Doncs el que cal per acabar amb el trilerisme pressupostari és seguir aquest manual. Diu quines són les pràctiques errònies, i quines són les que cal aplicar. És qüestió de voluntat política i competència de gestió. Tant sols això.
Explica moltes coses ja referides en aquest blog, totes juntes i endreçades, i s'agraeix.
Pharmacogenomics in practice: a review and implementation guide
Ens trobem davant un moment de creació de demanda de proves genètiques considerable. Hem passat molts anys parlant de medicina de precisió i ara ja hi ha una part rellevant que ha agafat força a la pràctica, la farmacogenómica, l'estudi de les variacions interindividuals en la seqüència d'ADN relacionada amb l'eficàcia i la toxicitat del fàrmac. El mes de gener passat ja va sorgir el catàleg de proves al sistema públic. Si miro només les relatives a farmacogenòmica són 33 proves les que estan autoritzades, majoritàriament relacionades amb medicaments oncològics. Al darrera d'això hi ha una tecnologia que ho fa possible i és l'espectrometria de masses en tàndem, i també és clar els seqüenciadors.
Si mirem el llistat més actualitzat veurem que ja hi ha 217 medicaments on la FDA assenyala algun tipus d'informació genètica recomanada. Aquesta és la llista dels 50 medicaments que coincideixen amb el Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium i què cal fer:
Inflation and health: a global scoping review
Al Lancet trobo un article sobre com afecta la inflació a la salut. Resulta que parlen d'un impacte notable en molts àmbits diferents, segons aquest esquema:
Evidentment la inflació afecta finalment als pagadors últims, les asseguradores, públiques o privades, però els usuaris finals s'escapen de l'impacte immediat.
La segona qüestió que no acabo de comprendre és com un impacte d'un episodi d'inflació pot afectar a indicadors a molt llarg termini, com esperança de vida per exemple. Sincerament, crec que l'article se'n va més enllà d'on toca.
El tema més rellevant és com es mesura la inflació al sector salut, i d'això no se'n parla.
The public’s views on the future of the NHS in England
Si bé tots ens posaríem d'acord que cal reformar el sistema de salut, a UK han preguntat a la gent què pensen que cal fer. I aquesta és la resposta:
Underfunding and government policymaking are seen as the main factors causing pressure on the NHS
If the NHS budget is not increased, the public favours a focus on primary and community care over hospital care
The public is generally willing to pay more tax if this means improving services
The public supports the current NHS model and its founding principles over alternatives
Long-term planning could build public confidence in plans for the NHS
Doncs ja ho veieu, més finançament i que estan disposats a pagar més impostos. Això han contestat a l'enquesta d'IPSOS. No estic gaire convençut del que diuen dels impostos, al moment de la veritat...
El contingut del llibre (orientat als USA):
Introduction
Part I
1. People Everywhere Are Struggling to Get the Medicines They Need
2. The United States Has a Drug Problem
3. Millions of People Are Dying Needlessly
4. Cancer Patients Face Particularly Deadly Barriers to Medicines
5. The Current Medicine System Neglects Many Major Diseases
Part II
6. Corporate Research and Development Investments Are Exaggerated
7. The Current System Wastes Billions on Drug Marketing
8. The Current System Compromises Physician Integrity and Leads to Unethical Corporate Behavior
9. Medicines Are Priced at Whatever the Market Will Bear
10. Pharmaceutical Corporations Reap History-Making Pro ts
Part III
11. The For-Profit Medicine Arguments Are Patently False
12. Medicine Patents Are Extended Too Far and Too Wide
13. Patent Protectionism Stunts the Development of New Medicines
14. Governments, Not Private Corporations, Drive Medicine Innovation
15. Taxpayers and Patients Pay Twice for Patented Medicines
Part IV
16. Medicines Are a Public Good
17. Medicine Patents Are Arti cial, Recent, and Government-Created
18. The United States and Big Pharma Play the Bully in Extending Patents
19. Pharma-Pushed Trade Agreements Steal the Power of Democratically Elected Governments
Part V
20. Current Law Provides Opportunities for Affordable Generic Medicines
21. There Is a Better Way to Develop Medicines
22. Human Rights Law Demands Access to Essential Medicines
Conclusion
Notes
Index
The Economist explica que el 57% dels medicaments aprovats el 2023 van ser originats a empreses petites i no tant a Big Pharma. I això ha anat a més, per tant als USA hi ha múscul, aquí aprop no tant. Segons ells, té a veure amb les probabilitats d'èxit que assoleixen fruit d'un enfocament singular. Però també hi ha els fracassos de la utilització de la intel·ligència artificial als assaigs clínics...
Aquí dins ho trobareu:
Implementing the primary health care approach. A primer
Molts es pregunten què cal fer amb l'atenció primària. Tant de parlar-ne de la seva importància i ara l'èxit del model l'està afectant de forma sobtada. Sabem que si funciona bé la primària això ajuda a que el sistema de salut funcioni, i també aplica el contrari. Tenim petites alertes que assenyalen de l'esgotament del model tal com es troba ara, i per tant convé fer-hi una repassada.
La OMS ho acaba de fer en un document que dona pistes per a qui les necessiti. Veureu missatges que us sonaran propers, s'ha formalitzat l'evidència d'allò que funciona i això ajuda.
Tant de bo en un futur proper poguem disposar de dades com aquestes per poder entendre què està passant. Per ara podem veure que en una dècada s'han augmentat 2 anys de vida, però que la proporció en estat sa ha disminuït. Aquesta és la qüestió que requereix més anàlisi. Interessa saber els factors que han portat a la disminució de l'estat de salut sa en 8 anys durant una dècada. L'èxit de la longevitat es veu minvat per una major morbiditat. Ens calen respostes.
Health for All Policies. The Co-Benefits of Intersectoral Action
Hi va haver una època d'émfasi continuada a la salut a totes les polítiques. Ja fa anys que parlàvem dels PINSAP i va passar a l'oblit el 2020, era massa important. Si per cada decret del govern cal mirar les implicacions de salut, llavors n'hi ha que s'incomoden i diuen prou. I això és el que va passar. Ara ningú en parla.
Caldria resituar novament la qüestió. És massa rellevant per haver-ho deixat de banda. L'OMS en aquest llibre recent diu que el que cal fer. Algun dels governants que han de venir aviat convindria que el llegís i l'apliqués. Podria començar recuperant el PINSAP que tant bé es va crear i després es va oblidar, i afegís algunes peces noves a l'engranatge.
Aquest és l'índex:
1. From Health in All Policies to Health for All Policies: the logic of co-benefits
2. Finding and understanding co-benefits
3. Politics and governance for co-benefits
4. Next steps: making Health for All Policies
5. SDG1, eliminating poverty: improvements to health coverage design as a means to create co-benefits between health system and poverty Sustainable Development Goals
6. SDG4, education: education as a lever for sustainable development
7. SDG5, gender equality: co-benefits and challenges
8. SDG8, promoting decent work and economic growth: health policies for good jobs
9. SDG9, industry, innovation and infrastructure: technology and knowledge transfer as means to generate co-benefits between health and industrial Sustainable Development Goals
10. SDG10, reduced inequalities: the effect of health policy on inequalities: evidence from South Africa
11. SDG11, sustainable cities and communities: making cities healthy, sustainable, inclusive and resilient through strong health governance
12. SDG13, climate action: health systems as stakeholders and implementors in climate policy change
13. SDG17, means of implementation: strengthen the means of implementation and revitalize the Global Partnership for Sustainable Development
Appendix Case study: climate-driven health hazards – natural disasters.
El trobareu en obert aquí.
Governance Ethics in Healthcare Organizations
Governance Ethics in Healthcare Organizations begins by presenting a clear framework for ethical analysis, designed around basic features of ethics – who we are, how we function, and what we do – before discussing the paradigm in relation to clinical, organizational and professional ethics. It goes on to apply this framework in areas that are pivotal for effective governance in healthcare: oversight structures for trustees and executives, community benefit, community health, patient care, patient safety and conflicted collaborative arrangements.
DISTRIBUTED DEMOCRACY. Health Care Governance in Ontario
La governança dels sistemes de salut mostra patrons desiguals i sovint implícits i no descrits. A Ontario en canvi hi ha un llibre que ho explica amb tot detall. I es pregunta fins a on és de democràtica la governança. Pregunta pertinent que també ens hauríem de fer aquí aprop. Si voleu veure un exemple doncs de com s'explica la governança, aquest n'és un que val la pena.
Can people afford to pay for health care? New evidence on financial protection in France
El país veí té un finançament singular de la sanitat pública. Resulta que el copagament s'instrumentalitza mitjançant una assegurança complementària que té el 95% de la població i representa el 12% de la despesa total. El resultat és que França té només un 9% de despesa directa de butxaca i això és inusual a Europa que està al 19% de mitjana.
El resum d'aquest informe de la OMS és:
Two key features of coverage policy are likely to enhance financial protection for people with low incomes and offer examples of good practice for other countries. First, the basis for entitlement to SHI benefits does not depend on payment of contributions (since the CMU reform in 2000) and is individual and permanent (since the PUMA reform in 2016), meaning all legal residents are covered, including people with precarious jobs. Second, undocumented migrants with low incomes who have been in France for 90 days have free access to very similar benefits as legal residents, and without user charges, through the AME scheme
I després entra en el detall de què caldria fer. En qualsevol cas és una mostra més de la diversitat d'opcions de finançament sanitari que tenim a l'entorn europeu, molt diferent del nostre model. A França hi ha copagaments substancials, que enlloc de carregar contra els que estan malalts, es mutualitzen per part de tots mitjançant assegurança complementària, afegint finançament al conjunt. L'assegurança complementària acaba essent en aquest cas un "impost" vinculat a l'atenció sanitària, enginyeria fiscal.
Enhancing competition in onpatent markets
Podria semblar una contradicció però no ho és. Pot existir competència quan els medicaments gaudeixen d'un monopoli temporal?. Doncs si. Els medicaments patentats amb mecanismes similars d'acció potser no són directament substituïbles, però, tanmateix, poden representar una alternativa terapèutica raonable. En teoria, es podria esperar que si hi ha diferents productes patentats dins d'una classe terapèutica, es podria crear pressió a la baixa sobre els preus. Però no hi ha massa evidència d'això, excepte la que ens ofereix l'OCDE.
L'informe recent de l'OCDE mostra que a la pràctica la competència en preus és inexistent entre medicaments patentats que ofereixen mecanisme similar d'acció. És per aquest motiu que proposa una sèrie d'estratègies a seguir per parts dels governs. Una d'elles és l'adjudicació mitjançant indicació o classe terapèutica.
Aquest és l'informe que alguns han passat per alt i que els governs haurien de revisar de dalt a baix. Massa sovint considerem que als medicaments patentats no competeixen, però a la pràctica sabem que no és així. El que no sabem ben bé és quin és l'impacte final de les estratègies que suggereix l'OCDE, són suggeriments a considerar.
The goal of risk equalization in regulated competitive health insurance markets
Quin és l'objectiu de la compensació de riscos en un mercat d'assegurances regulat?. Això és el que es pregunta l'article. La compensació de riscos és una part d'un sistema de pagaments ajustats al risc de les asseguradores que estableix transferències de pacients de baix risc a d'alt risc. Alguns països com Holanda ho han posat en marxa fa anys, i hi ha un debat sobre quin és l'objectiu:
‘to remove the predictable over- and undercompensations of subgroups of insured’ or, equivalently, ‘to achieve a level playing field for each risk composition of an insurer’s portfolio’ or, equivalently, ‘to remove the incentives for risk selection’. However, the role of efficiency appears to be a major issue: should efficiency also be an element of the goal of risk equalization (goal-C), or should it be a restriction to the goal (goal-B), or should efficiency not be an element of the goal or a restriction to the goal, and therefore only be one of the potential selection criteria forchoosing among different equalization schemes (goal-A)?
Aquest article fa una revisió pausada de la qüestió.
The Price Is Wrong. Why Capitalism Won’t Save the Planet
El mecanisme de preus no ha nascut per a capgirar les prioritats energètiques i conservacionistes. El capitalisme no salvarà el planeta, i ningú li ha dit que ho faci. Més aviat fa el contrari. I el socialisme tampoc el salvarà, això ja ho sabem de fa dies.
Today's consensus is that the key to curbing climate change is to produce green electricity and electrify everything possible. The main economic barrier in that project has seemingly been removed. But while prices of solar and wind power have tumbled, the golden era of renewables has yet to materialize.
The problem is that investment is driven by profit, not price, and operating solar and wind farms remains a marginal business, dependent everywhere on the state's financial support.
We cannot expect markets and the private sector to solve the climate crisis while the profits that are their lifeblood remain unappetizing. But there is an alternative to providing surrogate green profits through subsidies: to take energy out of the private sector's hands.
I el llibre proposa una energètica pública? No sé pas on anirem a parar.
Rethinking Innovation in Drugs: A Pathway to Health for All
En un article recent la Mariana Mazucatto insisteix en el seu argument. És prou conegut i alhora encara convé insistir més. Cal reconèixer el paper del finançament públic a la recerca i innovació en nous medicaments. L'exemple de Moderna i la vacuna de la Covid és prou clar i ja l'he explicat anteriorment. Moderna va rebre 1000 milions $ del govern en ajudes per la recerca i alhora va comprar 1500 milions $ en vacunes per a 100 milions de dosis. El total dedicat pel govern nordamericà a la tecnologia de vacunes mRNA va ser de 31.900 milions $.
Els missatges:
Malgrat que el finançament és imprescindible, cal una nova governança de la innovació. Unes noves prioritats de recerca i una revisió del problema de les patents. Una proposta que ja s'ha fet moltes vegades però que ningú gosa encapçalar. En altres ocasions ja ho he explicat. Malgrat que les regles del mercat són transnacionals, els governs actuen a l'àmbit nacional. S'han creat organismes multilaterals per garantir el comerç mundial però no per a la regulació necessària de la política sanitària. La OMS en aquest sentit i a l'àmbit dels medicaments afegeix poc.
While funding is essential, it alone is not the solution. Government should adopt a mission-oriented approach to drug innovation, setting bold goals related to public health that serve to catalyze innovation and investment — goals that prioritize improved patient outcomes, reduction in disease prevalence, and access equity.Achieving such bold goals would necessitate a reform of intellectual property rights. Moreover, it would require a shift in how collaborations between the public and private sectors are structured to recognize that innovation results from a collective effort, valuing contributions from both public and private entities. And it would require governments to foster collaboration across different ministries, thereby avoiding the compartmentalized governance of health. The excessive tendency of governments to outsource key operations has unfortunately weakened these capacities.
Trust in Medicine, the Health System & Public Health
Segueixo llegint Daedalus i em trobo un article de Bob Blendon sobre confiança en el sistema de salut. Ell és el gran expert. Fa dècades que publica sobre aquest tema i en aquest article resumeix la situació dels darrers 40 anys. Explica com ha disminuït la confiança als USA, com el declivi ha estat més intens que a altres institucions, i com els esforços per millorar no han donat resultats. En un gràfic:
Els autors expliquen que és diferent la confiança en el sistema de la confiança en el propi metge, està clar. Expliquen que la confiança en els líders polítics ha minvat substancialment en la mesura que no enfoquen les qüestions clau de política sanitària, deixant de banda la pandèmia. Als USA preocupen qüestions diferents que aquí, allà el cost els serveis i de la farmàcia és el que els afecta més.
Després entra al detall del perquè de la desconfiança, situant al capdamunt al govern en general i als científics mèdics en particular, tot això banyat per la polarització.
Com es pot recuperar la confiança? Dona algunes pistes genèriques. Però pel que fa a la polarització política assenyala sobretot estratègies comunicatives força clares i la importància del professionalisme en salut pública per tal d'evitar la politització dels càrrecs públics.
En resum, que es un article que malgrat està enfocat als USA serveix plenament per aquí aprop. El missatge és clar, generar confiança és un procés que no s'acaba mai, però cal posar-hi els fonaments i la persistència necessària. El que està passant per aquí aprop és just el contrari (min 45).
El número de funcionaris creix desmesuradament, fora de tot control. En tres anys ha augmentat en 23.660 persones, un 13,6%, quan la població ha augmentat només un 2%. I si mirem el detall, encara ho trobareu més bèstia. els funcionaris de veritat, els que no són interins, han augmentat un 26%. A l'ICS entre 2017 i 2022 també va créixer el personal en un 28%. Aquest números són impressionants, es miri per on es miri.
Per què passa això?. Podeu arribar vosaltres mateixos a la conclusió. Hi va haver una pandèmia, es cert, però ja han passat anys d'això. Ni l'augment de població, ni els serveis a oferir justifiquen aquest disbarat descomunal. Què ho justifica doncs?. Jo ho tinc clar, péixer el leviatàn, engreixar la bístia.
Algú en seu parlamentària hauria de passar comptes i oferir una resposta creïble. Caldria també la resposta ciutadana, negant el vot a qui a contribuït a aquest desgavell. Però ai las! ja no hi ha parlament aquests dies i aquestes estadístiques apareixen precisament en aquests moments que són els més feliços per a tot governant, sense necessitat d'escrutini públic. S'acosten temps de retallades, ho vaig dir, algú s'haurà de menjar la patata calenta.
Delivering Humanitarian Health Services in Violent Conflicts
Rescue: Refugees and the Political Crisis of Our Time
Feia molt de temps que no llegia Daedalus, una gran revista. Hi he anat a parar i he trobat un article d'en David Miliband i Ken Sofer que m'ha interessat. Posa en context el món en guerra actual i com els serveis de salut també s'han convertit en un objectiu militar. Una qüestió de la que ja n'he parlat abans.
Potser recordeu David Miliband quan va ser ministre d'exteriors britànic, un tipus singular que va deixar petjada. Podeu consultar què fa ara al comitè internacional de rescat. Generalment rebem notícies de les guerres però no tantes d'aquestes persones que hi dediquen tot el seu esforç per tal d'alleujar el sofriment.
Fa uns anys va escriure un llibre on explica l'estat dels refugiats al món, i parlava de 65 milions de persones que necessiten ajuda i es troben desplaçats. A hores d'ara són molts, molts més. El món s'ha complicat amb noves guerres que tenim properes i fem com si no hi fossin.
A l'article introductori de Daedalus actualitza les dades i diu que hi ha 274 milions de persones en necessitat humanitària al setembre de 2022 (ara encara serien moltes més):
Two hundred seventy-four million people-one in thirty people on the planet-are in humanitarian need as of September 2022.1 More than one hundred million of these individuals are displaced, usually as a result of crisis: conflict, political upheaval, economic meltdown, or climate shocks.2 In a humanitarian crisis, health is the most urgent and paramount need. But today the system for preventing and addressing humanitarian crisis is failing, and with it, the health needs of millions of vulnerable people are under threat. From treating childhood acute malnutrition to delivering COVID-19 vaccines to ensuring access to sexual, reproductive, maternal, and newborn health, health care in humanitarian contexts requires a dramatic rethink amid growing challenges to access and service delivery.
I que el sector salut es veu compromès:
Health care in conflict, crisis, and humanitarian settings remains an uphill battle. The essays in this issue of Dædalus highlight how modern conflicts and, in particular, civil wars impact humanitarian health, analyzing the unique challenges humanitarian health responders face working in conflict zones and with nonstate actors. Taken together, these essays show that health care for civilians in conflict settings around the world is suffering not just from operational or technical challenges, but from a broader “system failure” globally. With more than fifty active conflicts in the world and a record one hundred million people forced to flee their homes because of conflict and disaster, the system for preventing and addressing humanitarian crisis, built on the twin pillars of, first, state sovereignty and responsibility, and second, international law and rights, is failing. The reasons for that failure speak to the very structure of the international system, and that means things will get worse unless action is taken.
En Miliband cita al final com l'estructura del sistema internacional no dona resposta i com les situacions actuals aniran a pitjor si no es fa res per canviar-ho. Mentrestant estem parlant de com augmentar la despesa en defensa, això és tot el que es fa, afegir llenya al foc.
Suposant que les dades són certes, veureu que la rendibilitat de tenir una farmàcia de poble, molt petita, que facturi menys de 300.000 € assolirà un benefici després d'impostos de 9,38%. És clar, és el baix cost de l'amortització el factor que ho explica. Però aquesta rendibilitat sobre vendes no ho és tot, ens caldria reflectir la rendibilitat sobre la inversió, també. I sabem que molts farmacèutics també participen com accionistes/cooperativistes (i reben dividends i compensacions) a la cadena majorista, i d'això se'n pot explicar poca cosa. Sabem també que el model majorista condiciona el minorista i que la concessió vitalícia del monopoli geogràfic/demogràfic ho determina tot.
La figura 1 muestra la gráfica concluyente de los efectos de analizar la rentabilidad neta (después de IRPF) de la farmacia española en comparación con el salario retribuido de media a un farmacéutico (en 2020). Vemos que hay una franja de farmacia dentro de la horquilla de 0 a 300 000 € de facturación anual, cuyo rendimiento neto sería negativo si el titular se imputara el salario medio de retribución a un farmacéutico por cuenta ajena. Esta línea roja de la rentabilidad se produce en un grupo de farmacias que se puede cifrar en más de 3000 y que representa, como ya hemos comentado, un 14 % del total de las farmacias españolas.
Fer atractiu l'accés a la farmàcia al medi rural és del tot necessari. El que caldria és veure amb quines condicions, i hi ha molta variació quan es classifica una farmàcia amb facturació per sota de 300.000€. Igualment succeeix en la variació dins els altres grups. Ens caldria disposar de més detalls.
Algun dia ens hauríem de preguntar com caldria racionalitzar la distribució farmacèutica. El problema no és el volum de facturació i rendibilitat de les farmàcies, el problema és troba al model. Un model antic que no és capaç d'assolir una desitjada eficiència i accés amb la logística pròpia dels nostres dies.
Sempre he pensat que el model actual es basa en magatzems mòbils de furgonetes de majoristes donant voltes pels pobles i subministrant a diferents hores i moments, perquè a la farmàcia minorista només hi ha stock molt limitat. I si hi hagués una farmàcia sense funcionaris a cada consultori/CAP?. Potser que hi reflexionéssim algun dia.
PS. Avui Siddhartha Mukherjee, tota una lliçó
Entitats d’assegurança sanitària lliure de Catalunya 2022
S'ha publicat l'estadística d'assegurança voluntària de salut a Catalunya. No ho veureu als diaris perquè no ha interessat fer nota de premsa i perquè les dades són del 2022. Si voleu saber les del 2023, les han publicades a Madrid. I el resultat és destacable:
Hi ha 2.481.443 persones mantenen una doble cobertura sanitària, gairebé una de cada tres
I la tendència, creixement continuat, imparable :
La quantitat de gent que "vota amb els peus" segueix augmentant. Veig molt poca preocupació sobre aquesta realitat on un terç de la població ha de resoldre l'accés al servei de salut basat en la disponibilitat a pagar (pròpia o de l'empresa a la que treballa). Dades com aquestes haurien de fer reflexionar i prendre decisions. Ho veig molt difícil amb el panorama actual.
Els ulls d'un observador de política sanitària internacional es preguntarien, com és possible que tanta gent pagui dues vegades per les mateixes prestacions?. Doncs perquè les coses no funcionen a la primera (a l'assegurança obligatòria).
PS. Un exemple de preus.
Genome-editing medicinal products: the EMA perspective
En moments d'incertesa a la innovació, com és el cas de les plataformes d'edició genètica, convé establir relació entre el regulador i l'innovador. Això es fa mitjançant el consell científic, on l'innovador pregunta sobre aspectes clau d'avaluació, és el que s'anomena consell científic per part de l'EMA, SA. Al quadre següent hi ha el resum d'estat de situació. Per ara només hi ha un producte al mercat, Casgevy, però la cua per entrar és notable, podeu contrastar-ho vosaltres mateixos:
From Breakthrough to Blockbuster. The Business of Biotechnology
En Gary Pisano va escriure el 2006 un llibre que es va convertir en referència obligada: Science business . The promise, the reality, and the future of biotech. Allà hi havia les claus per entendre l'estat de situació de com funcionava el mercat farmacèutic del moment. I deia:
“It was supposed to be the entrepreneurial biotechnology firms unshackled from tradition and bureaucracy, that would go where big pharmaceutical companies dared not.”
Esperava que les biotecnològiques capgiressin el funcionament de la R+D però malauradament arribava aquesta conclusió:
“the economics have not worked out and biotechnology firms have moved from the frontier to less risky venues.
Per tant dipositava poques esperances a la biotec i encoratjava a la big pharma a continuar amb els seus esforços interns d'innovació. En realitat, els llibres de negocis hauries d'estalviar-se fer pronòstics perquè el més probable és que s'equivoquin. I així ha estat. Les empreses de biotecnologia són unes 5000 al món, i la majoria 86% no cotitzen a borsa, i estant fent el 70% dels productes en desenvolupament. Entre 1998 i 2016 hi va haver 237 fàrmacs en revisió prioritària fets per 137 empreses, 98 eren biotec i 48 farmacèutiques. La predicció de Pisano s'ha esvaït. Tot això queda explicat en un llibre nou amb dades actuals i que val molt la pena.
Els autors de From Breakthrough to Blockbuster. The Business of Biotechnology mostren què és la biotecnologia, quines són les empreses i les aliances, com funciona el negoci, què són i fan els seus directius, i quin futur li espera. La biotecnologia es va construir sobretot fonamentada amb dues aportacions: els anticossos monoclonals i l'ADN recombinant. Dues troballes fetes fa 50 anys. Dels anticossos monoclonals en vaig parlar fa uns anys. Ara els grans temes del moment són CRISPR i la biologia sintètica. Però sorprenentment els autors se n'obliden d'aquestes dues aportacions i fan una reflexió sobre la necessària inversió pública en recerca i què s'espera que el sector privat complementi. En definitiva, el futur no està escrit i millor no fer prediccions. Tinc la impressió que separar en dos blocs: biotec i big pharma la innovació en ciències de la vida, ja no té massa sentit i les fronteres s'han difuminat a hores d'ara. El que passa és que cal explicar-ho i trobar un nou marc mental esdevé difícil per ara.
El llibre hauria de ser referència obligada als estudis de ciències de la vida i molt recomanable .
PS. Fins i tot hi ha una guia docent disponible.
Sick with “Shareholder Value”: US Pharma’s Financialized Business Model During the Pandemic
Als USA, la Inflation Reduction Act ha obert la caixa dels trons. La possibilitat que el govern pugui negociar els preus dels medicaments finançats públicament ha desesperat a la indústria que ha engegat una campanya de lobby inusual. Es tracta de protegir els preus alts perquè altrament no hi haurà innovació, això diuen. Però malgrat aquesta campanya, fa pocs dies el WP ja deia que no se n'han sortit i que estem propers a grans canvis, que es resumeixen en aquests 6:
1) Drug price negotiation
2) A cap on out-of-pocket spending
3) Lower prices for insulin
4) Free vaccines
5) Inflation penalty for drug manufacturers.
6) Extra help for the most vulnerable
El govern vol estalviar fins a 100.000 milions $ en aquests propers anys. I destacaria especialment, això de que si volen augmentar el preu més que la inflació (d'aquells medicaments ja en el mercat) hauran de fer descomptes al finançador públic. Dissuasió per tant de provocar preus excessius.
I aquí és on entra Wall Street que ho rebutja de dalt a baix i que ho veu com una amenaça al model de financialització que ha funcionat fins ara. Diuen que fins a 100 medicaments ja no arribaran al mercat. I aquesta amenaça no creïble no és certa perquè sabem això:
Data for the 474 corporations included in the S&P 500 Index in January 2022 and publicly traded from 2012 through 2021 reveal that these corporations distributed $5.7 trillion as share repurchases during the 2012-2021 fiscal years, representing 55 percent of net income, and $4.2 trillion as dividends, an additional 41 percent of net income.
Les recompres d'accions a la borsa per part de les companyies són un 13% superiors al que dediquen a la innovació.
As shown in Table 1, for the decade 2012-2021, distributions to shareholders by the 14 pharmaceutical companies that were among the 474 S&P 500 companies in the database represented 110 percent of net income,7 a larger proportion than the highly financialized 96 percent for all 474 companies. At 55 percent, the stock buybacks of the subset of pharmaceutical companies was the same proportion of net income as the 474 companies, but, at 54 percent versus 41 percent, pharmaceutical dividends as a proportion of net income far exceeded that of all the companies in the dataset. The 14 pharmaceutical companies accounted for 3.1 percent of the revenues of all 474 companies but 6.6 percent of the net income, 6.6 percent of the buybacks, and 8.8 percent of the dividends. The $747 billion that the pharmaceutical companies distributed to shareholders was 13 percent greater than the $660 billion that these corporations expended on research & development over the decade.
En aquest article de Lazonick hi trobareu molts més detalls sobre com ha canviat el model de negoci amb la biotecnologia. Si amb el model anterior el paper de la borsa era el típic de separació de propietat-control, en el nou les opas eren la forma de control per part de fons de capital-risc i després el paper del NASDAQ va oferir opcions d'entrada i sortida que abans no existien. L'article ho explica magníficament, no ho he vist enlloc més. La interacció de les recompres d'accions amb retribució escandalosa als directius de les companyies farmacèutiques esdevé una cosa mai vista a cap altra indústria.
Any 2021, el màxim directiu de Regeneron va ingressar 452 milions de $. No cal dir res més, tota la taula és una desmesura.
Què cal fer segons Lazonick?. El canvi en la regulació de preus és només el primer pas. Cal prohibir la recompra d'accions, deslligar el pagament dels directius dels valors de l'acció a borsa, posar representants dels accionistes al consell, reformar la fiscalitat de les empreses, encoratjar carreres professionals.
Molta feina per endavant si es vol capgirar la tendència de financialització dels medicaments que vivim. Altrament, un avís, tot el que als USA es disminueixi com ingressos, voldran que sigui compensat amb fons provinents d'altres països. Per tant cal estar alerta als moviments propers i avançar-se als esdeveniments.
Cancer medicines: a private vice for public benefit?
El que costa un medicament pel càncer:
Over 23 years of cancer medicine R&D the mean cost in USD of developing a cancer medicine to pharmaceutical companies has been around $4.4 billion. But this hides a huge range of costs from ‘just’ 276 million USD for Dinutuximab for post consolidation therapy for childhood high risk neuroblastoma to 13.4 and 15.8 billion USD, respectively, for Durvalumab (used to treat certain types of bladder, lung, and biliary tract cancer) and Isatuximab (used in treatment of blood cancer multiple myeloma).
I el retorn de la inversió (ROI):
Overall, ROI for cancer medicines with sufficient maturity i.e., launched between 1997-2015 is between 435 to 551%. Again, this hides huge variation. A substantial number of cancer medicines to date have negative or flat ROI’s as low as minus 78-87% in some cases. However, some cancer medicines launched in late 1990’s to mid 2000 have generated astronomical ROIs; for example, Erlotinib (2794%) (pancreatic and lung cancer), Trastuzumab (3421%) (breast cancer), Rituximab (2523%) (Non Hodgkin’s Lymphoma) and Bevacizumab (3200%) (colon, lung, glioblastoma and renal cell cancers). This reflects the fact the the oncology business model is still driven by blockbusters.
I el missatge:
The problem thus is that the entire structure and incentive framework governing the biotechnology and pharmaceutical industry are geared towards a specific type of behaviour. Short of completely reforming the entire capital-industrial market, starting in the USA, expecting industry to behave any differently from what it is doing right now is a dead end. It is an ideological and technical cul-de-sac. Arguing about the rights and wrongs of industry profits in oncology misses the point. The system is geared towards profit maximisation that is completely independent of R&D costs, it is insensitive to whether the drugs deliver meaningful therapeutic benefit, or whether the cancer medicines are priced ‘fairly’ for any given country.
Les opcions:
One is faced with two choices. Accept that progress is a private vice with public benefit. Essentially align with Bernard Mandeville’s position in Fable of the Bees (1705) that vicious greed, properly channelled by skilful politics, will lead to invisible co-operation and public benefit. Espousing any higher virtue is mere hypocrisy. In this world the only challenge is external. If, for example, China was to exercise its considerable biopharmaceutical muscle in oncology to massively undercut global prices. The other choice falls more in line with the Rawlsian idea of social justice. In this world a new social contract is constructed that truly reflects equitable value. Respective institutions all align along this common public good backbone. Prices truly reflect clinical benefit and are set to a fair level that maximises patient access. R&D is incentivised on societal worth and not profit.
Article per guardar i per reflexionar. El cost d'oportunitat dels medicaments pel càncer és precisament tot aquest valor social que som incapaços de capturar i que deixem de dedicar a altres usos més valuosos.
POLARIZADOS. La política que nos divide
Aquests dies de pluja he enllestit aquest llibre que amb el títol ho diu tot: Polarizados. El sociòleg Luis Miller disecciona el fenòmen que tots coneixem prou bé de la realitat que vivim. Les opinions extremes agafen força i arribar a acords costa cada vegada més.
Al principi quan parla de què és la polarització ens mostra que és una forma de tribalisme i és consubstancial als humans. Vivim en contextos de conflicte entre grups, som lleials al nostre i competim amb els adversaris. Per tant la polarització política és una expressió moderna de tribalisme. I afegeix:
El complemento a esta polarización basada en falsos dilemas es otro mecanismo psicológico: una vez que formamos parte de un grupo, sólo vemos lo bueno que tiene ese grupo y lo malo que tiene cualquier otra alternativa. Es uno de los mecanismos que nos hacen comprometernos con grupos o personas durante muchos años.
I després entra al detall sobre què està passant i quins són els països més polaritzats i com la desigualtat i l'atur ajuden decisivament. Més endavant explica que cal fer per atenuar la polarització i com el consens com a concepte no ajuda. Reparteix tasques per a tothom, partits polítics, mitjans de comunicació, societat, etc. Són propostes només, no veig fàcil l'aplicació. I al llibre prediu que la polarització anirà a més. I ja ho estem veient.
La polarització afecta a la política sanitària i arriba a impregnar-la d'un cinisme que era desconegut fins ara. A més d'un li caldria llegir aquest llibre aquests dies de campanya electoral per tal de mesurar les seves paraules i entendre exactament a què està contribuint amb els seus discursos. I no dic res més. La majoria dels polítics del moment es distingeixen per la seva aversió a la lectura. Ells no el llegiran, però per als seguidors d'aquest blog, és una bona recomanació de lectura.
PS. En temes catalans patina. Cal coneixer-ho d'aprop per comprendre-ho i anar més enllà dels tòpics.
