i físics s'han convertit en els factors primaris de la distribució de la mala salut.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Un Sistema Sanitari Canviant (Capítol 3):

  • El sistema sanitari dels EUA s'ha desviat del seu objectiu principal de millorar l'estat de salut de la població, amb interessos particulars que influeixen en la medicina.
  • Deficiències del Sistema Actual: El sistema es va dissenyar per tractar malalties agudes, però ara predominen les malalties cròniques, creant una desconnexió entre les necessitats de salut de la població i la capacitat del sistema per abordar-les.
  • Costos Creixents i Ineficàcia: Els costos sanitaris són extremadament elevats als EUA (més del 20% del PIB), però això no es tradueix en una millora de l'estat de salut. De fet, s'ha suggerit que l'atenció mèdica podria estar contribuint al declivi de la salut, amb errors mèdics com la tercera causa principal de mort.
  • Prioritats Desplaçades: El sistema prioritza el "malestar" per sobre de la "salut", l'atenció més cara sobre la menys cara, l'atenció especialitzada sobre l'atenció primària, i el tractament sobre la prevenció. També hi ha una èmfasi excessiva en la tecnologia i una inversió limitada en recerca preventiva.
  • Impacte en la Salut de la Població: Els problemes de salut de la societat estan impulsats per factors fora de l'àmbit del sistema sanitari. L'enfocament tradicional de "un pacient a la vegada" és ineficaç per als problemes de salut actuals que afecten grups de persones.

• Estat de Salut i Com Mesurar-lo (Capítol 4):

  • Definició Ampliada de "Salut": La salut de la població requereix la definició més àmplia possible de salut, com un estat dinàmic de benestar físic, mental, emocional, intel·lectual, espiritual i social que persisteix al llarg de la vida, incloent condicions de suport com la seguretat personal, l'estabilitat de l'habitatge i la seguretat alimentària.
  • Definició de "Estat de Salut": Es proposa com el nivell de salut d'un grup o població, avaluat subjectivament pels membres del grup i/o objectivament mitjançant mesures que descriuen la salut col·lectiva.
  • Crítica a les Mesures Tradicionals: Les mesures epidemiològiques bàsiques (com les taxes de mortalitat i morbiditat) són criticades per centrar-se en el "estat de malaltia" en lloc del "estat de salut" i per no reflectir la perspectiva de la comunitat.
  • Indicadors Alternatius i No Tradicionals: S'inclouen mesures d'autoavaluació de la salut, morbiditat (especialment malalties cròniques i condicions que reflecteixen circumstàncies socials com l'abús de substàncies o la violència domèstica), i la qualitat de vida. Es fa èmfasi en la importància de dades sobre factors no relacionats amb la salut com ara l'entorn físic i social, factors socioeconòmics, i circumstàncies de vida (habitatge, seguretat alimentària, transport).
  • Impact de l'ACA: La Llei d'Atenció assequible (ACA) de 2010 va obligar els hospitals sense ànim de lucre a realitzar avaluacions de les necessitats de salut comunitària (CHNA) que consideressin les necessitats de salut de tota la comunitat, no només dels seus pacients, i a tenir en compte les perspectives dels membres de la comunitat.

• Els Determinants Socials de la Salut i la Malaltia (Capítol 5):

  • La mala salut es veu cada cop més com un símptoma de problemes subjacents arrelats en condicions socials, no tant en la patologia biològica o la genètica.
  • Causes Intermèdies: Inclouen les circumstàncies de vida (p. ex., inseguretat alimentària, inestabilitat de l'habitatge, barris insegurs, experiències adverses a la infància - ACEs) i les influències dels estils de vida (dieta, exercici, consum de substàncies, etc.), que sovint estan determinades per les condicions socials i la capacitat de resistència de l'individu. La falta de recursos financers té un efecte multiplicador en la mala salut. L'estrès constant experimentat per les poblacions desfavorides és un factor important.
  • Causes Arrel (Determinants Socials): Són les condicions estructurals en què les persones neixen, creixen, viuen, treballen i envelleixen.
    • Inestabilitat Econòmica: La situació financera (ingressos, riquesa, pobresa) té un impacte desproporcionat en la salut, amb taxes de malaltia més altes a mesura que disminueix l'ingrés.
    • Barri i Entorn Físic: El codi postal d'una persona és un fort predictor de la salut. L'entorn construït (p. ex., proximitat a supermercats, disseny urbà) i l'exposició a contaminants ambientals afecten directament la salut.
    • Accés i Qualitat de l'Habitatge: L'habitatge inadequat o inestable contribueix a l'exposició a perills (al·lèrgens, plom, tabac) i afecta la salut física i mental.
    • Transport: Els sistemes de transport que afavoreixen l'automòbil contribueixen a la contaminació de l'aire, accidents i manca d'activitat física. La manca d'accés al transport pot dificultar l'atenció mèdica.
    • Educació: Un nivell educatiu més baix s'associa directament amb una pitjor salut, més malalties cròniques i taxes de mortalitat més altes.
    • Seguretat Alimentària: La incapacitat d'accedir a aliments nutritius i assequibles (sovint a "deserts alimentaris") contribueix a l'obesitat i altres problemes de salut.
    • Comunitat i Context Social: Els entorns socials del barri (confiança mútua, cohesió social) influeixen en la salut. Una major desigualtat d'ingressos porta a una menor cohesió social i a estils de vida menys saludables.
    • Segregació Residencial: És una causa fonamental de les disparitats de salut, especialment entre afroamericans i blancs, ja que afecta les condicions socioeconòmiques i crea riscos socials i físics en els entorns residencials.
    • Justícia Criminal: L'empresonament massiu, especialment de persones de color, perpetua les disparitats de salut a través de condicions de salut deficients a la presó, la pèrdua de suport familiar i l'impacte en les comunitats. La violència també és un determinant social important.

• Disparitats de Salut (Capítol 6):

  • Definició: Són les diferències en la incidència, prevalença, mortalitat i càrrega de malaltia entre poblacions específiques. Aquestes diferències esdevenen "disparitats" quan reflecteixen desavantatges inherents o són conseqüència d'un sistema inequitatiu o discriminatori.
  • Tipus de Disparitats: Inclouen disparitats en l'estat de salut (morbilitat i mortalitat), en el comportament de salut (estils de vida no saludables), en l'accés als recursos sanitaris (falta d'assegurança, barreres geogràfiques o financeres), i en el tractament per part del sistema sanitari (discriminació en el triatge, diagnòstic, proves i teràpies).
  • Causes de les Disparitats: Són nombroses i complexes, incloent la diversitat poblacional, els estils de vida, l'estat econòmic, l'alfabetització en salut, les creences culturals, les situacions socials i familiars, l'exposició a amenaces de salut i el paper del propi sistema sanitari.
  • Grups Afectats:
    • Afroamericans: Presenten un pitjor estat de salut en gairebé tots els indicadors, amb taxes més altes de malalties cròniques i mortalitat a gairebé totes les edats. La mortalitat materna i la discapacitat també són més altes.
    • Hispanos: Malgrat un nivell socioeconòmic més baix, sovint tenen resultats de salut comparables o millors que els blancs no hispans (la "paradoxa hispana"), atribuïda a la migració selectiva i a factors socioculturals protectors.
    • Indis Amerindis/Nadius d'Alaska: Exhibeixen el pitjor estat de salut de qualsevol grup racial, amb taxes més altes de malalties cròniques, discapacitat, problemes de salut mental i mortalitat infantil.
    • Immigrants: Els immigrants recentment arribats solen ser més sans que els nascuts al país, però la seva salut es deteriora amb el temps a causa de l'assimilació dels estils de vida americans i les barreres d'accés a l'atenció.
    • Treballadors Migrants: Són particularment vulnerables a causa de la naturalesa perillosa del seu treball, l'habitatge inadequat i la falta d'assegurança mèdica.
    • Presos: Aquesta població vulnerable presenta una càrrega més alta de malalties cròniques, trastorns per ús de substàncies, malalties mentals i malalties infeccioses, que s'exacerben per l'entorn carcerari.
  • Responsabilitat Individual vs. Social: El llibre argumenta que culpar l'individu per les seves "males eleccions" de salut ignora les barreres estructurals i els determinants socials que limiten les opcions de les poblacions desfavorides. La salut de la població busca solucions a nivell de grup, abordant les causes arrel de la mala salut.

• Salut de la Població i Política Pública (Capítol 7):

  • La salut de la població requereix un entorn polític que afavoreixi les iniciatives dirigides a les poblacions, cosa que sovint es veu obstaculitzada per les polítiques existents als EUA.
  • Esferes de Desenvolupament de Polítiques: Les polítiques poden ser macro (impacte social ampli, com la Llei d'Atenció assequible - ACA), públiques (adrecen un tema específic), organitzacionals (afecten les accions de les organitzacions sanitàries), i professionals (normes ètiques).
  • "Salut en Totes les Polítiques" (HiAP): Aquest moviment promou la incorporació de consideracions de salut en la presa de decisions de tots els sectors (educació, justícia criminal, desenvolupament econòmic, transport, etc.), no només en el sector sanitari.
  • Avaluació de l'Impacte en la Salut (HIA): És una eina per analitzar les conseqüències per a la salut i les disparitats de les polítiques proposades en diversos àmbits (transport, habitatge, educació, fiscalitat).
  • Importància de les Polítiques no Sanitàries: Es destaca que les polítiques en sectors com l'educació, l'habitatge i el desenvolupament comunitari, el transport, el benestar econòmic (ocupació, pobresa), l'accés i seguretat alimentària (deserts alimentaris), i la justícia criminal (empresonament massiu, violència) són més impactants en la salut de la població que els esforços del sistema sanitari.

• De la CHNA a la PHA (Capítol 8):

  • Avaluacions de Necessitats de Salut Comunitària (CHNA): Històricament realitzades per hospitals sense ànim de lucre per complir amb l'ACA. Les CHNA se centren en les deficiències del sistema de salut i les "necessitats" des d'una perspectiva biomèdica.
  • Avaluacions de Salut de la Població (PHA): Representen un enfocament innovador que se centra en la patologia social en lloc de la biològica, abordant les condicions de l'entorn i les polítiques.
  • Similituds: Ambdues són exhaustives, consideren tota la població i les subpoblacions, desagreguen dades, i fan inventaris de recursos relacionats amb la salut.
  • Diferències Clau:
    • Focus: Les CHNA se centren en l'"estat de malaltia" (taxa de mortalitat, morbiditat), mentre que les PHA se centren en l'"estat de salut" (què és saludable de la població).
    • Recursos Sanitaris: Les CHNA donen importància als recursos formals de salut; les PHA reconeixen el seu paper limitat i consideren els "actius de salut" de la comunitat (organitzacions socials, esglésies).
    • Horitzó Temporal: Les CHNA són reactives i busquen solucions a curt termini; les PHA són proactives, busquen canviar l'entorn a llarg termini, identificant les "causes de les causes".
    • Granularitat Geogràfica: Les CHNA sovint es limiten a àrees geogràfiques grans (comtats); les PHA busquen dades més granulars per a comunitats més coherents.
    • Tipus de Dades: Les CHNA es basen en dades epidemiològiques; les PHA inclouen dades sobre determinants socials i molts temes no relacionats amb la salut.
    • Recomanacions: Les CHNA solen recomanar més serveis de salut; les PHA se centren en solucions orientades a la població i en canvis de política en diversos sectors.

• Necessitats de Dades per a la Salut de la Població (Capítol 9):

  • Un enfocament de salut de la població requereix un ampli rang de dades i una comprensió profunda dels atributs de la població de l'àrea de servei.
  • Atributs de les Dades:
    • Perspectiva: Es prefereix la perspectiva dels residents de la comunitat (enfocament "de baix a dalt"), ja que sovint identifiquen problemes de salut diferents dels professionals (violència domèstica, entorns tòxics).
    • Individual vs. Comunitat: Les dades han de reflectir els atributs de la comunitat independentment dels individus que la componen, ja que la salut de la població no és només la suma de les parts.
    • Horitzó Temporal: Les PHA se centren en l'impacte a llarg termini (3-5 anys o més) dels determinants socials actuals, no en la projecció de tendències passades de morbiditat i mortalitat.
    • Nivell de Recollida de Dades (Granularitat): Es necessiten dades més granulars que les típiques dades a nivell de comtat, incloent-hi dades a nivell de bloc censal o fins i tot dades individuals/familiars agregades que reflecteixin les "circumstàncies de vida".
    • Qualitativa vs. Quantitativa: Ambdós tipus de dades són valuosos per complementar-se i triangular els resultats.
  • Dades de Salut No Tradicionals: Són crucials per a una PHA, incloent la salut dental, la discapacitat, la malaltia mental, l'abús de substàncies, i la violència.
  • Categories de Dades No Relacionades amb la Salut: Imprescindibles per entendre els determinants socials, com ara la inestabilitat econòmica (ingressos, pobresa, ocupació), l'entorn del barri i físic (accés a espais verds, qualitat de l'aire/aigua, contaminació), l'accés i qualitat de l'habitatge, l'educació (assoliment educatiu, rendiment escolar), el transport (accés, impacte en l'activitat física), la inseguretat alimentària (deserts alimentaris), el context comunitari i social (cohesió social, xarxes), la segregació residencial, i el crim i la justícia criminal.
  • Actius de Salut de la Comunitat: Identificar els recursos no formals de salut que la comunitat percep com a contribuents al benestar (agències de serveis socials, esglésies, perruqueries).
  • Reptes de les Dades: La infraestructura de dades és feble, amb fragmentació, manca d'actualització i, sobretot, manca de granularitat geogràfica, cosa que dificulta una anàlisi detallada a nivell comunitari.

• El Paper de la Comunitat en la Millora de la Salut de la Població (Capítol 10):

  • Per què la Comunitat, no l'Atenció Sanitària: Els problemes de salut contemporanis tenen les seves arrels a la comunitat i, per tant, la solució també hi ha de ser. El sistema sanitari té una visió limitada, no està format per abordar qüestions no mèdiques i se centra en problemes individuals en lloc de factors socials. S'estima que el 80% dels factors que influeixen en la salut de la població es troben fora de l'àmbit de l'atenció clínica.
  • Cadena de Causalitat: És imperatiu que la comunitat sigui capaç de rastrejar les causes dels problemes de salut fins a les seves arrels (p. ex., diabetis > obesitat > dieta > inseguretat alimentària > pobresa > manca d'oportunitats laborals > discriminació institucional).
  • Avantatge de la Comunitat: La comunitat té una visió més àmplia dels problemes de salut i les seves agències (habitatge, escoles, empresaris) tenen un coneixement directe dels factors que afecten la salut dels residents.
  • Superació de la Fragmentació: Tot i la fragmentació de recursos i dades entre els diferents sectors comunitaris, els líders cívics poden connectar els punts i fomentar la col·laboració intersectorial per a un impacte col·lectiu.
  • Model de Negoci de Salut Comunitària: Es proposa com un marc per promoure la salut de la població, que implica la participació de tots els actors rellevants, la transparència, el lideratge, un propòsit comú, la identificació de recursos, intervencions basades en l'evidència i la monitorització. Això inclou moviments com la inversió d'impacte social.
  • Polítiques i Salut de la Població: La formulació de polítiques és crucial i sovint es descuida en àrees fora de l'atenció sanitària. Les polítiques poden ser àmplies (com "Salut en Totes les Polítiques") o específiques per a un sector (p. ex., polítiques escolars sobre alimentació saludable).
  • Barreres al Lideratge Comunitari: Inclouen els reptes de les dades (fragmentació, manca de granularitat, manca d'actualització), la manca d'investigació avaluativa sobre l'eficàcia dels enfocaments, i la manca de responsabilitat unificada, ja que molts actors estan implicats.

En resum, el llibre de Richard K. Thomas defensa un canvi de paradigma fonamental cap a un enfocament de salut de la població, impulsat per les complexes realitats de la malaltia crònica i les disparitats de salut, i subratlla el paper indispensable de la comunitat per abordar les causes socials de la mala salut mitjançant la col·laboració intersectorial i les polítiques transformadores.

PS. El desordre o la llei de la selva, Gutierrez-Rubí.