Els determinants polítics de la salut

The Political Determinants of Health 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Political Determinants of Health" de Daniel E. Dawes és una obra innovadora que reestructura la comprensió dels factors que influeixen en la salut i el benestar, argumentant que els determinants polítics de la salut són fonamentals i més impactants que els determinants socials. Dawes, amb la seva profunda comprensió de les operacions governamentals i els moviments històrics del sistema de salut dels EUA, presenta un marc detallat per abordar les inequitats en salut.

La tesi central del llibre és que, si bé els determinants socials (com l'educació, l'habitatge i l'ocupació) són crucials, els determinants polítics són les "causes de les causes". Aquests configuren sistemàticament les relacions, distribueixen recursos i administren el poder, reforçant mútuament les oportunitats que promouen l'equitat en salut o exacerben les inequitats.

El llibre s'estructura al voltant d'un model que examina tres aspectes principals dels determinants polítics:

• Votació
• Govern
• Política

L'al·legoria de l'hort (Capítol 1): Dawes comença el llibre amb una paràbola que serveix com a al·legoria de la història de les inequitats en salut als Estats Units. Un agricultor, que representa el govern, adquireix una terra amb diferents tipus de sòl: ric, pobre i rocós. Planta llavors, que simbolitzen les comunitats o persones, amb diferents nivells d'atenció i recursos en cada tipus de sòl.

• Les llavors en sòl ric (comunitats privilegiades) reben atenció i prosperen.
• Les llavors en sòl pobre i rocós (comunitats desfavorides, incloent persones de baix estatus socioeconòmic, amb discapacitats, minories racials i ètniques, LGBTQ+, veterans, nens, dones i immigrants) reben recursos insuficients i un tractament negligent.
• El sòl representa l'habitatge, un factor crucial però subestimat que afecta la salut, amb barreres estructurals com el racisme i els biaixos implícits que es manifesten en la segregació residencial.
• El fertilitzant simbolitza l'educació, amb una distribució inequitativa per part del govern.
• L'aigua representa les oportunitats econòmiques i laborals.
• El pesticida representa l'atenció sanitària.
• Una tempesta que elimina un arbre feble simbolitza forces externes com la violència o els desastres naturals, la gravetat dels quals pot ser mitigada o agreujada pels sistemes polítics.
• Un arborista que experimenta amb l'arbre que lluita representa individus i grups privats que aprofiten el sistema polític per a les seves agendes sense escrúpols o amb afany de lucre, incloses investigacions mèdiques poc ètiques en poblacions vulnerables.
• El fong que s'estén als arbres simbolitza els efectes insidiosos i persistents del racisme estructural, la misogínia, l'homofòbia i l'ablisme que afecten diverses comunitats durant generacions.

La lliçó de l'al·legoria és que la planificació, els recursos i l'atenció inadequats porten a resultats desfavorables, mentre que la cura adequada en el moment i la quantitat correctas fomenta la prosperitat. Les accions i inaccions polítiques han perpetuat i exacerbat les disparitats en salut des de la fundació dels EUA, soscavant la fortalesa de la nació.

Components Clau del Model de Determinants Polítics de la Salut (Capítol 3):

1. Votació: És el determinant polític més important, ja que permet seleccionar els responsables de les polítiques i abordar directament les solucions. No obstant això, els EUA queden enrere en la participació electoral en comparació amb altres països desenvolupats. Factors com la manipulació de districtes electorals (gerrymandering), les lleis restrictives d'identificació de votants i la neteja de censos electorals han suprimit la participació de minories racials, ètniques i persones de baix estatus socioeconòmic. La quantitat il·limitada de diners en el finançament de campanyes i el lobbying també influeixen en la política.
2. Govern: Actua com a mecanisme perquè els responsables de les decisions mantinguin, facin complir, o canviïn l'estat actual mitjançant la política. Dawes destaca barreres estructurals, institucionals, interpersonals i intrapersonals que són sancionades pel govern. La majoria dels responsables polítics provenen d'entorns privilegiats i sovint no aborden les preocupacions de les comunitats amb inequitats. El llibre utilitza exemples històrics del Tribunal Suprem dels EUA, com el cas Dred Scott i les sentències sobre les lleis de drets civils, per il·lustrar com el sistema legal ha perpetuat la discriminació. També s'esmenten la discriminació institucionalitzada en l'habitatge (redlining), l'educació i el sistema de justícia penal (lleis sobre l'opi, el crack i els opioides).
3. Política: És la codificació de les decisions governamentals en lleis, regulacions o pràctiques. La probabilitat d'èxit de les polítiques depèn sovint de si s'alineen amb interessos comercials i tenen un "valor d'inversió" per al govern. Per exemple, l'atenció sanitària als mariners es va aprovar per protegir el comerç, i la investigació en salut mental per preocupacions de seguretat nacional.

Intents Històrics per Abordar els Determinants Polítics de la Salut (Capítols 2, 4, 5, 6):

• Primer Intent (Benjamin Franklin, 1790): La petició de Franklin al Congrés per abolir l'esclavitud i millorar el benestar dels esclaus va ser rebutjada. Tanmateix, el Congrés va aprovar la Llei d'Ajuda als Mariners Malalts i Discapacitats el 1798, demostrant la disposició del govern a actuar quan hi havia una amenaça directa per al comerç.
• Segon Intent (Dorothea Dix i el Freedmen's Bureau): Els esforços de Dix a mitjans del 1800 per reformar la salut mental van ser vetats pel president Franklin Pierce. Després de la Guerra Civil, es va crear el Freedmen's Bureau (1865) per ajudar els antics esclaus i els blancs pobres, però es va desmantellar set anys després a causa de la política racial, reflectint una oportunitat perduda per a l'equitat en salut.
• Tercer Intent ("La Gran Despertada" i la Decepció): Després de la Segona Guerra Mundial, l'administració Truman va veure la Llei Hill-Burton i la Llei Nacional de Salut Mental de 1946 (impulsada per arguments de seguretat nacional). Martin Luther King Jr. va emfatitzar la necessitat d'un lideratge federal fort en la lluita pels drets civils. Les administracions Johnson (Medicare/Medicaid) i Carter (Llei de Sistemes de Salut Mental) van fer progressos, però les polítiques de Carter van ser ràpidament derogades per Reagan.
• Quart Intent (Llei d'Atenció assequible - ACA): L'elecció d'Obama el 2008 va obrir la porta a una reforma integral de la salut. Els defensors de l'equitat en salut, aprenent de la història, van utilitzar arguments morals, econòmics i de seguretat nacional per impulsar l'ACA. La National Working Group on Health Disparities and Health Reform (Grup de Treball Nacional sobre Disparitats en Salut i Reforma de la Salut) va coordinar els esforços d'advocacia, proporcionant una veu unificada per a la inclusió de provisions d'equitat en salut. Malgrat la forta oposició (per exemple, el moviment Tea Party i les "death panels"), l'ACA es va aprovar el 2010. No obstant això, l'administració Trump (2016) va intentar deroga-la i va soscavar les seves disposicions administrativament, demostrant la lluita contínua i cíclica per l'equitat en salut.

Advocacia i Acció: El llibre emfatitza que l'advocacia és un procés continu i multifacètic. Basant-se en Martin Luther King Jr., es descriuen quatre fases:

1. Due Diligence: Avaluar si existeixen inequitats de manera sistemàtica, si són evitables i injustes.
2. Investigació i Negociació: Explorar solucions possibles, considerant interessos comercials i el valor d'inversió del govern.
3. Introspecció: Determinar fortaleses i febleses personals/organitzacionals i crear un pla d'acció.
4. Acció Directa: Dirigir intervencions i recursos a poblacions en situacions desfavorables, aprofitant la votació, el govern i les polítiques per aconseguir canvis amb força legal i assignar recursos.

Estudis de Casos i Exemples Il·lustratius:

• La Història de Jessica: Un exemple hipotètic que revela com una combinació de determinants socials, ambientals, de salut i de comportament, tots ells arrelats en determinants polítics, van conduir a resultats de salut desastrosos per a Jessica i la seva família. Això inclou decisions polítiques que van conduir al tancament de centres de salut mental, la manca d'assegurances, les males condicions d'habitatge, l'exposició a toxines ambientals i la manca d'accés a aliments nutritius i serveis de transport.
• La Crisi de l'Aigua a Flint, Michigan: Un cas real que il·lustra l'impacte del racisme estructural i la incompetent administració governamental. Les decisions polítiques de canviar la font d'aigua, ignorar les queixes dels residents i l'ús de gerents d'emergència no responsables van provocar la contaminació per plom i greus problemes de salut.
• La Politització de l'Alimentació: El govern dels EUA, des del rebuig inicial de proporcionar aliments als esclaus fins a la creació de programes de dinars escolars i la posterior influència de la indústria alimentària (per exemple, el xarop de blat de moro d'alta fructosa), ha modelat les inequitats en salut mitjançant decisions polítiques sobre la distribució d'aliments i el suport a indústries específiques.

En conclusió, Dawes argumenta que l'equitat en salut és una "qüestió inacabada" als EUA, obstaculitzada pels determinants polítics. Per a un progrés significatiu, la societat ha d'anar "més enllà de simplement picar als marges del problema" i abordar les causes arrels polítiques d'aquestes inequitats, educant-se sobre la història i mobilitzant-se per a una acció audaç. El llibre és una crida a l'acció per reconèixer la interconnexió dels éssers humans i la necessitat que els sistemes polítics es facin càrrec de les seves accions per construir una societat més forta i equitativa.