Better Ways to Pay for Health Care
L'informe de l'OCDE (2016), titulat "Better Ways to Pay for Health Care", analitza com les reformes en els sistemes de pagament als proveïdors poden millorar el rendiment dels sistemes de salut, passant de premiar el volum a recompensar la qualitat, l'eficiència i els resultats per als pacients.
A continuació se'n presenta un resum detallat estructurat segons els eixos principals de l'informe:
1. La necessitat de reformar els pagaments tradicionals
L'informe argumenta que els mètodes tradicionals de pagament —com el pagament per servei (FFS), la capitació, el salari, els pressupostos globals i els grups relacionats amb el diagnòstic (DRG) — sovint estan mal alineats amb les prioritats actuals.
- Incentius no desitjats: El FFS tendeix a fomentar el sobre-proveïment de serveis, mentre que la capitació o els pressupostos globals poden portar a desatendre necessitats clíniques o generar llistes d'espera.
- Canvi epidemiològic: L'envelliment de la població i l'augment de les malalties cròniques requereixen models de cura coordinats que el finançament tradicional, sovint fragmentat en "silos", no incentiva prou.
- Adaptacions: Molts països ja estan barrejant mètodes (pagaments híbrids) o ajustant la capitació per risc (edat, gènere, estat de salut) per evitar la selecció de pacients de baix risc.
2. Pagaments addicionals (Add-on payments) i P4P
Aquests pagaments s'apliquen sobre els mètodes existents per fomentar activitats específiques.
- Foment de la coordinació: S'utilitzen per incentivar la col·laboració entre diferents nivells assistencials (com els programes ENMR a França o Cardio-Integral a Alemanya).
- Pagament per rendiment (P4P): Recompensa l'assoliment d'objectius de qualitat o eficiència. Tot i que són molt populars en l'atenció primària, l'evidència suggereix que, si bé milloren els processos i la recollida de dades, no sempre produeixen un "avenç definitiu" en els resultats de salut de manera aïllada.
- Sistemes de dades: La seva implementació sol motivar una millor infraestructura de dades, però pot augmentar la càrrega administrativa dels professionals.
3. Pagaments per paquets (Bundled payments)
Aquest model agrupa diversos serveis relacionats amb una condició o intervenció en un sol pagament.
- Episodis aguts: S'apliquen a cirurgies com pròtesis de maluc o genoll, sovint incloent el seguiment postoperatori i una "garantia" contra complicacions (exemples als EUA, Anglaterra i Suècia).
- Malalties cròniques: S'estableix una tarifa única anual per a tota l'atenció d'un pacient amb una condició com la diabetis o el Parkinson (com als Països Baixos o Portugal).
- Resultats: Han demostrat millorar els protocols de cura i reduir costos en intervencions agudes, tot i que fixar les tarifes és un procés complex que requereix guies basades en l'evidència.
4. Pagaments basats en la població
Es fan a grups de proveïdors (sovint anomenats Organitzacions d'Atenció Responsable o ACO) que assumeixen la responsabilitat de la majoria dels serveis de salut d'una població definida.
- Pressupostos virtuals: S'estableix un pressupost de referència; si els proveïdors mantenen els costos per sota d'aquest nivell complint estàndards de qualitat, poden quedar-se amb una part dels estalvis (estalvis compartits).
- Casos d'èxit: Als EUA (Medicare ACOs) i Alemanya (Gesundes Kinzigtal), han aconseguit frenar el creixement de la despesa i millorar la gestió de malalties cròniques.
- Requisits: Necessiten sistemes d'IT molt sofisticats per monitorar pacients d'alt risc i coordinar les cures en temps real.
Conclusions i recomanacions per a polítiques públiques
L'informe conclou que les innovacions en els pagaments tenen un gran potencial per alinear els incentius de pagadors i proveïdors cap als millors resultats per als pacients. Les recomanacions clau inclouen:
- Disseny basat en l'evidència: Utilitzar guies científiques per definir tarifes i objectius de qualitat.
- Participació dels agents: Involucrar els metges i altres proveïdors des de l'inici per generar consens i minimitzar la resistència al canvi.
- Avaluació sistemàtica: Realitzar pilots abans d'escalar les reformes i fomentar avaluacions independents per ajustar els incentius.
- Inversió en IT: Desenvolupar capacitats digitals per recollir dades de resultats i facilitar la interoperabilitat entre centres.
