L'art de ser humans

 L'art de ser humans

Llibre resumit amb IA.

"L'art de ser humans" de David Bueno és un llibre que explora la profunda i intrínseca relació entre les arts, la neurociència i l'educació, redefinint la manera com percebem el món i a nosaltres mateixos. L'obra argumenta que les arts, enteses en un sentit ampli que inclou la música, la poesia, la ciència i la filosofia, són una expressió única de la humanitat i un motor fonamental per al nostre creixement cognitiu, emocional i social.

El llibre s'estructura com una "miscel·lània prolífica", abordant temes diversos que tenen un fil conductor comú: l'art. L'autor es planteja objectius ambiciosos: introduir el paper crucial de les arts en l'educació i en la vida diària, generar canvis productius i ser un "revulsiu crític" que convidi a qüestionar allò establert i a explorar amb ment oberta, especialment aquelles temàtiques "prohibides" en clau educativa.

A continuació, es detallen els punts clau i les idees principals del llibre:

I. El Nucli de la Tesi: Les Arts en Sentit Ampli com a Fonament Humà

• Definició Ampliada d'Art: Per a David Bueno, les arts no es limiten a les manifestacions convencionals (plàstiques, escèniques, musicals, literàries) sinó que també inclouen la ciència i la filosofia. Aquesta visió és central per a la seva tesi.
• Essència Humana i Humanització: Les arts són una "expressió del sentir profund humà davant la realitat". Són una característica central de les societats humanes, servint com a sistema de cohesió per transmetre idees, normes culturals, història, emocions i significats vitals. A més, les arts són "producte de la humanitat, i al mateix temps ens humanitzen". Humanitzar implica fer que alguna cosa o algú adquireixi qualitats humanes, tractar les persones amb dignitat i respecte, i transformar sistemes per fer-los més accessibles i empàtics, fomentant una "humanitat compartida des del respecte i l'aprofitament de la diversitat".
• Capacitats Cognitives Fonamentals: Totes les arts estan profundament lligades a tres capacitats mentals úniques de l'ésser humà:
  • Creativitat: La capacitat d'imaginar, idear i generar solucions o expressions noves. No sorgeix del no-res, sinó que es basa en experiències i informacions acumulades que el cervell recombina de manera inesperada. Està vinculada al pensament divergent i a l'activació de la xarxa neuronal per defecte. Neurotransmissors com la dopamina i la serotonina hi estan implicats.
  • Abstracció: La facultat de pensar en conceptes generals i intangibles més enllà de les experiències concretes, permetent crear idees, categories i símbols universals (bellesa, justícia, temps). És fonamental en el llenguatge (metàfores, poesia), la música, la ciència i la filosofia. També s'alimenta de l'experiència i el coneixement previs.
  • Autoconeixement i Metacognició: L'autoconeixement és la capacitat de comprendre els propis pensaments, emocions, valors i debilitats. La metacognició és la capacitat de reflexionar sobre els propis processos de pensament i aprenentatge. Ambdues són essencials per a l'autoregulació i el creixement personal, ajudant a prendre decisions informades i a adaptar les estratègies d'aprenentatge.

II. El Cervell Artístic: Mecanismes Neurobiològics

• Cervell Plàstic i Malleable: El cervell humà és un òrgan "extraordinàriament mal·leable", que es construeix i reconstrueix constantment a través de sensacions, percepcions, accions i pensaments. La plasticitat neuronal, la capacitat de les neurones d'establir noves connexions (sinapsis), és la base de l'aprenentatge i la memòria. Un cervell cultivat i estimulat pot tenir fins a 1.000 bilions de connexions.
• Importància de la Sensorialitat: Els sentits són la "via que l'exterior té per entrar dins nostre". La informació sensorial es processa i s'integra per formar una percepció unificada de l'entorn. L'obra destaca no només els cinc sentits "clàssics" (vista, oïda, tacte, olfacte, gust), sinó també la propiocepció (percepció de la posició del cos) i la interocepció (estat intern del cos). La correcta interpretació de les sensacions internes es correlaciona amb l'estat d'ànim i el benestar.
• Memòria i Aprenentatge: La memòria és una habilitat cognitiva complexa, que inclou memòria sensorial, a curt termini (de treball) i a llarg termini. La memòria és necessària per a la flexibilitat cognitiva i la creativitat. Les emocions, l'atenció, el son, l'alimentació i l'estrès influeixen en la memòria.
• Xarxa Neuronal per Defecte (Default Mode Network): Aquesta xarxa s'activa quan la ment està en repòs o divagant ("somiem desperts"). És fonamental per al pensament divergent, la creativitat, la introspecció, l'autoreflexió, la construcció de la narrativa personal i la planificació de futurs possibles.

III. Manifestacions Artístiques Específiques i el seu Impacte

El llibre dedica capítols aprofundits a diverses formes d'art:

1. L'Art de Parlar (Llenguatge Oral):

   • El llenguatge humà és intrínsecament creatiu, ple de matisos i significats ocults, a diferència de la comunicació animal.
   • L'humor i les metàfores activen circuits cerebrals de creativitat i abstracció.
   • Aprendre a comunicar-se és instintiu; els infants inventen noves formes de comunicació si no hi ha models, com el cas dels nens sords de Nicaragua.
   • Les àrees de Broca i Wernicke són clau per a la producció i comprensió del llenguatge.
   • La necessitat de "tafaneria" i cohesió social va ser un factor evolutiu principal en el desenvolupament del llenguatge complex.
   • La llengua materna activa més intensament els circuits emocionals del cervell.
   • L'idioma que parlem condiciona la nostra percepció del món i la flexibilitat cognitiva.
   • La "vocalització quàntica" (pronunciació de vocals discretament però encadenades) és possible gràcies a una disposició anatòmica única de l'aparell fonador humà modern, que va aparèixer fa només entre 60.000 i 80.000 anys. Això va coincidir amb la sortida dels Homo sapiens d'Àfrica i les primeres manifestacions clares d'art simbòlic.
   • Parlar també és l'art d'escoltar i d'imitar, elements crucials per al desenvolupament del llenguatge.

2. Les Arts Plàstiques:

   • Engloben pintura, escultura, fotografia, dibuix, ceràmica, entre altres.
   • Ajuden a observar el món d'una altra manera i ofereixen coneixement, convidant a la reflexió i fins i tot a la "saviesa" (què val la pena fer).
   • Poden comunicar emocions i significats sense paraules, fomentant l'ambigüitat i l'exploració de la incertesa.
   • Les pintures rupestres més antigues (51.200 anys) i les figures de Venus (35.000-40.000 anys) mostren l'arrelament de l'art en l'evolució humana.
   • L'art abstracte activa tot el cervell excepte l'amígdala, impulsant-lo a buscar explicacions globals i estimular mecanismes creatius.
   • La creació o observació d'arts plàstiques potencia la motivació, l'atenció, la resolució de conflictes, el raonament lògic-matemàtic i redueix l'estrès.

3. Les Arts Musicals:

   • La música és instintiva i universal, augmenta la producció de dopamina i serotonina, i disminueix el cortisol (estrès).
   • Millora les habilitats cognitives i motores, l'aprenentatge espaciotemporal i la plasticitat neuronal.
   • Estudis amb rates han demostrat que les arrels de la universalitat de la música tenen una base evolutiva, tot i que els humans som superiors en la percepció de mètriques musicals.
   • La música provoca interpretacions emocionals comunes entre cultures (ex: cançons de bressol, de ball, sanadores). El cant dels ocells redueix l'ansietat i la paranoia.
   • La música activa nombrosos processos cognitius i està estretament connectada amb el llenguatge, les arts plàstiques i les matemàtiques en el cervell.
   • L'escolta o interpretació musical, especialment la pràctica, activa una àmplia gamma de regions cerebrals (auditiva, motora, de memòria, d'atenció, prefrontal, cerebel) i fomenta la creativitat a través de l'estat de "flow".

4. Les Arts Escèniques, Esportives i Lúdiques:

   • Teatre i dansa: Permeten viure altres ments, augmentant l'autoconeixement, l'empatia, la confiança, l'autoestima i les habilitats de resolució de problemes i pensament crític. Afecten la plasticitat neuronal i l'activitat cerebral.
   • Esport i Psicomotricitat: L'activitat física regular incideix positivament en el desenvolupament físic, cognitiu, social i emocional, especialment en la infantesa i adolescència. L'exercici moderat produeix BDNF, que activa la plasticitat neuronal i la formació de coneixements.
   • Corporalitat: És un "eix vertebrador de la nostra cognició i dels aprenentatges". El cos proporciona informació crucial (propiocepció, interocepció) per a la percepció unificada de l'entorn i l'autoconeixement.
   • El Joc: Especialment el joc lliure i espontani, és considerat un art. Estimula la curiositat, la plasticitat neuronal, allibera dopamina (recompensa), i fomenta la resolució de problemes, la creativitat, el pensament divergent i la col·laboració. És crucial per a la resiliència i la gestió de l'ansietat i l'estrès. L'ús excessiu de la tecnologia digital es critica per limitar la integració sensorial i la percepció corporal.

5. L'Art de Fer Ciència i de Filosofar:

   • L'autor trenca amb la idea que són activitats exclusives de ments adultes.
   • Filosofia: És l'amor per la saviesa, implica creativitat, expressió personal, interpretació i reflexió crítica d'idees abstractes. Té la capacitat de provocar respostes cognitives i emocionals profundes. Activa diverses zones cerebrals relacionades amb el pensament complex i abstracte, incloent-hi la teoria de la ment.
   • Ciència: Requereix un alt grau de creativitat per formular hipòtesis, dissenyar experiments i trobar solucions. Implica intuïció, experiència i una "certa estètica" en la presentació de resultats. La bellesa d'una fórmula matemàtica o d'una teoria elegant pot ser vista com una obra d'art. La inspiració científica és una "drecera" de les xarxes neuronals.
   • Els infants tenen l'instint innat de fer servir el mètode científic i de filosofar. Ho fan a través de l'observació, l'experimentació, la comprovació i raonaments lògics simples (com el sil·logisme disjuntiu). La curiositat és el motor d'aquest procés. La pèrdua d'aquestes capacitats en l'edat adulta es deu a la comoditat de no qüestionar l'existent i a la possible mutilació de la curiositat per part dels adults.
   • El llibre defensa que ciència i humanitats (totes les arts) no són oposades, sinó que formen un tàndem indissociable, amb un mateix objectiu: contribuir al benestar i la dignitat humana a través de l'autoconeixement i el coneixement de l'entorn.

6. L'Art d'Escriure i de Fer Poesia:

   • La poesia se sustenta en la metàfora, els implícits, el ritme i la bellesa del llenguatge.
   • Llegir i escriure no són habilitats innates; són invencions molt recents (cuneïforme fa 5000 anys) que requereixen aprenentatge i esforç.
   • La lectoescriptura, tot i no ser innata, és fonamental per al desenvolupament cognitiu, estimulant el pensament crític, la resolució de problemes i la creativitat.
   • La lectura i l'escriptura (especialment l'escriptura a mà amb lletra lligada) reconfiguren el cervell i influeixen en la percepció del món, millorant la discriminació visual, l'atenció i la comprensió del llenguatge oral.
   • Llegir en paper facilita una millor comprensió, memorització i reflexió crítica que llegir en suport digital, degut a la menor distracció i la fixació del text.
   • La poesia activa regions del cervell implicades en la memòria autobiogràfica, les emocions i la xarxa neuronal per defecte, augmentant la dopamina, la serotonina i l'oxitocina, fet que millora el benestar i redueix l'aïllament.

IV. L'Art d'Educar i l'Homo Artisticus

• Educar és un art en si mateix. El llibre qüestiona els sistemes educatius actuals i defensa un model que no separi artificialment les ciències i les humanitats.
• La incorporació de les arts, en el sentit més ampli, no és una proposta innovadora, sinó que té arrels en pedagogies històriques (Aristòtil, Comenius, Froebel, Montessori, Steiner, Dewey, Sensat, Ferrer i Guàrdia, Freire).
• L'objectiu de l'educació ha de ser "contribuir conjuntament al benestar i a la dignitat humana" a través de l'autoconeixement i del coneixement dels altres i de l'entorn.
• L'educació ha de fomentar la creativitat, el pensament abstracte, la reflexivitat i la crítica, basant-se en coneixements i experiències flexibles i dinàmics.
• La perfecció en educació "consisteix, precisament, a no ser perfectes", permetent l'assaig i l'error per aprendre i innovar, fomentant la resiliència i la persistència.
• El llibre conclou amb la proposta de concebre l'ésser humà com a "Homo artisticus", un nom apòcrif que emfatitza la importància de totes les arts en la construcció de les persones i la societat, per fer-nos humans i humanitzar-nos. L'art ens ajuda a despertar el sentit crític, a escoltar la nostra pròpia veu, a descobrir qui som i què volem, i a exercir el lliure albir.

En definitiva, "L'art de ser humans" és una obra que convida a reflexionar sobre la nostra pròpia naturalesa i el potencial infinit del cervell humà quan es nodreix de la sinergia de totes les formes d'expressió artística, incloent-hi la ciència i la filosofia, per construir una societat més rica, plena i lliure.

PS. El fiasco de l'ensenyament té responsables.

Pharma, big pharma (36)

 Side Effects. A Prosecutor, a Whistleblower, and a Bestselling Antidepressant on Trial

Llibre resumit amb IA.

Aquest llibre exposa de manera detallada la influència de la indústria farmacèutica en la recerca mèdica, la publicació de dades i les pràctiques de prescripció, i com aquesta influència pot tenir conseqüències greus per a la salut pública. El llibre segueix les històries entrellaçades de diverses persones clau: una periodista, una fiscal, un metge investigador i una denunciant, que van desafiar el poder de les grans farmacèutiques.

A continuació, es resumeix el llibre de manera detallada, destacant els seus punts i figures principals:

I. El Nucli de la Narrativa: Conflicte d'Interessos i Dades Suprimides

El tema central del llibre és la pràctica generalitzada per part de les empreses farmacèutiques de suprimir o minimitzar els resultats negatius dels assaigs clínics de nous medicaments, mentre que en destaquen els positius per maximitzar les vendes. Això esdevé un problema de salut pública, ja que metges i pacients no disposen de tota la informació necessària per prendre decisions informades sobre els tractaments.

II. Personatges Clau i les Seves Contribucions:

• Alison Bass (Autora): Com a reportera del Boston Globe, Alison Bass va començar a investigar temes de salut mental i va rebre una denúncia anònima de Donna Howard el novembre de 1995, que la va introduir en el món de la recerca mèdica i les seves irregularitats. Ja abans havia cobert l'ascens dels antidepressius ISRS (inhibidors selectius de la recaptació de serotonina) com Prozac, Zoloft i Paxil, i les preocupacions creixents sobre la seva seguretat. La seva investigació inicial va exposar els llaços financers de Martin Keller amb la indústria farmacèutica.
• Donna Howard (La Denunciant): Donna Howard, una administradora al departament de psiquiatria de la Universitat de Brown, és una figura central en la revelació de les pràctiques qüestionables de recerca. Impulsada per la seva experiència com a mare adoptiva d'una filla amb malaltia mental, Maria, que va lluitar amb el trastorn bipolar i múltiples diagnòstics i medicacions, Howard va descobrir factures presumptament falsificades i discrepàncies en els assaigs clínics de Paxil i liti liderats per Martin Keller. Va expressar les seves preocupacions a Alice Tangredi-Hannon, directora d'administració de recerca de Brown, que va voler investigar més a fons. Quan la universitat no va prendre mesures, Howard va contactar amb el Boston Globe. Va ser la font principal d'un article de primera pàgina que va revelar que el departament de psiquiatria de Brown havia estat pagat per investigacions que no s'havien realitzat o per les quals s'havien presentat factures parcialment falsificades. Aquesta revelació li va costar la feina a la NAMI Rhode Island, on treballava posteriorment. Més tard, la seva informació seria crucial per a la investigació de Rose Firestein contra GlaxoSmithKline.
• Dr. Martin Teicher (L'Investigador Precursor): Psiquiatre a McLean Hospital i Harvard Medical School, Teicher va ser dels primers a identificar un possible vincle entre el Prozac i els pensaments suïcides en alguns pacients. El 1990, va publicar un informe de cas que relacionava Prozac amb ideació i conductes suïcides, generant una forta reacció de la indústria farmacèutica i de la comunitat psiquiàtrica. Va ser desacreditat i la seva carrera va patir, incloses acusacions de mala praxi (que més tard es van trobar sense fonament). Malgrat això, Teicher va persistir en la seva recerca i fins i tot va co-inventar una alternativa a Prozac (R-fluoxetina) amb Sepracor, que més tard va ser adquirida per Eli Lilly.
• Rose Firestein (La Fiscal Impulsora): Una litigatora amb una llarga trajectòria defensant nens vulnerables, primer a Legal Aid Society i després a Children's Rights. Va perdre gran part de la seva vista a causa de la retinopatia diabètica, però es va negar a abandonar la seva carrera. El 2002, es va unir a l'oficina del Fiscal General de l'Estat de Nova York, Eliot Spitzer. Allà, va encapçalar una investigació sense precedents contra GlaxoSmithKline (GSK). La seva investigació es va centrar en la pràctica de les farmacèutiques de revelar només resultats positius i amagar els negatius. Va descobrir l'"informe fumant" (smoking gun memo) de GSK que revelava la intenció de l'empresa de no publicar dades negatives sobre Paxil per evitar "soscavar el perfil de la paroxetina". La seva tesi legal innovadora va ser que la ocultació de dades materials era un frau al consumidor. Malgrat el rebuig inicial, va convèncer els seus superiors.
• Dr. Martin Keller (L'Acadèmic Connectat a la Indústria): President del departament de psiquiatria de la Universitat de Brown, Keller va ser el líder de nombrosos assaigs clínics finançats per la indústria farmacèutica, inclosos els de Paxil, Zoloft i Serzone. Se'l va acusar de mala gestió de fons i de publicar resultats d'estudis (com l'estudi Paxil 2001) que no es corresponien amb les dades reals. El llibre revela els seus extensos vincles financers amb múltiples companyies farmacèutiques, rebent centenars de milers de dòlars en honoraris de consultoria i conferències, la qual cosa generava conflictes d'interessos significatius que sovint no es divulgaven completament.
• Tonya Brooks (La Jove Pacient Afectada): Una adolescent de Texas que va prendre Paxil per ansietat després de veure un anunci. En lloc de millorar, es va tornar inquieta, agitada, incapaç de dormir i va començar a auto-mutilar-se. Els seus problemes van escalar fins a intents de suïcidi. La seva experiència és un exemple vívid dels efectes adversos no divulgats de Paxil en adolescents i va portar la seva família a demandar GlaxoSmithKline.
• Eliot Spitzer (Fiscal General de Nova York): El Fiscal General de Nova York, conegut per les seves investigacions a Wall Street, va donar suport a la Rose Firestein en el seu innovador cas contra GlaxoSmithKline. El seu objectiu no era dictaminar l'eficàcia dels medicaments, sinó garantir la plena divulgació de les dades de recerca.

III. Assaig, Repercussions i Canvi:

1. Assaigs Clínics i Dades Ocultes: El llibre il·lustra com els assaigs clínics, especialment els de Fase 2 i 3, no eren sempre publicats o, si ho eren, es feia de manera selectiva. Les dades brutes ("raw data") que podien revelar efectes secundaris greus, inclosos pensaments i comportaments suïcides, sovint romanien inaccessibles al públic i fins i tot a la majoria de metges.
2. El Cas Paxil: La investigació de Firestein es va centrar en Paxil, que, malgrat estudis que no demostraven la seva eficàcia o mostraven efectes adversos en nens i adolescents, s'havia comercialitzat àmpliament per a aquesta població. El fet que GlaxoSmithKline amagués resultats negatius dels seus propis assaigs (estudis 377 i 701) mentre publicava un estudi (estudi 329, l'estudi Keller) amb conclusions positives malgrat les dades mixtes va ser la base de la demanda per frau al consumidor.
3. El Rol de la FDA: El llibre critica la dependència financera de la FDA de les "taxes d'usuari" pagades per les farmacèutiques. Aquesta dependència va crear un ambient en què l'agència era percebuda com a "deudora" de la indústria que havia de regular, cosa que va portar a una menor fiscalització de la seguretat dels medicaments. La FDA va ser vista com a "arrossegant els peus" ("foot-dragging") en la resposta a les preocupacions sobre els ISRS i fins i tot va intentar impedir que un dels seus propis científics (Andrew Mosholder) testifiqués sobre els seus resultats alarmants.
4. Pressió i Resposta de la Indústria: Les farmacèutiques van utilitzar tàctiques de pressió, incloent el finançament d'investigadors i grups d'advocacia, i campanyes de relacions públiques per desacreditar crítics i defensar els seus productes. Tot i que inicialment es van negar a divulgar les dades, la demanda de Spitzer i la creixent pressió pública i política (incloent-hi hearings del Congrés) van forçar a GlaxoSmithKline a negociar.
5. El Pacte Històric: L'acord amb GlaxoSmithKline va ser pioner, no només per la multa de 2,5 milions de dòlars, sinó sobretot per la condició de crear un registre públic i complet de tots els seus assaigs clínics (fases 2, 3 i 4), incloent-hi resultats negatius i tots els efectes adversos. Això va establir un nou precedent per a la transparència en la indústria farmacèutica.
6. Impacte i Repercussions Duradores:
   • Canvi en la Publicació Mèdica: La pressió de la demanda de Nova York va impulsar l'International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) a exigir que els investigadors registressin els protocols dels seus estudis en una base de dades pública abans de l'inici dels assaigs si volien que els seus resultats es publiquessin en revistes prestigioses. Això va significar un augment significatiu en el nombre de registres d'assajos clínics.
   • Legislació i Normativa: El cas va contribuir a una major discussió i eventual legislació que exigia més transparència i fiscalització de la seguretat dels medicaments, com la llei de 2007 que donava més poder a la FDA per a l'aplicació i exigia registres públics.
   • Altres Investigacions: El "efecte dòmino" de la demanda de Nova York va portar a un augment d'investigacions a nivell estatal i federal sobre les pràctiques de màrqueting il·legal i els preus dels medicaments. La retirada de Vioxx del mercat per Merck el 2004 també va revifar el debat sobre la seguretat dels medicaments i la manca de transparència.
   • Vida dels Whistleblowers: La Donna Howard va trobar una nova carrera en l'àmbit de serveis socials. El Dr. Teicher va ser reivindicat en la seva recerca inicial i va continuar la seva feina. Rose Firestein va continuar treballant per a l'Estat de Nova York, sent un exemple de perseverança i dedicació malgrat les seves dificultats personals.

En resum, "Side Effects" és una crònica periodística que posa de manifest les complexes i sovint obscures relacions entre les empreses farmacèutiques, el món acadèmic i les agències reguladores, i el coratge d'individus que van lluitar per la transparència i la seguretat del pacient. Tot i que s'han fet avenços significatius cap a una major divulgació, el llibre també subratlla que la lluita per garantir que els interessos de la salut pública prevalguin sobre els beneficis econòmics de la indústria és un desafiament continu.

Terra erma

 Waste Land: A World in Permanent Crisis

Avui va un llibre d'història. L'he gaudit molt en format audiollibre. Missatges per al moment actual.

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Waste Land: A World in Permanent Crisis" de Robert D. Kaplan, publicat el 2025, presenta una tesi central que el món es troba en un estat de crisi permanent. Kaplan argumenta que aquesta condició s'assembla a la República de Weimar (Alemanya de 1919-1933), però a escala global, on cap força política individual pot dominar-ho realment. Aquesta crisi es veu agreujada per la interconnexió tecnològica íntima sense una veritable governança global, cosa que provoca que les crisis es "filtrin i rebotin per tot el món".

A continuació, es resumeixen els punts clau del llibre basant-se en els fragments proporcionats:

• I. Weimar Goes Global (Weimar es globalitza)

  • L'analogia de Weimar: Kaplan utilitza la República de Weimar com una "premonició" inquietant. La Berlín dels anys 20 i principis dels 30 és descrita per autors com Christopher Isherwood i Alfred Döblin com un "malson neuròtic fantàstic" de decadència, perversió, festes "de fi del món", i tensions racials i religioses, tot amb el teló de fons d'una "classe mitjana en fallida" i una inflació galopant. Aquesta era va acabar amb l'ascens de Hitler.
  • La fragilitat de l'ordre: El Putsch de la Cerveseria de Hitler el 1923, malgrat el seu aspecte "còmic-òpera", va ser un exemple de com la llei i l'ordre podien "desintegrar-se fins i tot en un país avançat", revelant la fragilitat de l'autoritat governamental en moltes parts del món i la poca cosa que es necessita per soscavar-les.
  • El buit i la tirania: La caiguda de Weimar va deixar un "buit tan gran que literalment qualsevol cosa podia seguir-li", portant a la tirania. Kaplan argumenta que, a diferència de Weimar, on va sorgir un Hitler que va dominar la regió, la vastitud de la Terra avui fa que sigui menys probable el sorgiment d'una única força dominant global. En canvi, estem condemnats a "remenar-nos en una emergència darrere l'altra sense pausa".
  • La Revolució Russa com a amplificació: Kaplan veu la Revolució Russa de 1917 com una "amplificació panoràmica" del desordre polític de Weimar. L'abdicació del tsar, que representava la "jerarquia" existent, va portar a una "anarquia total", obrint el camí al cop bolxevic.
  • Aleksandr Solzhenitsyn: El llibre s'endinsa en l'obra de Solzhenitsyn, especialment la sèrie "La Roda Roja", que és una història detallada de l'anarquia de la Revolució Russa. Solzhenitsyn subratlla la necessitat d'ordre per damunt de tot i com la "bogeria de les multituds" i la "irresistibilitat de l'extremisme" van permetre a una minoria modelar la història. La seva anàlisi de Lenin el mostra com un home "enfocat" la "ment estreta" del qual va aprofitar el caos per prendre el poder, de manera similar a Hitler.
  • Guerres Innecessàries i Conseqüències: La derrota russa a la Batalla de Tannenberg durant la Primera Guerra Mundial va exposar la feblesa del sistema tsarista i va canviar el curs del segle XX. Kaplan traça paral·lels amb la Guerra d'Ucraïna, suggerint que, tot i ser de diferent magnitud, els seus efectes podrien ser greus en un món globalment integrat. El "llegat perdurable del comunisme (amb tot el seu cinisme)" s'afegeix a una "mescla letal" que inclou la tecnologia distòpica, la finitud de la Terra, el canvi climàtic i les patologies de la urbanització.

• II. The Great Powers in Decline (Les grans potències en declivi)

  • Declivi dels EUA: Kaplan sosté que el declivi dels Estats Units és "subtil", no relacionat amb forces estructurals fonamentals com la geografia, i que els EUA segueixen sent un "poderós gegant".
  • La transformació de la Xina (Deng Xiaoping): Es destaca a Deng Xiaoping com el "pare del miracle econòmic asiàtic original". Deng va reconstruir el Partit Comunista després del caos de la Revolució Cultural de Mao per tal de "proporcionar ordre" i va prioritzar l'estabilitat per sobre de la democràcia a l'estil occidental.

• III. Crowds and Chaos (Multituds i caos)

  • Urbanització i patologies: Les ciutats, a mesura que creixen, es converteixen en "àncores" del sistema global, però també poden ser llocs de "monotonia" i "malson neuròtic". Especialment al món en desenvolupament, sorgeixen barris de barraques i slums amb infraestructures deficients, bandes juvenils i absència de policia, que funcionen com a "estacions de pas" per a migrants rurals.
  • Oswald Spengler i "El declivi d'Occident":
    • Civilització com a organisme: Spengler veu les civilitzacions com a "organismes" que neixen, envelleixen i moren. La "civilització" representa el "compliment i final d'una cultura" abans de deteriorar-se per la "luxúria" i la "decadència", sent finalment superada per altres cultures o "nòmades" (el "folk").
    • La "ciutat-món" i la "gentada": La "ciutat-món" (que, en el context actual de Kaplan, s'assimila a Internet) produeix la "gentada" ("mob"), mentre que el camp produeix el "folk". La gentada es caracteritza per la conformitat i la voluntat de dominar.
    • El paper de la premsa/mitjans: Spengler considerava la premsa moderna una "caricatura de la llibertat de pensament" que té les "masses de lectors" sota el seu control, dirigint-les cap a un "objectiu indicat". Això presagia la "tirania de la multitud del segle XXI", amplificada per la tecnologia i les xarxes socials, que condueix al pensament de grup i a una "foscor indefinible".
    • El culte a la joventut: Spengler argumenta que posar la joventut en un pedestal "destrueix la civilització", ja que la vellesa porta els records i les tradicions culturals.
  • T.S. Eliot i "The Waste Land": El poema d'Eliot, publicat el 1922, simbolitza el "trencament de les formes", la barreja d'èpoques i tradicions, i la destrucció de cultures arrelades al "sòl". Reflecteix un "immens panorama de futilitat i anarquia" i l'alienació del món modern.
  • Elias Canetti i "Massa i Poder": Canetti analitza la mecànica del declivi de la civilització a través de la psicologia de les masses. Les multituds sorgeixen de la necessitat de l'individu solitari de conformar-se i perdre la seva aïllament, exercint domini a través d'una veu col·lectiva i buscant venjança. Això explica mals històrics com les execucions públiques i el rebuig social.
  • La tecnologia i la tirania de la multitud: La tecnologia moderna, des dels diaris fins a les xarxes socials, ha creat "vistes inaudites per a la tirania de la multitud", que "subverteixen l'esperit de la democràcia" i fomenten el pensament conformista.
  • L'individu contra la multitud: La cultura occidental, en el seu sentit més saludable, es fonamenta en el "pensament individual", que s'oposa a la multitud. El liberalisme, portat a l'extrem, pot esborrar "fronteres i límits basats en la geografia, la història i la naturalesa".

Conclusió: Kaplan tanca el llibre afirmant que la direcció de la història és incognoscible i no hi ha un "progrés lineal automàtic". L'objectiu fonamental per al món és evitar el destí de Weimar, cosa que "constitueix la tasca definitiva".

PS. Dades per arxiu, fet per Kiko Llaneras.

 

La salut poblacional 101

Population Health: An Introduction

Llibre resumit amb IA.

El llibre "Population Health: An Introduction" de Richard K. Thomas, publicat el 2023, serveix com a text instruccional d'alta qualitat per a estudiants de postgrau i investigadors en ciències socials. Richard K. Thomas és un expert reconegut en investigació de serveis de salut i demografia de la salut.

El llibre aborda la creixent ineficàcia del sistema de salut dels EUA per millorar la salut de la comunitat, argumentant que cal un enfocament diferent per revertir el declivi de l'estat de salut de la població i contenir els costos creixents. Gran part del llibre es va escriure durant la pandèmia de COVID-19, que va posar de manifest les deficiències del sistema sanitari existent.

A continuació, es presenta un resum detallat dels temes principals del llibre:

• Definició de la Salut de la Població (Capítol 1):

  • Concepte Central: La salut de la població es defineix amb una doble dimensió: com a substantiu (un estat o condició, és a dir, l'estat de salut agregat d'una població) i com a verb (un procés o mètode per millorar l'estat de salut de la comunitat). Ambdues perspectives emfatitzen la importància de les dades a nivell comunitari, ja que la salut sorgeix independentment de la mera agregació d'estats de salut individuals.
  • Distinció de Conceptes: El llibre aclareix que la salut de la població no és salut pública (tot i que s'inspira en ella), gestió de malalties, gestió de pacients, gestió de casos o gestió de la salut de la població (malgrat la similitud del nom). 
  • Dimensions Micro i Macro: El model de salut de la població es pot aplicar a un nivell micro (grups d'individus dins d'un sistema de salut, com ara empleats o pacients d'una ACO) o a un nivell macro (poblacions o subpoblacions definides geogràficament o demogràficament).
  • Atributs Clau: Inclouen el reconeixement dels determinants socials de la salut, el focus en poblacions, l'abordatge dels problemes (causes arrel) en lloc dels símptomes, la geografia com a predictor de la salut, la definició de l'estat de salut a nivell comunitari, el paper limitat de l'atenció mèdica, la influència del grup en les decisions de comportament de salut, i la necessitat de maneres innovadores de mesurar l'estat de salut amb participació comunitària.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Una Societat Canviant (Capítol 2):

  • L'aparició de la salut de la població no va sorgir del no-res, sinó que es va desenvolupar en el context d'una societat en canvi.
  • Canvis Demogràfics Clau: Aquests inclouen l'envelliment de la població dels EUA, la creixent "feminització", l'augment de la diversitat racial i ètnica, i la modificació de les estructures familiars i matrimonials.
  • Transició Epidemiològica: Aquests canvis han conduït a una transició epidemiològica, amb un canvi del predomini de les malalties agudes al de les malalties cròniques. Això ha fet que les "malalties de la civilització" (com les malalties cardíaques, el càncer, la diabetis) i les "malalties de la desesperació" (com l'abús de substàncies, la dependència de l'alcohol i la depressió) siguin més comunes.
  • Rol dels Estils de Vida: Els estils de vida, tot i que es consideren eleccions individuals, estan molt influenciats pels grups socials i l'entorn. L'adopció d'estils de vida "americans" ha estat perjudicial per a la salut dels immigrants al llarg de les generacions.
  • Canvi en l'Etiologia de la Malaltia: L'etiologia de les malalties modernes s'ha tornat més complexa, amb un paper reduït dels factors genètics i un paper creixent de l'entorn físic i social, així com dels estils de vida. Els determinants socials associats als entorns socials i físics s'han convertit en els factors primaris de la distribució de la mala salut.

• El Camí cap a la Salut de la Població: Un Sistema Sanitari Canviant (Capítol 3):

  • El sistema sanitari dels EUA s'ha desviat del seu objectiu principal de millorar l'estat de salut de la població, amb interessos particulars que influeixen en la medicina.
  • Deficiències del Sistema Actual: El sistema es va dissenyar per tractar malalties agudes, però ara predominen les malalties cròniques, creant una desconnexió entre les necessitats de salut de la població i la capacitat del sistema per abordar-les.
  • Costos Creixents i Ineficàcia: Els costos sanitaris són extremadament elevats als EUA (més del 20% del PIB), però això no es tradueix en una millora de l'estat de salut. De fet, s'ha suggerit que l'atenció mèdica podria estar contribuint al declivi de la salut, amb errors mèdics com la tercera causa principal de mort.
  • Prioritats Desplaçades: El sistema prioritza el "malestar" per sobre de la "salut", l'atenció més cara sobre la menys cara, l'atenció especialitzada sobre l'atenció primària, i el tractament sobre la prevenció. També hi ha una èmfasi excessiva en la tecnologia i una inversió limitada en recerca preventiva.
  • Impacte en la Salut de la Població: Els problemes de salut de la societat estan impulsats per factors fora de l'àmbit del sistema sanitari. L'enfocament tradicional de "un pacient a la vegada" és ineficaç per als problemes de salut actuals que afecten grups de persones.

• Estat de Salut i Com Mesurar-lo (Capítol 4):

  • Definició Ampliada de "Salut": La salut de la població requereix la definició més àmplia possible de salut, com un estat dinàmic de benestar físic, mental, emocional, intel·lectual, espiritual i social que persisteix al llarg de la vida, incloent condicions de suport com la seguretat personal, l'estabilitat de l'habitatge i la seguretat alimentària.
  • Definició de "Estat de Salut": Es proposa com el nivell de salut d'un grup o població, avaluat subjectivament pels membres del grup i/o objectivament mitjançant mesures que descriuen la salut col·lectiva.
  • Crítica a les Mesures Tradicionals: Les mesures epidemiològiques bàsiques (com les taxes de mortalitat i morbiditat) són criticades per centrar-se en el "estat de malaltia" en lloc del "estat de salut" i per no reflectir la perspectiva de la comunitat.
  • Indicadors Alternatius i No Tradicionals: S'inclouen mesures d'autoavaluació de la salut, morbiditat (especialment malalties cròniques i condicions que reflecteixen circumstàncies socials com l'abús de substàncies o la violència domèstica), i la qualitat de vida. Es fa èmfasi en la importància de dades sobre factors no relacionats amb la salut com ara l'entorn físic i social, factors socioeconòmics, i circumstàncies de vida (habitatge, seguretat alimentària, transport).
  • Impact de l'ACA: La Llei d'Atenció assequible (ACA) de 2010 va obligar els hospitals sense ànim de lucre a realitzar avaluacions de les necessitats de salut comunitària (CHNA) que consideressin les necessitats de salut de tota la comunitat, no només dels seus pacients, i a tenir en compte les perspectives dels membres de la comunitat.

• Els Determinants Socials de la Salut i la Malaltia (Capítol 5):

  • La mala salut es veu cada cop més com un símptoma de problemes subjacents arrelats en condicions socials, no tant en la patologia biològica o la genètica.
  • Causes Intermèdies: Inclouen les circumstàncies de vida (p. ex., inseguretat alimentària, inestabilitat de l'habitatge, barris insegurs, experiències adverses a la infància - ACEs) i les influències dels estils de vida (dieta, exercici, consum de substàncies, etc.), que sovint estan determinades per les condicions socials i la capacitat de resistència de l'individu. La falta de recursos financers té un efecte multiplicador en la mala salut. L'estrès constant experimentat per les poblacions desfavorides és un factor important.
  • Causes Arrel (Determinants Socials): Són les condicions estructurals en què les persones neixen, creixen, viuen, treballen i envelleixen.
    • Inestabilitat Econòmica: La situació financera (ingressos, riquesa, pobresa) té un impacte desproporcionat en la salut, amb taxes de malaltia més altes a mesura que disminueix l'ingrés.
    • Barri i Entorn Físic: El codi postal d'una persona és un fort predictor de la salut. L'entorn construït (p. ex., proximitat a supermercats, disseny urbà) i l'exposició a contaminants ambientals afecten directament la salut.
    • Accés i Qualitat de l'Habitatge: L'habitatge inadequat o inestable contribueix a l'exposició a perills (al·lèrgens, plom, tabac) i afecta la salut física i mental.
    • Transport: Els sistemes de transport que afavoreixen l'automòbil contribueixen a la contaminació de l'aire, accidents i manca d'activitat física. La manca d'accés al transport pot dificultar l'atenció mèdica.
    • Educació: Un nivell educatiu més baix s'associa directament amb una pitjor salut, més malalties cròniques i taxes de mortalitat més altes.
    • Seguretat Alimentària: La incapacitat d'accedir a aliments nutritius i assequibles (sovint a "deserts alimentaris") contribueix a l'obesitat i altres problemes de salut.
    • Comunitat i Context Social: Els entorns socials del barri (confiança mútua, cohesió social) influeixen en la salut. Una major desigualtat d'ingressos porta a una menor cohesió social i a estils de vida menys saludables.
    • Segregació Residencial: És una causa fonamental de les disparitats de salut, especialment entre afroamericans i blancs, ja que afecta les condicions socioeconòmiques i crea riscos socials i físics en els entorns residencials.
    • Justícia Criminal: L'empresonament massiu, especialment de persones de color, perpetua les disparitats de salut a través de condicions de salut deficients a la presó, la pèrdua de suport familiar i l'impacte en les comunitats. La violència també és un determinant social important.

• Disparitats de Salut (Capítol 6):

  • Definició: Són les diferències en la incidència, prevalença, mortalitat i càrrega de malaltia entre poblacions específiques. Aquestes diferències esdevenen "disparitats" quan reflecteixen desavantatges inherents o són conseqüència d'un sistema inequitatiu o discriminatori.
  • Tipus de Disparitats: Inclouen disparitats en l'estat de salut (morbilitat i mortalitat), en el comportament de salut (estils de vida no saludables), en l'accés als recursos sanitaris (falta d'assegurança, barreres geogràfiques o financeres), i en el tractament per part del sistema sanitari (discriminació en el triatge, diagnòstic, proves i teràpies).
  • Causes de les Disparitats: Són nombroses i complexes, incloent la diversitat poblacional, els estils de vida, l'estat econòmic, l'alfabetització en salut, les creences culturals, les situacions socials i familiars, l'exposició a amenaces de salut i el paper del propi sistema sanitari.
  • Grups Afectats:
    • Afroamericans: Presenten un pitjor estat de salut en gairebé tots els indicadors, amb taxes més altes de malalties cròniques i mortalitat a gairebé totes les edats. La mortalitat materna i la discapacitat també són més altes.
    • Hispanos: Malgrat un nivell socioeconòmic més baix, sovint tenen resultats de salut comparables o millors que els blancs no hispans (la "paradoxa hispana"), atribuïda a la migració selectiva i a factors socioculturals protectors.
    • Indis Amerindis/Nadius d'Alaska: Exhibeixen el pitjor estat de salut de qualsevol grup racial, amb taxes més altes de malalties cròniques, discapacitat, problemes de salut mental i mortalitat infantil.
    • Immigrants: Els immigrants recentment arribats solen ser més sans que els nascuts al país, però la seva salut es deteriora amb el temps a causa de l'assimilació dels estils de vida americans i les barreres d'accés a l'atenció.
    • Treballadors Migrants: Són particularment vulnerables a causa de la naturalesa perillosa del seu treball, l'habitatge inadequat i la falta d'assegurança mèdica.
    • Presos: Aquesta població vulnerable presenta una càrrega més alta de malalties cròniques, trastorns per ús de substàncies, malalties mentals i malalties infeccioses, que s'exacerben per l'entorn carcerari.
  • Responsabilitat Individual vs. Social: El llibre argumenta que culpar l'individu per les seves "males eleccions" de salut ignora les barreres estructurals i els determinants socials que limiten les opcions de les poblacions desfavorides. La salut de la població busca solucions a nivell de grup, abordant les causes arrel de la mala salut.

• Salut de la Població i Política Pública (Capítol 7):

  • La salut de la població requereix un entorn polític que afavoreixi les iniciatives dirigides a les poblacions, cosa que sovint es veu obstaculitzada per les polítiques existents als EUA.
  • Esferes de Desenvolupament de Polítiques: Les polítiques poden ser macro (impacte social ampli, com la Llei d'Atenció assequible - ACA), públiques (adrecen un tema específic), organitzacionals (afecten les accions de les organitzacions sanitàries), i professionals (normes ètiques).
  • "Salut en Totes les Polítiques" (HiAP): Aquest moviment promou la incorporació de consideracions de salut en la presa de decisions de tots els sectors (educació, justícia criminal, desenvolupament econòmic, transport, etc.), no només en el sector sanitari.
  • Avaluació de l'Impacte en la Salut (HIA): És una eina per analitzar les conseqüències per a la salut i les disparitats de les polítiques proposades en diversos àmbits (transport, habitatge, educació, fiscalitat).
  • Importància de les Polítiques no Sanitàries: Es destaca que les polítiques en sectors com l'educació, l'habitatge i el desenvolupament comunitari, el transport, el benestar econòmic (ocupació, pobresa), l'accés i seguretat alimentària (deserts alimentaris), i la justícia criminal (empresonament massiu, violència) són més impactants en la salut de la població que els esforços del sistema sanitari.

• De la CHNA a la PHA (Capítol 8):

  • Avaluacions de Necessitats de Salut Comunitària (CHNA): Històricament realitzades per hospitals sense ànim de lucre per complir amb l'ACA. Les CHNA se centren en les deficiències del sistema de salut i les "necessitats" des d'una perspectiva biomèdica.
  • Avaluacions de Salut de la Població (PHA): Representen un enfocament innovador que se centra en la patologia social en lloc de la biològica, abordant les condicions de l'entorn i les polítiques.
  • Similituds: Ambdues són exhaustives, consideren tota la població i les subpoblacions, desagreguen dades, i fan inventaris de recursos relacionats amb la salut.
  • Diferències Clau:
    • Focus: Les CHNA se centren en l'"estat de malaltia" (taxa de mortalitat, morbiditat), mentre que les PHA se centren en l'"estat de salut" (què és saludable de la població).
    • Recursos Sanitaris: Les CHNA donen importància als recursos formals de salut; les PHA reconeixen el seu paper limitat i consideren els "actius de salut" de la comunitat (organitzacions socials, esglésies).
    • Horitzó Temporal: Les CHNA són reactives i busquen solucions a curt termini; les PHA són proactives, busquen canviar l'entorn a llarg termini, identificant les "causes de les causes".
    • Granularitat Geogràfica: Les CHNA sovint es limiten a àrees geogràfiques grans (comtats); les PHA busquen dades més granulars per a comunitats més coherents.
    • Tipus de Dades: Les CHNA es basen en dades epidemiològiques; les PHA inclouen dades sobre determinants socials i molts temes no relacionats amb la salut.
    • Recomanacions: Les CHNA solen recomanar més serveis de salut; les PHA se centren en solucions orientades a la població i en canvis de política en diversos sectors.

• Necessitats de Dades per a la Salut de la Població (Capítol 9):

  • Un enfocament de salut de la població requereix un ampli rang de dades i una comprensió profunda dels atributs de la població de l'àrea de servei.
  • Atributs de les Dades:
    • Perspectiva: Es prefereix la perspectiva dels residents de la comunitat (enfocament "de baix a dalt"), ja que sovint identifiquen problemes de salut diferents dels professionals (violència domèstica, entorns tòxics).
    • Individual vs. Comunitat: Les dades han de reflectir els atributs de la comunitat independentment dels individus que la componen, ja que la salut de la població no és només la suma de les parts.
    • Horitzó Temporal: Les PHA se centren en l'impacte a llarg termini (3-5 anys o més) dels determinants socials actuals, no en la projecció de tendències passades de morbiditat i mortalitat.
    • Nivell de Recollida de Dades (Granularitat): Es necessiten dades més granulars que les típiques dades a nivell de comtat, incloent-hi dades a nivell de bloc censal o fins i tot dades individuals/familiars agregades que reflecteixin les "circumstàncies de vida".
    • Qualitativa vs. Quantitativa: Ambdós tipus de dades són valuosos per complementar-se i triangular els resultats.
  • Dades de Salut No Tradicionals: Són crucials per a una PHA, incloent la salut dental, la discapacitat, la malaltia mental, l'abús de substàncies, i la violència.
  • Categories de Dades No Relacionades amb la Salut: Imprescindibles per entendre els determinants socials, com ara la inestabilitat econòmica (ingressos, pobresa, ocupació), l'entorn del barri i físic (accés a espais verds, qualitat de l'aire/aigua, contaminació), l'accés i qualitat de l'habitatge, l'educació (assoliment educatiu, rendiment escolar), el transport (accés, impacte en l'activitat física), la inseguretat alimentària (deserts alimentaris), el context comunitari i social (cohesió social, xarxes), la segregació residencial, i el crim i la justícia criminal.
  • Actius de Salut de la Comunitat: Identificar els recursos no formals de salut que la comunitat percep com a contribuents al benestar (agències de serveis socials, esglésies, perruqueries).
  • Reptes de les Dades: La infraestructura de dades és feble, amb fragmentació, manca d'actualització i, sobretot, manca de granularitat geogràfica, cosa que dificulta una anàlisi detallada a nivell comunitari.

• El Paper de la Comunitat en la Millora de la Salut de la Població (Capítol 10):

  • Per què la Comunitat, no l'Atenció Sanitària: Els problemes de salut contemporanis tenen les seves arrels a la comunitat i, per tant, la solució també hi ha de ser. El sistema sanitari té una visió limitada, no està format per abordar qüestions no mèdiques i se centra en problemes individuals en lloc de factors socials. S'estima que el 80% dels factors que influeixen en la salut de la població es troben fora de l'àmbit de l'atenció clínica.
  • Cadena de Causalitat: És imperatiu que la comunitat sigui capaç de rastrejar les causes dels problemes de salut fins a les seves arrels (p. ex., diabetis > obesitat > dieta > inseguretat alimentària > pobresa > manca d'oportunitats laborals > discriminació institucional).
  • Avantatge de la Comunitat: La comunitat té una visió més àmplia dels problemes de salut i les seves agències (habitatge, escoles, empresaris) tenen un coneixement directe dels factors que afecten la salut dels residents.
  • Superació de la Fragmentació: Tot i la fragmentació de recursos i dades entre els diferents sectors comunitaris, els líders cívics poden connectar els punts i fomentar la col·laboració intersectorial per a un impacte col·lectiu.
  • Model de Negoci de Salut Comunitària: Es proposa com un marc per promoure la salut de la població, que implica la participació de tots els actors rellevants, la transparència, el lideratge, un propòsit comú, la identificació de recursos, intervencions basades en l'evidència i la monitorització. Això inclou moviments com la inversió d'impacte social.
  • Polítiques i Salut de la Població: La formulació de polítiques és crucial i sovint es descuida en àrees fora de l'atenció sanitària. Les polítiques poden ser àmplies (com "Salut en Totes les Polítiques") o específiques per a un sector (p. ex., polítiques escolars sobre alimentació saludable).
  • Barreres al Lideratge Comunitari: Inclouen els reptes de les dades (fragmentació, manca de granularitat, manca d'actualització), la manca d'investigació avaluativa sobre l'eficàcia dels enfocaments, i la manca de responsabilitat unificada, ja que molts actors estan implicats.

En resum, el llibre de Richard K. Thomas defensa un canvi de paradigma fonamental cap a un enfocament de salut de la població, impulsat per les complexes realitats de la malaltia crònica i les disparitats de salut, i subratlla el paper indispensable de la comunitat per abordar les causes socials de la mala salut mitjançant la col·laboració intersectorial i les polítiques transformadores.

PS. El desordre o la llei de la selva, Gutierrez-Rubí.

Allò que no saps

 The Certainty Illusion: What You Don't Know and Why It Matters

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Certainty Illusion: What You Don't Know and Why It Matters" de Timothy Caulfield explora una paradoxa central de l'era actual: tot i tenir un accés sense precedents a la informació i el coneixement, la nostra certesa sobre els temes importants és cada cop menor. L'autor argumenta que l'entorn de la informació està "completament i veritablement fotut" per una "tempesta de mentides, distorsions i diatribes plenes de ràbia", i que hem arribat a un punt on un adagi més adequat que el "Penso, per tant existeixo" de Descartes seria "Busco a Google, per tant estic segur".

El llibre s'estructura en tres parts principals: "La il·lusió de la ciència", "La il·lusió de la bondat" i "La il·lusió de l'opinió", cadascuna explorant com les nostres principals "guies" de coneixement s'estan degradant.

Introducció: Caulfield destaca que, tot i el gran nombre d'investigadors, veus diverses i investigacions en curs amb fàcil accés, ens trobem en una "crisi de coneixement". La pandèmia de COVID-19 va accelerar l'escepticisme cap a la ciència, tot i que els "incentius pervertidors" com els algorismes de clickbait, els titulars sensacionalistes i les càmeres de ressonància ideològiques ja estaven presents. Assenyala que una gran part del contingut en plataformes com TikTok conté desinformació, i que la desinformació està contribuint a l'erosió de l'esperança de vida als EUA. La tesi és que, com més desitgem informació fiable, més l'economia de la informació és incentivada a manipular-la, fent que les nostres "guies" perdin valor precisament perquè són tan necessàries.

Part I: La il·lusió de la ciència. Aquesta secció analitza com la ciència, que hauria de ser una "espelma en la foscor", és manipulada i explotada.

• Ciència-explotació (Scienceploitation): Es refereix a l'ús de llenguatge amb sonoritats científiques per vendre productes i idees sense fonament.
  • Exemples: L'ús sense sentit de la paraula "quàntica" en productes de salut, l'explotació del magnetisme i l'electricitat en el segle XVIII i XIX, i el cas més "dramàtic i escandalós" de la radioactivitat en el segle XX, amb productes com l'aigua radioactiva Radithor que va causar la mort d'Eben Byers.
  • Aquest cicle de "ciència-explotació" es repeteix amb noves àrees científiques com la genètica, les cèl·lules mare, la nanotecnologia i el microbioma.
  • L'ús de terminologia científica dona una "aparença de credibilitat" i "il·lusió de certesa", fins i tot per a temes pseudocientífics. Paradoxalment, un excés de jargon pot desinteressar els no experts. El màrqueting busca la "impenetrabilitat i el razzle-dazzle sintàctic".
  • L'autor il·lustra amb el cas de les teràpies amb cèl·lules mare no provades, on clíniques de medicina alternativa usen un llenguatge científicament buit per promocionar tractaments ineficaços per a una gran varietat de malalties, tot i que gairebé cap teràpia amb cèl·lules mare està validada clínicament. La indústria de la bellesa també abusa d'aquest llenguatge ("xampú genòmic", "crema anti-envelliment amb cèl·lules mare").
  • Consell: S'ha de ser molt escèptic amb el llenguatge excessivament "científic" sense una explicació clara.
• La Ciència i l'Espant: La combinació de llenguatge científic i retòrica alarmista és molt efectiva.
  • El cas de la dieta sense gluten, popularitzada per llibres com Wheat Belly, és un exemple clar; tot i la manca d'evidència científica que sigui inherentment més saludable per a la majoria de la població, la seva popularitat continua creixent a causa de la "retòrica de la por".
  • La negativitat intrínseca de la informació alarmant fa que sigui més memorable i es propagui més fàcilment. Qui propaga desinformació utilitza un "balbuceig que sona a ciència" per legitimar les seves posicions sense base.
• Certesa, Ciència Falsa i Efecte Dunning-Kruger: Les persones que creuen i propaguen desinformació sovint tenen una "certesa injustificada" en el seu coneixement.
  • Existeix una associació entre el narcisisme i la creença en teories de la conspiració, ja que això els fa sentir "especials" i amb accés a un coneixement "únic".
  • L'efecte Dunning-Kruger explica com una manca de coneixement pot impedir reconèixer aquesta mateixa manca de coneixement, portant a una sobreestimació de les pròpies habilitats (per exemple, els opositors extrems als OMG saben menys però creuen saber més).
  • Consell: Cal ser humil intel·lectualment, sospitar de les afirmacions "Galileo-esque" (la idea de ser l'únic que veu la veritat contra la majoria) i aplicar el "estàndard de Sagan": "afirmacions extraordinàries requereixen proves extraordinàries".
• Bullshit amb certesa (Certainly Bullshit): Es refereix al "bullshit pseudoprofund", un llenguatge que sembla impressionant i profund però que és "amanida de paraules sense sentit", usat per confondre i vendre. Un estudi va demostrar que la gent troba aquestes afirmacions "almenys una mica profundes".
  • Consell: Si sona a "tripe pretensiós", probablement ho és. La ciència ben feta sol poder comunicar-se de manera digerible. La "paradoxa de la profunditat" és que la il·lusió de ciència i profunditat s'utilitza per crear la il·lusió de claredat i certesa.
• La Màquina del Hype: L'exageració ("hype") prové de la mateixa comunitat de recerca legítima.
  • Les expectatives inflades sobre els beneficis econòmics i socials de la recerca (per exemple, el Projecte Genoma Humà, la recerca amb cèl·lules mare) són sovint "ridículament exagerades" i no es materialitzen.
  • El sistema de finançament de la recerca és "ridículament competitiu" i genera pressió per "sensacionalitzar i embellir" les sol·licituds de subvenció, amb augments massius del "hype" observats en subvencions del NIH (1400%).
  • La concessió de subvencions sovint és "arbitrària" i no discrimina per qualitat. Es suggereix un sistema de loteria per a la distribució de fons de recerca per ser més eficient i reduir el "hype".
  • La premsa universitària i els mitjans de comunicació amplifiquen aquest "hype". La cobertura mediàtica s'associa negativament amb la replicació de la recerca.
  • El catastrofisme (exagerar els possibles danys de la ciència emergent, com els "exèrcits de clons") també contribueix a la desinformació.
  • Consell: Els investigadors han de ser modestos. Una "veritable innovació" serà reconeguda per nombroses fonts fiables.
• El Problema dels Depredadors: Revistes acadèmiques de baixa qualitat o "depredadores" que cobren per publicar sense un procés de revisió per parells adequat.
  • Utilitzen "experts" qüestionables en els seus consells editorials (com la Dra. Olivia Doll, un gos).
  • Publiquen articles sense cap mena de rigor (com l'article de Caulfield: "La homeopatia és pseudociència de merda").
  • Això es deu a la "intensa pressió per publicar" ("publish or perish") sobre els acadèmics.
  • Els fons públics (impostos) s'utilitzen per pagar aquestes publicacions fraudulentes, constituint un "desaprofitament triple" de recursos.
  • Aquestes revistes es fan servir per legitimar desinformació i teories de la conspiració (com ara articles sobre el COVID-19 i la tecnologia 5G). Les seves conclusions es colen en guies clíniques i polítiques governamentals.
  • El cas de l'"O-Shot®", un procediment estètic no provat, il·lustra com un estudi de baixa qualitat publicat en una revista depredadora s'utilitza per normalitzar i promoure una teràpia costosa i possiblement perjudicial.
  • Consell: Cal estar "totalment furiós" i exigir que es prohibeixi l'ús de fons públics per a aquestes publicacions. Es suggereix que publicar en revistes depredadores es consideri "mala conducta acadèmica".
• Revistes Segrestades: Operacions criminals que creen llocs web falsos de revistes legítimes per enganyar els acadèmics. Aquestes publicacions no revisades poden influir en la política i contaminar bases de dades de recerca fiables (com la biblioteca de publicacions de l'OMS sobre COVID-19).
• Crear la Teva Pròpia Revista "Científica": Els promotors d'agendes particulars (per exemple, anti-vacunes) creen revistes que semblen legítimes per difondre la seva desinformació. Aquestes revistes solen estar plenes de retòrica desmentida i els editors sovint publiquen la seva pròpia feina sense un veritable procés de revisió.
  • Consell: Si una afirmació contradiu el coneixement establert i recolza una agenda controvertida, cal verificar la legitimitat de la font i com altres acadèmics de la comunitat científica la referencien.
• IA... Ai: La intel·ligència artificial (IA) pot escriure resums científics creïbles que els experts no poden detectar. Això complicarà enormement el problema de la desinformació, augmentant exponencialment el volum de contingut fals.
• Ciència Zombi: Les dades falses i els estudis retractats continuen circulant i influint en el discurs científic i públic.
  • El cas més "notori" és l'estudi d'Andrew Wakefield de 1998 que vinculava les vacunes (MMR) amb l'autisme. Tot i ser "escandalosament deficient", retractat el 2010 per frau, distorsió de dades i conflictes d'interès, i haver perdut Wakefield la seva llicència mèdica, aquest "zombi segueix viu". La desconfiança que va generar persisteix a la percepció pública, i els activistes anti-vacunes el segueixen utilitzant per "sembrar dubtes".
  • Molts estudis retractats continuen sent citats en la literatura acadèmica, sovint sense que es reconegui la seva retractació. Aquests articles retractats reben més atenció que els no retractats, possiblement perquè el seu contingut és "més emocionant" o recolza posicions controvertides. La "raó motivada" permet que els qui s'alineen amb les conclusions d'un estudi el mantinguin viu malgrat la seva invalidesa.
  • Consell: Les retractacions han de ser ràpides (idealment en menys de dos mesos) i clarament visibles en totes les bases de dades i motors de cerca. Els periodistes no haurien de referenciar estudis retractats. La "síndrome de l'estudi únic" és perillosa: mai s'ha de confiar en un sol estudi, especialment si ha estat retractat. Cal considerar sempre el "conjunt de l'evidència".

Part II: La il·lusió de la bondat Aquesta part explora com el nostre desig de "fer el bé" és explotat amb finalitats comercials i polítiques.

• Aurèoles de Salut (Health Halos): Paraules o frases que indueixen a creure que un producte és millor, més segur o més saludable del que realment és.
  • Són "dreceres cap a una mena de certesa". Paradoxalment, poden portar a menjar més quantitat de productes percebuts com saludables. Fins i tot marques de tabac utilitzen aquestes aurèoles ("100% lliure d'additius natural") per enganyar els consumidors.
  • La Dotzena Diabòlica (The Devious Dozen) d'aurèoles de salut comunes:
    1. "Natural": La "mare de totes les aurèoles de salut", sense una definició consistent. S'aprofita de la fal·làcia lògica de "l'apel·lació a la natura" (el que és natural és inherentment bo). Utilitzat per sembrar dubtes sobre vacunes, medicaments o aliments segurs.
    2. "Holístic": Gairebé sense sentit en l'àmbit de la salut, s'utilitza per suggerir que es considera la "persona sencera" a diferència dels proveïdors de salut convencionals, sovint per promocionar pseudociències.
    3. "Saludable": Encara que important, la seva definició és un "objectiu en moviment". Un sol aliment no és "saludable" per si mateix; importa el patró alimentari general. Es pot convertir en una eina de màrqueting.
    4. "Orgànic": Tot i tenir regulacions de producció, "no significa necessàriament que el producte sigui més saludable". Estudis han mostrat que els productes orgànics no són necessàriament millors en termes de pesticides o contaminació microbiana. El sucre orgànic segueix sent sucre.
    5. "No-OMG": La creença que és més saludable és el principal motor del seu interès. El consens científic global és que els OMG aprovats són segurs i fins i tot poden oferir beneficis. És la qüestió amb la "bretxa més gran entre el consens científic (segur) i la percepció pública (perillós)".
    6. "Sense Gluten": No hi ha proves que sigui inherentment més saludable per a la majoria, i els productes sense gluten sovint són menys saludables que els equivalents amb gluten.
    7. "Sense Químics": Lligat a la quimiofòbia (por als químics). Tota la Terra està composta de químics, i la "dosi fa el verí".
    8. "Sense Toxines": Un "terme de por sense contingut", utilitzat per vendre productes i pràctiques absurdes com desintoxicacions i neteges.
    9. "Cultivat Localment": Tot i tenir objectius lloables (gust, suport local), l'evidència sobre els seus beneficis ambientals o per a la salut és "mixta". La percepció (l'aurèola de salut) pot influir en el gust percebut.
    10. El Color Verd: L'embalatge verd fa que els consumidors tendeixin a pensar que un aliment és saludable.
    11. "Estimulant del Sistema Immunitari" (Immune-Boosting): No es pot "estimular" el sistema immunitari; és un sistema complex. La majoria d'informació sobre aquest tema en línia és inexacta. Fins i tot fonts respectades utilitzen aquest terme en titulars, legitimant-lo i dificultant la desinformació.
    12. "Personalitzat": Explota el desig de singularitat. La ciència darrere de les dietes i programes personalitzats (basats en genètica o microbioma) és "tremendament decebedora", sense demostrar una major eficàcia. Aquesta èmfasi desvia l'atenció de canvis socials més impactants en salut cap a la responsabilitat individual.
  • Aquestes tàctiques de màrqueting simplifiquen qüestions complexes, exploten biaixos cognitius (negativitat, culpa) i impedeixen debats basats en evidència.
• Masclets (Manly Men): Una tendència creixent en el benestar masculí que combina ideologia amb normes arcaiques de masculinitat ("optimització de la masculinitat", "impuls de testosterona").
  • Exemples com el "Liver King" (que promou la "vida ancestral" i dietes de carn crua mentre usa esteroides) o el "Bronzejat Testicular" promogut per Tucker Carlson. No hi ha evidència científica que el bronzejat testicular augmenti la testosterona, i pot ser perjudicial.
  • Ser "més masculí" es presenta com una aurèola de salut. Aquesta ideologia té implicacions negatives per a la salut mental (depressió, ideació suïcida) i socials (abús, violència amb armes).
  • La nostra receptivitat a aquests missatges està influenciada per la nostra ideologia i inseguretats. La desinformació sol ser "més fàcil de processar, més emocional, més alarmista i centrada en la moralitat".
• Una Bona Història: La ment humana és un "processador d'històries, no un processador de lògica". Els documentals tenen un poder immens per persuadir, i la qualitat de producció augmenta la força persuasiva, creant una "il·lusió dramàtica de certesa".
  • What the Health, un documental que distorsiona la ciència nutricional, va canviar la percepció de la nutrició fins i tot en estudiants de ciències de la salut.
  • Les anècdotes, tot i no ser dades científiques, són molt persuasives i es poden utilitzar per distorsionar la realitat científica (per exemple, el vincle del talc amb el càncer d'ovari en el documental Toxic Beauty, que científicament és incert). Les anècdotes poden convertir un "tòpic en una muntanya".
• Fer el Bé i el Engany de la Certesa: La "il·lusió de la bondat" ofereix una "falsa sensació de certesa" sobre els objectius i com assolir-los, explotant el nostre desig de fer el correcte mitjançant aurèoles de salut, pensament desitjós i històries alarmistes.

Part III: La il·lusió de l'opinió Aquesta secció examina com la nostra recerca d'opinions autèntiques s'ha convertit en una "economia de l'opinió" massiva i manipulada.

• El Gust Terrenal!: L'autor il·lustra la manipulació de les opinions amb la seva broma del restaurant fictici "The Shed at Dulwich", que va esdevenir el número u a Londres a TripAdvisor basant-se en ressenyes falses i estrategies enganyoses.
• Per què confiem en les ressenyes en línia? Es basa en cinc tendències humanes:
  1. Confiem en la gent que creiem que és com nosaltres.
  2. Les anècdotes i testimonis són molt persuasius.
  3. L'aura de ser "real, cru i independent".
  4. La creença en la "saviesa de la multitud" (la idea que la mitjana de moltes opinions s'acosta a la veritat).
  5. La nostra cerca de respostes ràpides i fàcils en un entorn d'informació caòtic.
• Falsificar-ho fins... per sempre: Moltes ressenyes en línia són directament falses, comprades, generades per IA o escrites amb motivacions ocultes. Afecten les valoracions. La indústria de les ressenyes falses és massiva (milions de publicacions de reclutament a Facebook) i "cada cop són millors a l'hora de fer-les semblar reals". Els incentius econòmics fan que els proveïdors i les plataformes facin la vista grossa.
• Biaixos a la Màquina:
  • Ressenyes incentivades: Les ressenyes pagades o incentivades augmenten el nombre i la valoració mitjana (fins a un 40-70% més positives), tot i que els clients hi confien menys si saben que són incentivades.
  • Biaix cultural: La distància cultural pot fer que les ressenyes siguin més baixes.
  • Biaix de viatger: Les parelles deixen valoracions més altes que els viatgers de negocis.
  • Nom de marca i preu: Els productes més cars o de marques conegudes reben millors ressenyes. El "efecte placebo de màrqueting".
  • Biaix d'influència social (mentalitat de ramat): Les ressenyes positives anteriors influeixen en les noves ressenyes.
  • Biaix de suport a l'elecció: Les persones tendeixen a dir que els va agradar un producte en el qual ja han invertit.
  • La majoria de revisors són extrems: Només un petit percentatge de clients escriu ressenyes, i solen ser els que tenen experiències molt positives o molt negatives. Els "super-col·laboradors" escriuen per auto-expressió o construcció de marca.
  • Ressenyes negatives falses: Els anti-vacunes, per exemple, fan "spam" a negocis pro-vacunes amb ressenyes d'una estrella, que poden ser fatals per a petites empreses.
• Conclusió: Sovint Errat: Les ressenyes en línia són "sovint (molt sovint) falses, esbiaixades, polaritzades i influenciades per tot". Un estudi va trobar una "manca significativa d'acord" entre les ressenyes en línia i les avaluacions d'experts (Consumer Reports), amb només un 57% de coincidència. La quantitat de ressenyes no corregeix la qualitat.
• Ressenyes de Professionals? Encara Pitjor: Les ressenyes en línia de metges no correlacionen amb la qualitat real de l'atenció mèdica o l'avaluació dels companys. Hi ha una "gran asimetria de coneixement". Les experiències dels pacients no reflecteixen la qualitat clínica. L'autor dona un exemple personal de com la seva mare gairebé mor per un error mèdic que ell no hauria detectat en una ressenya. Els metges "odien" les ressenyes en línia perquè augmenten l'estrès i són inexactes. Les ressenyes de professionals estan encara més polaritzades (64% cinc estrelles, 194% una estrella).
  • Consell: Cal ser conscient de les "profundes limitacions" d'aquestes ressenyes i utilitzar-les "amb precaució".
• Cinc Estrelles per Bullshit Fals, Nociu i Explotador? Les clíniques de càncer de medicina alternativa reben valoracions altes (4.4 estrelles) per teràpies "completament no provades", sovint de pacients terminals, la qual cosa és "criminal" i ofereix "falsa esperança". Els motors de cerca han de responsabilitzar-se d'això.
• No els pots detectar. De debò, no pots: La gent creu erròniament que pot detectar la desinformació ("superioritat il·lusòria", "efecte Dunning-Kruger"). Fins i tot els investigadors que estudien la fiabilitat de les ressenyes les utilitzen.
• L'Impacte de la IA: La IA farà que les ressenyes falses siguin més fàcils de crear i que l'ecosistema d'opinions sigui "encara més caòtic i poc fiable".
• Un Pla d'Escapada Recomanat? Els experts són pessimistes sobre la capacitat dels consumidors individuals de filtrar el soroll.
  • Consell: Buscar avaluacions d'experts independents (com Consumer Reports) que facin anàlisis comparatives. "Sigues molt escèptic amb les ressenyes en línia".
  • Les plataformes i els reguladors han de fer més, però els incentius econòmics ho fan difícil. Les ressenyes manipulades són "la norma i probablement han vingut per quedar-se".
• Enquestes d'Opinió: Sovint són problemàtiques (metodologia, biaixos) i "falses investigacions" que busquen influir en l'opinió pública.
• Creadors de Gust o Agregadors?: Les ressenyes i els serveis d'agregació d'opinions influencien els nostres gustos (música, cinema). L'èxit dels artistes pot dependre més de la "iconografia i el simbolisme" que del contingut real. Els algorismes de streaming són "més socials que musicològics".
• Qui Revisa els Revisors?: Els crítics mateixos estan influenciats. El món de les ressenyes de pel·lícules està dominat per la perspectiva masculina.
  • Consell: Preguntar-se sempre qui fa la revisió i si és rellevant per als propis gustos.
• T'agrada el que t'agrada?: Els nostres gustos (musicals, etc.) estan modelats per la identitat personal, la ideologia i la pertinença a un grup. Ser conscient d'aquests biaixos pot ser alliberador i ampliar les nostres experiències.
• Construir Ponts: La música pot ser un "pont per a temes polaritzats". L'exposició a perspectives diferents pot canviar opinions fins i tot en qüestions divisòries (estudi de Fox News i CNN). La polarització política pot fins i tot influir en les creences sobre consells mèdics.

Conclusió: Un camí a seguir? El llibre tanca amb la idea que el caos de la informació és estressant i que els nostres "fars" (ciència, opinions autèntiques) han estat "cooptats, explotats i degradats". Cal una acció valenta a nivell individual i social per arreglar aquesta situació.

• La Solució Fonamental: La prioritat màxima és "arreglar la manera com la ciència és finançada, feta i comunicada". El sistema actual fomenta el "hype" i la "ciència de salami" (dividir la recerca en moltes publicacions petites per augmentar la productivitat). S'ha de canviar a un sistema que valori la qualitat i l'impacte per sobre de la quantitat.
• Altres Reformes: Identificar i tancar revistes acadèmiques falses; agilitzar les retractacions i fer-les clarament visibles; finançar la recerca de replicació i els resultats negatius; fer les dades de recerca accessibles; fomentar la integritat de la recerca; i que els científics i les institucions corregeixin activament la desinformació sobre la seva feina.
• Els Sis Punts per la Certesa (Consells Personals):
  1. Pausa: Abans de compartir informació, pregunta't si és precisa.
  2. Vigila la ciència-explotació: Sigues escèptic amb el llenguatge "científic" utilitzat per al màrqueting.
  3. Observa quan la "bondat" s'utilitza com a estratègia de màrqueting: Molts productes etiquetats com a "naturals" són altament processats i la terminologia "neta", "local", "sense OMG", "saludable" és sovint enganyosa. Centra't en els aliments "reals".
  4. Considera sempre el conjunt de l'evidència existent: No caiguis en la "síndrome de l'estudi únic". Reconeix els teus biaixos personals. Si una afirmació és extraordinària o contrària al consens, verifica la seva legitimitat i com és referenciada. Busca fonts fiables que agreguin el consens científic.
  5. Busca avaluacions d'experts independents: Són les més fiables.
  6. T'agrada el que t'agrada: Sigues escèptic amb l'economia de l'opinió. Parla amb persones reals i mantén la ment oberta per provar coses noves.

Caulfield conclou que, tot i el gran accés al coneixement, estem en risc d'una nova "edat fosca paradoxal" de desinformació i engany. Cal reconstruir i protegir els "fars" del coneixement per trobar el camí.

Els determinants polítics de la salut

The Political Determinants of Health 

Llibre resumit amb IA.

El llibre "The Political Determinants of Health" de Daniel E. Dawes és una obra innovadora que reestructura la comprensió dels factors que influeixen en la salut i el benestar, argumentant que els determinants polítics de la salut són fonamentals i més impactants que els determinants socials. Dawes, amb la seva profunda comprensió de les operacions governamentals i els moviments històrics del sistema de salut dels EUA, presenta un marc detallat per abordar les inequitats en salut.

La tesi central del llibre és que, si bé els determinants socials (com l'educació, l'habitatge i l'ocupació) són crucials, els determinants polítics són les "causes de les causes". Aquests configuren sistemàticament les relacions, distribueixen recursos i administren el poder, reforçant mútuament les oportunitats que promouen l'equitat en salut o exacerben les inequitats.

El llibre s'estructura al voltant d'un model que examina tres aspectes principals dels determinants polítics:

• Votació
• Govern
• Política

L'al·legoria de l'hort (Capítol 1): Dawes comença el llibre amb una paràbola que serveix com a al·legoria de la història de les inequitats en salut als Estats Units. Un agricultor, que representa el govern, adquireix una terra amb diferents tipus de sòl: ric, pobre i rocós. Planta llavors, que simbolitzen les comunitats o persones, amb diferents nivells d'atenció i recursos en cada tipus de sòl.

• Les llavors en sòl ric (comunitats privilegiades) reben atenció i prosperen.
• Les llavors en sòl pobre i rocós (comunitats desfavorides, incloent persones de baix estatus socioeconòmic, amb discapacitats, minories racials i ètniques, LGBTQ+, veterans, nens, dones i immigrants) reben recursos insuficients i un tractament negligent.
• El sòl representa l'habitatge, un factor crucial però subestimat que afecta la salut, amb barreres estructurals com el racisme i els biaixos implícits que es manifesten en la segregació residencial.
• El fertilitzant simbolitza l'educació, amb una distribució inequitativa per part del govern.
• L'aigua representa les oportunitats econòmiques i laborals.
• El pesticida representa l'atenció sanitària.
• Una tempesta que elimina un arbre feble simbolitza forces externes com la violència o els desastres naturals, la gravetat dels quals pot ser mitigada o agreujada pels sistemes polítics.
• Un arborista que experimenta amb l'arbre que lluita representa individus i grups privats que aprofiten el sistema polític per a les seves agendes sense escrúpols o amb afany de lucre, incloses investigacions mèdiques poc ètiques en poblacions vulnerables.
• El fong que s'estén als arbres simbolitza els efectes insidiosos i persistents del racisme estructural, la misogínia, l'homofòbia i l'ablisme que afecten diverses comunitats durant generacions.

La lliçó de l'al·legoria és que la planificació, els recursos i l'atenció inadequats porten a resultats desfavorables, mentre que la cura adequada en el moment i la quantitat correctas fomenta la prosperitat. Les accions i inaccions polítiques han perpetuat i exacerbat les disparitats en salut des de la fundació dels EUA, soscavant la fortalesa de la nació.

Components Clau del Model de Determinants Polítics de la Salut (Capítol 3):

1. Votació: És el determinant polític més important, ja que permet seleccionar els responsables de les polítiques i abordar directament les solucions. No obstant això, els EUA queden enrere en la participació electoral en comparació amb altres països desenvolupats. Factors com la manipulació de districtes electorals (gerrymandering), les lleis restrictives d'identificació de votants i la neteja de censos electorals han suprimit la participació de minories racials, ètniques i persones de baix estatus socioeconòmic. La quantitat il·limitada de diners en el finançament de campanyes i el lobbying també influeixen en la política.
2. Govern: Actua com a mecanisme perquè els responsables de les decisions mantinguin, facin complir, o canviïn l'estat actual mitjançant la política. Dawes destaca barreres estructurals, institucionals, interpersonals i intrapersonals que són sancionades pel govern. La majoria dels responsables polítics provenen d'entorns privilegiats i sovint no aborden les preocupacions de les comunitats amb inequitats. El llibre utilitza exemples històrics del Tribunal Suprem dels EUA, com el cas Dred Scott i les sentències sobre les lleis de drets civils, per il·lustrar com el sistema legal ha perpetuat la discriminació. També s'esmenten la discriminació institucionalitzada en l'habitatge (redlining), l'educació i el sistema de justícia penal (lleis sobre l'opi, el crack i els opioides).
3. Política: És la codificació de les decisions governamentals en lleis, regulacions o pràctiques. La probabilitat d'èxit de les polítiques depèn sovint de si s'alineen amb interessos comercials i tenen un "valor d'inversió" per al govern. Per exemple, l'atenció sanitària als mariners es va aprovar per protegir el comerç, i la investigació en salut mental per preocupacions de seguretat nacional.

Intents Històrics per Abordar els Determinants Polítics de la Salut (Capítols 2, 4, 5, 6):

• Primer Intent (Benjamin Franklin, 1790): La petició de Franklin al Congrés per abolir l'esclavitud i millorar el benestar dels esclaus va ser rebutjada. Tanmateix, el Congrés va aprovar la Llei d'Ajuda als Mariners Malalts i Discapacitats el 1798, demostrant la disposició del govern a actuar quan hi havia una amenaça directa per al comerç.
• Segon Intent (Dorothea Dix i el Freedmen's Bureau): Els esforços de Dix a mitjans del 1800 per reformar la salut mental van ser vetats pel president Franklin Pierce. Després de la Guerra Civil, es va crear el Freedmen's Bureau (1865) per ajudar els antics esclaus i els blancs pobres, però es va desmantellar set anys després a causa de la política racial, reflectint una oportunitat perduda per a l'equitat en salut.
• Tercer Intent ("La Gran Despertada" i la Decepció): Després de la Segona Guerra Mundial, l'administració Truman va veure la Llei Hill-Burton i la Llei Nacional de Salut Mental de 1946 (impulsada per arguments de seguretat nacional). Martin Luther King Jr. va emfatitzar la necessitat d'un lideratge federal fort en la lluita pels drets civils. Les administracions Johnson (Medicare/Medicaid) i Carter (Llei de Sistemes de Salut Mental) van fer progressos, però les polítiques de Carter van ser ràpidament derogades per Reagan.
• Quart Intent (Llei d'Atenció assequible - ACA): L'elecció d'Obama el 2008 va obrir la porta a una reforma integral de la salut. Els defensors de l'equitat en salut, aprenent de la història, van utilitzar arguments morals, econòmics i de seguretat nacional per impulsar l'ACA. La National Working Group on Health Disparities and Health Reform (Grup de Treball Nacional sobre Disparitats en Salut i Reforma de la Salut) va coordinar els esforços d'advocacia, proporcionant una veu unificada per a la inclusió de provisions d'equitat en salut. Malgrat la forta oposició (per exemple, el moviment Tea Party i les "death panels"), l'ACA es va aprovar el 2010. No obstant això, l'administració Trump (2016) va intentar deroga-la i va soscavar les seves disposicions administrativament, demostrant la lluita contínua i cíclica per l'equitat en salut.

Advocacia i Acció: El llibre emfatitza que l'advocacia és un procés continu i multifacètic. Basant-se en Martin Luther King Jr., es descriuen quatre fases:

1. Due Diligence: Avaluar si existeixen inequitats de manera sistemàtica, si són evitables i injustes.
2. Investigació i Negociació: Explorar solucions possibles, considerant interessos comercials i el valor d'inversió del govern.
3. Introspecció: Determinar fortaleses i febleses personals/organitzacionals i crear un pla d'acció.
4. Acció Directa: Dirigir intervencions i recursos a poblacions en situacions desfavorables, aprofitant la votació, el govern i les polítiques per aconseguir canvis amb força legal i assignar recursos.

Estudis de Casos i Exemples Il·lustratius:

• La Història de Jessica: Un exemple hipotètic que revela com una combinació de determinants socials, ambientals, de salut i de comportament, tots ells arrelats en determinants polítics, van conduir a resultats de salut desastrosos per a Jessica i la seva família. Això inclou decisions polítiques que van conduir al tancament de centres de salut mental, la manca d'assegurances, les males condicions d'habitatge, l'exposició a toxines ambientals i la manca d'accés a aliments nutritius i serveis de transport.
• La Crisi de l'Aigua a Flint, Michigan: Un cas real que il·lustra l'impacte del racisme estructural i la incompetent administració governamental. Les decisions polítiques de canviar la font d'aigua, ignorar les queixes dels residents i l'ús de gerents d'emergència no responsables van provocar la contaminació per plom i greus problemes de salut.
• La Politització de l'Alimentació: El govern dels EUA, des del rebuig inicial de proporcionar aliments als esclaus fins a la creació de programes de dinars escolars i la posterior influència de la indústria alimentària (per exemple, el xarop de blat de moro d'alta fructosa), ha modelat les inequitats en salut mitjançant decisions polítiques sobre la distribució d'aliments i el suport a indústries específiques.

En conclusió, Dawes argumenta que l'equitat en salut és una "qüestió inacabada" als EUA, obstaculitzada pels determinants polítics. Per a un progrés significatiu, la societat ha d'anar "més enllà de simplement picar als marges del problema" i abordar les causes arrels polítiques d'aquestes inequitats, educant-se sobre la història i mobilitzant-se per a una acció audaç. El llibre és una crida a l'acció per reconèixer la interconnexió dels éssers humans i la necessitat que els sistemes polítics es facin càrrec de les seves accions per construir una societat més forta i equitativa.