Tal faràs, tal trobaràs

The Fragmentation of U.S. Health Care Causes and Solutions

 El disseny organitzatiu dels sistemes de salut és tant "acurat" com ho són les conseqüències que observem. Obtenim allò que ens proposem, i algunes vegades ni tant sols això. Just després de llegir el llibre The Fragmentation of U.S. Health Care. Causes and Solutions n'he quedat novament convençut. L'arrel de la fragmentació assistencial als USA cal trobar-la en el disseny dels incentius, en especial dels que provenen del pagament per acte mèdic. Al capítol 2 en Hyman ho explica bé. Proposa tres vies de sortida: pagar per coordinar, pagar per rendiment, pagar per episodis de malaltia. (pros and cons). Destaco la seva conclusió:

In health care, we get what we pay for—and what we pay for is the provision of specific services—virtually irrespective of whether they are provided efficiently, or even needed. Because payment is conditioned on the laying of hands (or eyes) upon a patient, time spent coordinating care doesn’t create a billing opportunity. When we don’t pay for something, it generally doesn’t get done. Similarly, providing integrated care doesn’t pay better than fragmented care—and in some instances, it pays worse. The results are entirely predictable—and until the incentives created by the payment system are modified, we will continue to get what we’ve already got: a fragmented non-system for delivering care of highly variable quality at high cost.

 Ben segur que direu que no afegeix res que no sapiguem. Cert, és així tant als USA com al sector privat proper, i tots plegats sabent-ho, no es modifica. Potser serà que els costos immediats de canviar són superiors als beneficis incerts futurs. Només cal esperar que la balança s'inclini definitivament i tinc la impressió que cada dia hi som més aprop.

PS. El llibre conté molts capítols d'interès, en especial el d'Alan Enthoven, més endavant en parlaré.

PS. El llibre és el resultat d'una conferència feta a Harvard fa temps. Podeu consultar-ne els papers i presentacions. I fins i tot el primer capítol del llibre.

PS. en Robert Skidelky a LV. Del tot encertat.

PS. Els de WSJ envien un reporter de Nova York a Barcelona i escriu Christmas, and Caganers, in Catalonia  

Sixeart, ho trobareu a la galeria N2

Comorbiditat

Health Reform Meeting the Challenge of Ageing and Multiple Morbidities

L'OCDE va celebrar el juny passat els seus 50 anys. I ho va fer amb una conferència sobre el tema del moment: envelliment i morbiditat. Ara acaben de publicar-ne el llibre. Hi ha una mica de tot i alhora trobo a faltar polítiques per afrontar-lo que no signifiquin despesa pels governs. Tot el que diu el capítol 2 significa gastar més, i jo no tinc gens clar d'on sortiran aquests doblers. El risc és que es converteixi una vegada més en parlar per parlar. Potser convindria que es tornessin a reunir i fessin una pluja d'idees sotmesa a restricció d'austeritat.

 

PS. Repasso una mica i entenc que totes les polítiques busquin gastar més. Al final observo que la conferència l'ha patrociant BIAC. Queda clar.

Observació

The Politics of Emergency Contraception

Al NEJM ens mostren l'enrenou que s'ha produit amb l'anticoncepció d'emergència i el requisit que siguin més grans de 16 anys. Miro les darreres dades properes (consum anual registrat 68.000 aprox.) i observo que el 37% del total són menors de 19 anys (d'11 a 14 anys representen l'1,6%), i el 25% el fan servir més d'una vegada. Avortaments, 24.300 anuals,  gairebé el doble que fa una dècada. La taxa ha passat del 9 al 14,7 per mil de les dones en edat 14-45. Gairebé la meitat dels avortaments (13.000) costa 3,5 milions, i alhora observo que la meitat dels casos són residents amb origen no estranger i el 4,1% dels casos es tracta de residents a l'estranger. I no dic res més, avui només observo i escric.

PS. Si la prescripció d'un medicament cal fer-la seguint en primer lloc un criteri clínic homogeni envers els pacients a tractar. Quan no és aixina, aleshores convé preguntar-nos perquè es recepten medicaments més cars quan no hi ha copagament. Un article recent ho acaba de mostrar, el podeu consultar Biomedcentral. Voldria pensar que és l'atzar, però si no ho és, i es confirma per aquí aprop que no ho és, aleshores algú hauria de fer qualque cosa. La paradoxa resultant seria que posar més copagament, acaba reduint el preu del medicament. Quins disbarats! Per arribar aquí, només cal prescriure bé i fora, i tanmateix arribats aquí podem oblidar el copagament!

PS. Llegiu en Barbeta, un govern que no paga, no és ni socialista ni popular, és un govern que es passa la llei pel forro, ha perdut la credibilitat.

PS. Els equilibris múltiples, explicats amb la metàfora de la piloteta, per XSM. Suggerent.

Deseconomies d'escala organitzatives

Quan una organització creix fins assolir una magnitud considerable, està exposada a deseconomies d'escala organitzatives. Això afecta a empreses públiques i privades, és independent de la propietat. Per tal de resoldre-ho en el cas de l'ICS es proposa una fragmentació en diferents organitzacions hospitalàries i ambulatòries.
Un tema tant rellevant no pot el puc despatxar en les poques paraules del blog. Tant sols oferiré algunes qüestions clau:
- Quan la propietat és pública no hi possibilitat de transferència de risc real, tenir un NIF no vol dir que el dèficit es queda en el NIF sino que consolida amb el del govern,
- Quan fragmentem una organització, vol dir que esperem que els avantatges en termes de coordinació i incentius siguin superiors als inconvenients d'una sola empresa. Què passa quan mantenim els mateixos incentius perquè legalment ens ve obligat, i perdem alguns mecanismes de coordinació?
- Quan fragmentem podem incórrer en altres deseconomies d'escala. Per exemple serem capaços d'aprofitar el poder de compra en subministraments, perquè si es descentralitza es perderà.
Tot plegat fa pensar. En especial perquè durant molts anys vam estar difonent una altra concepció organitzativa a la sanitat pública que després vam saber que era píndola enverinada. Em refereixo a la idea dels consorcis, que podien aplicar el dret privat en entorn públic i tot d'una va venir la normativa SEC i ens va girar la truita.
Ara tenim realment com hospitals concertats el 38% del total del pressupost, i em temo que molta gent no se n'ha adonat (p.65 d'aquest informe).
Voleu dir que no caldria una reflexió mes enllà de l'ICS? Una reflexió que marqués un horitzó de millores en l'eficiència a les entitats de propietat pública. Semblaria que el problema, ara com ara, només és propi de l'ICS.
I finalment, voleu dir que no estem perdent una oportunitat per a configurar organitzacions sanitàries integrades, mentre mantenim un esquema organitzatiu caducat?. Ara com ara les informacions són limitades però amb el que coneixem, crec sincerament que s'està perdent una oportunitat per endreçar organitzativament els proveïdors públics.

PS. Si voleu fer una ullada a la notícia sobre l'ICS, consulteu EP.

PS. Si teniu ganes de llegir sobre "Governing public hospitals" consulteu el llibre de WHO que acaba de sortir. He llegit el capítol proper i veig desajustos.

PS. Fins i tot l'Alain Enthoven va explicar els avantatges de les organitzacions integrades. Convé llegir-lo novament.

PS. En Martin Wolf, els dimecres a FT. sobre la cimera: monstruositat política i econòmica. Magistral.

PS. I ahir al vespre, al Jamboree vam tenir un concert singular, novament Andrea Motis i músics de la Locomotora Negra. Més magistral encara (als seus 16 anys). El dia que va estrenar la seva versió de "In my solitude" (un gran clàssic de Duke Ellington, any 1934). D'Andrea Motis podeu escoltar això:

Res no serà com abans

La sanitat tal com l'hem coneguda es troba en un procés de transformació accelerat. La manca de recursos està obligant a prendre decisions que no s'haurien imaginat anteriorment. I la gent des de dintre es pensa que aquest és un problema de la sanitat, es mira el malic quan justament ha d'aixecar el cap i entendre el context.
El context econòmic que vivim i que viurem es troba força ben explicat en aquest reportatge titulat El negoci del deute.
Tot plegat em permet confirmar que res no serà com abans. Massa gent es va pensar que el sector públic podia disposar de recursos sense límit i va oblidar que tots provenen a la fi del sector privat de l'economia.



i aquí més material de les entrevistes Però la que us suggereixo és la de Martin Wolf, ja sabeu que el segueixo cada dimecres a FT



PS. Aprofito avui per recuperar un escrit meu de fa una dècada. El trobareu aqui
Niente sarà più come prima
Hemos oído repetida esta frase múltiples veces desde hace poco más de un mes. Esta semana el periódico italiano 'La Republica' empezaba la entrevista a Anthony Giddens y Ralph Dahrendorf con la misma frase. Entre las reflexiones de interés aparece el cruce de opiniones sobre el nuevo papel del Estado y de la globalización. Dahrendorf muestra su posición favorable a un mayor protagonismo del Estado mientras que Giddens señala que no podemos volver a un mundo donde el Estado carga con todo, y se necesita intervención para equilibrar el mercado.
La confusión del momento la marca las supuestas políticas keynesianas impulsadas por Estados Unidos. Para unos representa un golpe al liberalismo mientras que en realidad se trata tan sólo de políticas de ajuste ante una crisis donde lo que hace falta es aumentar el gasto público y mantener el déficit.
Francis Fukuyama señalaba en Financial Times que el mundo del "tecno-libertarianismo" de los 90 había sufrido un severo golpe. La consideración de que la tecnología y el capital no tenían fronteras y que el papel del Estado debía reducirse a la mínima expresión ya no podría afirmarse por igual.
Sin embargo, cuando observamos las políticas concretas de los gobiernos no podemos confirmar una atenuación del papel de los Estados, sino que en Europa ha existido tan sólo un mantenimiento de su papel como proporción de la actividad económica global. En Sanidad, las proporciones de gasto público se mantienen o incluso aumentan en relación a décadas anteriores. Así pues, es conveniente separar las grandes afirmaciones de la letra pequeña de las políticas.
Nada será como antes resulta una afirmación excesivamente comprometida. Lo que ha sucedido desde el 11 de septiembre ha llevado a una revisión del papel del mundo occidental y de la necesidad de una mayor comprensión de la realidad multicultural del mundo. En definitiva que conviene resituar a los ciudadanos como lo que son y no tan sólo como consumidores en el mercado. Visto así, lo que nos ha impuesto es una visualización de un cambio de tendencia que ya se estaba gestando desde hace cierto tiempo.
23 de octubre de 2001

PS. Motius per seguir a XSM no m'en faltarien, però els justificants si.

PS. En Francesc Marc, avui a LV . De l'Europa del benestar a l'Europa dels sacrificis.

Objectius

NHS Outcomes Framework 2012-13

La formalitat dels britànics els porta a fer públics els resultats esperats del sistema de salut i la seva mesura per als propers dos anys, i això ho fan abans que s'acabi aquest. Això està molt bé. Han definit cinc àmbits i els seus indicadors:

Domain 1: Preventing people from dying prematurely
Domain 2: Enhancing quality of life for people with long-term conditions
Domain 3: Helping people to recover from episodes of ill health or following injury
Domain 4: Ensuring people have a positive experience of care
Domain 5: Treating and caring for people in a safe environment and protecting them for avoidable harm.

Els trobareu amb tot detall a l'apèndix. Si després d'aquest esforç, el que se n'obté és un resultat acceptable o fins i tot exitós, benvingut sigui pels britànics. Per aquí fem una Central de Resultats amb esforç considerable però amb impacte menor, i com que no ens fixem objectius precisos, aleshores la seva mesura és simplement una foto fixa sense conseqüències.

PS. Les variacions britàniques a la pràctica mèdica són notícia a FT i The Guardian. Aquí quan es publiquen passen gairebé desapercebudes.

PS. I més sobre UK. La política de competència s'ha enfocat a la sanitat privada. Cal seguir-ho d'aprop.

PS. És el moment de la prescripció prudent.

Com decidim

Els avenços en l'economia del comportament han estat considerables els darrers anys. En aquest blog m'hi he referit repetidament (aquí, per exemple). L'impacte de com prenem decisions (irracionalment) té una trascendència crucial en tots els àmbits de la vida, en l'economia i la salut. Us deixo aquí un documental de gran interès emès recentment. Després de veure'l estic convençut que comprendreu millor algunes de les grans qüestions que planegen pel nostre voltant en aquest moment.

PS. M'ha interessat el comentari d'en Garicano sobre Europa. Molta gent ha passat per alt el que va dir WSJ.

PS. A NEG trobe: “Britain is as isolated as somebody who refused to join the Titanic just before it sailed.”