13 de novembre 2011

Al país d'Hipòcrates

Si algú està interessat en saber què està passant a la sanitat grega, al WSJ trobarà un article fort, "Health System Reflects Greece's Ills". Hi ha coses que ja sabíem, com el nivell de corrupció i els copagaments als metges en diner negre dins la sanitat pública. Aquesta és una història que ve de lluny però que WSJ sembla descobrir-la ara.
Public health care's strained finances have created a large private system, widely used by wealthier Greeks, as well as a shadow system built heavily on bribes—the envelopes of cash known in Greece as fakelaki. Generally, €20 to €50 buys a fast, basic office visit; surgeries can be thousands of euros, according to figures from Transparency International, the anticorruption group, which rates Greece the European Union's most corrupt country.
Enmig del text observo:
Instead of money, the drug companies were given government bonds to settle €5.4 billion in unpaid bills from 2007 to 2009. The bonds amounted to nearly 20% less than the full sum, and the firms fear they may see further discounts in the coming debt restructuring
Fa pocs dies vaig llegir per aquí una cosa similar, enlloc de bons, uns fons voltor es quedarien amb el deute farmacèutic (precisament la mateixa xifra de 5 mil milions, quina casualitat) amb un descompte del 30 a 50%. Una altra casualitat, si s'aplica finalment la quitança al deute grec també representaria un 50% menys per la indústria farmacèutica grega, quina coincidència.
Enmig de la notícia es parlava que la indústria havia negociat amb el govern la mateixa solució que el "dèficit" de tarifa elèctrica, i no havien arribat a un acord, afortunadament(!).
Insisteixo novament, tots aquells que rebutgen l'austeritat com a política del moment poden impulsar situacions com la descrita a WSJ. I tots aquells que han aprovat pressupostos sense cap mesura d'austeritat, amb els diners dels altres, que s'ho facin mirar perquè els esdeveniments van a una velocitat desconeguda.

PS. Kahneman al NYT , lectura d'interès.
We often interact with professionals who exercise their judgment with evident confidence, sometimes priding themselves on the power of their intuition. In a world rife with illusions of validity and skill, can we trust them? How do we distinguish the justified confidence of experts from the sincere overconfidence of professionals who do not know they are out of their depth? We can believe an expert who admits uncertainty but cannot take expressions of high confidence at face value. As I first learned on the obstacle field, people come up with coherent stories and confident predictions even when they know little or nothing. Overconfidence arises because people are often blind to their own blindness.
PS. Si enlloc del WSJ voleu un relat més aprofundit  consulteu el Lancet . I si voleu consultar l'article clau sobre pagaments informals a Grècia aneu a Health Policy.
PS. Robert Aumann a la contra de LV, lectura obligatòria. Coincideixo plenament amb ell.
PS. Aprofito el cap de setmana per llegir sobre Goldman Sachs i cada capítol em redueix la meva capacitat de sorpresa. Miro les notícies i ja els tenim més aprop, president del BCE i president del govern italià. Encara més aprop hi ha noms que sonen. Compte, seguirem amatents.
PS. Habermas truca a FAZ i fa un article quan veu que les coses es posen magres. El passat dia 5 en va publicar un d'important sobre la feblesa democràtica d'Europa. Els fets recents simplement mostren que no li han fet cas. 
PS. Creixent contaminació ambiental, verbal i ideológica en aquest moment. Alguns (pocs) demanen al bisbe que es pronunciï sobre les retallades!. Posats a fer-ho crec que ho haurien de demanar al Papa, que té més autoritat. "Quan una sola malaltia ataca a moltes persones alhora, cal atribuir la causa a allò que és més comú, i que és precisament l'aire que respirem". Hipòcrates dixit p.34. Toca canviar d'aires.
PS. El cost de ser espanyol augmenta cada dia que passa.

 Diego Rivera al MOMA
Diego Rivera. Agrarian Leader Zapata. 1931. Fresco, 7' 9 3/4" x 6' 2" (238.1 x 188 cm). The Museum of Modern Art. Abby Aldrich Rockefeller Fund 

12 de novembre 2011

Preus públics opcionals

Les cartes al director d'un diari mostren inquietuds, algunes són més interessants que altres. Fa uns dies a LV en sorgia una de destacada relativa als medicaments genèrics en l'assegurança pública. Un ciutadà es preguntava perquè no podia pagar el diferencial entre el preu de marca i el genèric. En realitat, sabem que fruit dels preus de referència han convergit, i per tant la competència en preu s'ha esvaït. Però crec que la pregunta és oportuna si té el marc regulatori acurat. Els preus de referència haurien d'admetre que si algú vol pagar un diferencial fos possible. Ara bé, convé analitzar la informació i incentius. Si l'incentiu del farmacèutic és a oferir el més car perquè és compensat en un percentatge, aleshores no cal. Si els ciutadans no poden tenir informació objectiva sobre preus, tampoc. Per tant o hi ha canvis regulatoris profunds o no podem pensar en preus públics opcionals, aquells que si vols els pagues o no, la decisió només pot dependre de tu i només de tu.

11 de novembre 2011

El lent camí

Towards integrated care in Trafford

Quan algú em pregunta sobre el canvi organitzatiu necessari en la provisió dels serveis de salut, sempre acabo referint-me d'una o altra manera a l'assistència sanitària integrada, és a dir aquella que és capaç d'establir formes de coordinació funcional i clínica conjuntes entre tots el participants en el procés de servei. Al Regne Unit aquest tema també està sobre la taula. Acaba de sortir un informe que mostra l'experiència de Trafford, al BMJ trobareu la notícia. El missatge és de que es tracta d'un camí lent. Jo hi afegiria que la velocitat depèn dels incentius i enfoc dels que hi participen. En qualsevol cas, si Trafford és el projecte de referència a UK, hauríem de tenir-ne un nosaltres. Jo crec que sense massa esforç podem identificar-ne algun de proper i aprendre'n moltes coses. Altres fan menys i ho expliquen més.

PS. Coincideixo al 100% amb en Jordi Barbeta avui a LV. Lectura recomanada.

10 de novembre 2011

Indecent

La difusió en campanya electoral d'un video que relaciona l'aplicació del pressupost públic aprovat per un parlament democràtic amb la mort de les persones, fruit de que no hi ha recursos suficients, esdevé un acte vergonyant i que hauria de ser perseguit per la llei. En especial quan qui fa això és el partit que ha estat governant i ha deixat 853 milions de dèficit en un any, i que deu 1450 milions als catalans (contrastats, a més del dèficit fiscal anual de 16.400 milions, 8,3% del PIB). El mateix que ahir no va deixar augmentar l'emissió de bons en 800 milions per tal de poder atendre pagaments urgents. En Xavier Bru de Sala ho ha dit molt clar aquest matí, la falta d'ètica que mostra l'anunci ha portat a insinuar un homicidi quan el que fa el govern és complir la legalitat executant un pressupost. De la mateixa manera que he argumentat que un governant que es desvia més d'un 5% del pressupost en un sol any hauria de ser objecte de pena d'infàmia i inhabilitació, avui crec que cal aplicar el mateix als responsables que han fet això.
El mal està fet. La gravetat del missatge afecta a tot el sistema de salut i fa perdre la confiança a partir d'un missatge demagògic. S'ha traspassat una línia vermella, la de la legalitat, i ho ha fet un col.lectiu que amb el seu cinisme diu que vol governar. Ha perdut la memòria que va governar fins fa un any al mateix temps que ha deixat de banda els valors morals. La llibertat d'expressió té límits, i no pot utilitzar-se per destruir les institucions, la legalitat i la democràcia. Ho he dit altres vegades, els que es queixen de les retallades estan induïnt al delicte, a deixar de complir la llei pressupostària. Vull recordar-los tant sols que si volen un futur com el de Grècia, ja va sent hora que s'adonin que hi estan contribuint decisivament.

PS. Oblideu-vos per un moment de les calúmnies. El sistema públic de salut funciona, i de les dades recents destaco que la farmàcia hospitalària ha crescut un 4% interanual (MHDA), registre històric que mostra un aprofundiment en la millora de gestió.

PS. Aquí trobareu els darrers acords de la comissió de preus dels medicaments comentats en una entrada anterior, la més llegida del mes.

PS. Afortunadament, el video a que es refereix aquesta entrada acaba de ser retirat. Ha durat menys de 24 hores, el millor hauria estat que no hagués existit. Al mateix temps, enmig d'un acte electoral es parla que hi haurà un cop de gràcia al sistema de salut després de les eleccions. Un altre desencert semàntic considerable. DIEC 1  [LC] cop de gràcia a) Cop mortal que es dóna a un ésser viu ferit perquè no sofreixi més.El millor que ens pot passar és que tot d'una s'acabi la campanya electoral.

09 de novembre 2011

Judicis de valor

En David Eddy va explicar molt bé al JAMA les dues parts d'una decisió clínica: conèixer l'evidència sobre l'efectivitat d'un tractament i establir les preferències. I deia, la medicina basada en l'evidència no fa judicis de valor, només tracta de la primera part. El NICE tracta de mostrar quin és el cost efectivitat dels tractaments i recomana o denega accés a prestacions, aleshores inevitablement entra en el domini de les preferències. La qüestió és si s'han definit prou bé socialment per tal que pugui dur a terme la tasca amb comoditat.
Ara en un paper recent de York podeu trobar quins són els judicis de valor subjacents en el NICE. S'analitza la preocupació per l'equitat -en relació a l'accés basat en la necessitat, com a no discriminació, i com contribueix a la reducció de les desigualtats-.
El resum:
Our central finding is that, although NICE advisory bodies are authorised to depart from the social value judgement that „a QALY is a QALY is a QALY‟ on grounds of equity, they have in practice been extremely reluctant to do so explicitly except in the special case of life-extending end of life treatments. However, advisory bodies have taken into account a range of equity considerations in more implicit ways, without explicitly setting additional weight on QALY gains arising in particular circumstances to individuals with particular characteristics.
PS. A ISPOR es va mostrar el que alguns sabíem. Tots aquells que s'emmirallen en el NICE haurien de saber que hi ha fins a tres opcions des del 2009 per a resoldre l'accés a una prestació denegada i passar de llarg: Patient access schemes, Cancer Drug Funds i End of life treatment. Algú s'ho hauria de fer mirar tot plegat. A qué juguem?


08 de novembre 2011

A ratlla

Individual Responsibility or a Policy Solution — Cap and Trade for the U.S. Diet?

Si l'obesitat és una "epidèmia", aleshores ens cal comprendre millor els motius i les intervencions. Sobre els motius estic llegint Gary Taubes que en el seu darrer llibre  Why We Get Fat: And What to Do About It fa una exposició molt aclaridora. Com en d'altres casos no es troba exempt de controvèrsia (els de la SEEDO dirien coses diferents). Però jo el trobo interessant. El seu missatge se centra en la dieta en pocs hidrats de carboni, però el llibre conté molt material científic de primer ordre.
Sobre les intervencions trobo suggeriments innovadors al NEJM. Es proposen límits globals als ingredients que impulsen l'obesitat i alhora que es pugui comerciar entre les empreses per complir amb aquest límits. El mètode cap-and trade s'ha aplicat a les emissions de diòxid de sulfur, però sempre ho he vist complicat de verificar. Aquest mètode s'hauria d'estudiar amb molt de detall, però com idea jo no la rebutjaria pas. A més a més, vist el poc compliment dels acords voluntaris de reducció de sal a l'estratègia NAOS, potser algú s'hauria d'aplicar una mica i posar a ratlla la indústria alimentària en aquelles qüestions que hi ha evidència contrastada..

PS. Sobre la dieta òptima recomanada, també al NEJM.

PS. Si voleu comprendre perquè la quitança del deute grec perilla, ho trobareu ben explicat a NEG. D'aquí a unes setmanes veureu que el que es va acordar era fum (una altra volta).

PS. Em costa entendre com es pot donar receptes per a la fi de la pobresa, quan ho fa qui va assessorar Yeltsin amb la teràpia de xoc a Rússia amb un resultat com a mínim controvertit. I a més a més acaba de ser reconegut com llibre de l'any. Això si que és xocant. Crec que s'ho mereix molt més el llibre d'Esther Duflo: Poor Economics, pendent de llegir. FT el considera el llibre de l'any.

PS. Andorra 1992€ de despesa sanitària pública per habitant (2010). Catalunya 1207€.  El cost real de ser espanyols és aquest: un finançament indigne dels serveis públics.

04 de novembre 2011

El valor d'un any de vida

Searchers vs surveyors in estimating the monetary value of a QALY: resolving a nasty dilemma for NICE

Al Regne Unit hi ha estudis que identifiquen el que costa un any de vida ajustat per qualitat:
The most rigorous valuations from the searchers to date are those of Martin et al. (2008) who attempted to estimate what it costs the NHS in England to produce a QALY in the programme areas of cancer and circulatory disease; arriving at values of £11,960 and £19,070, respectively.
La qüestió és: quin és el valor? I no només en aquestes dues àrees sino en les 23 per exemple que són el pressupost per programes del govern britànic. Per a estimar el valor dels QALYs hi ha dues perspectives, des de la demanda (preguntant la disponibilitat a pagar) i des de l'oferta (observant el que el govern està disposat a pagat). Els llindars de valor dels QALYs és objectiu de debat i especialment més des que en JL Pinto et al. va publicar a JHE: Trying to estimate a monetary value for the QALY el 2009. Jo pensava que llegint el títol de l'article al HEPL tindria la solució, però no encara, caldrà esperar. Tot i així paga la pena llegir-lo.
La qüestió que resta oberta és: com podem fer tant d'èmfasi en l'avaluació econòmica si encara no ho tenim resolt?