Pharma, big pharma (20)

 Top companies and drugs by sales in 2023

Les grans companyies farmacèutiques de 2023 són les del gràfic. J&J ho encapçala en vendes i Merck en producte. Resulta interessant de veure el que ha aportat la vacuna a Pfizer durant el 2022, 38 mil milions $, i després se'ls ha gastat comprant Seagen per 43 mil milions $. 

Aquí aprop, els nous medicaments han estat presentats per al finançament al Sistema Nacional de Salut. Aquests han estat els acords de finançament públic de medicaments, un 42% han estat denegats:

I aquestes les mesures de control:

I aquests els acords especials, al 2023, només 19 dels 111 aprovats.

Ara bé, si voleu trobar algun document que expliqui com s'executen les mesures de control i acords especials, tindreu el silenci per resposta. L'opacitat és la norma.

PS. Avui aquest blog ha assolit una xifra de visites per a recordar i registrar: 500.000 visites (!). Aquesta és una xifra respectable que em porta a agrair a tots plegats la fidelitat i l'interès que mostreu. Moltes gràcies!

Què cal fer per desarriscar a la R+D farmacèutica? (3)

Biopharma dealmaking in 2023

Per a desarriscar en la recerca cal comprar l'actiu financer ben embolicat "prêt-à-porter", així de clar. Avui torno a insistir en aquest fet rellevant de la indústria farmacèutica actual. I el missatge va dedicat a tots aquells que parlen d'innovació sense mirar les dades del que està passant. Les grans empreses han decidit que és millor comprar actius financialitzats que invertir en la recerca, que és millor pagar per accedir a informació (aliances) que invertir directament en assaigs clínics. Per això el 2023 ha augmentat el cost de les operacions  un 84% en un any fins a 160 mil milions $ quan l'any 2022 van ser 87 mil milions $. Cal tenir en compte l'impacte en el conjunt de l'operació Pfizer-Seagen per comprar inmunoteràpia de càncer, els ADC, anticossos inmunoconjugats, per un import de 43 mil milions $. Oncologia ocupa 18% de les adquisicions i 35% de tots els acords i sabem que això té a veure amb la prima de 3 vegades el preu que tenen.

Aquí teniu la llista de les 10 adquisicions més importants:

I aquestes les aliances:

Amb tot això que ja sabem, cal esperar un impacte notable en els preus futurs dels medicaments. I qui diu futurs, pot dir actuals. El preu mitjà del nou medicament als USA s'ha situat en 300.000$, i aquesta és la llista (aquí aprop els preus són secrets i no podem fer aquesta llista):

Desarriscar és una estratègia efectiva (per a la gran indústria) que a la fi trasllada cost a la societat. La recerca arriscada acaba en petites empreses noves, que aspiren a una compensació exagerada que de vegades surt bé i moltes no. El 90% de fracàs dels assaigs clínics es converteix en 100% d'èxit quan es paga per l'actiu. Aquest és el resum, si la compensació per la innovació podia ser exagerada , per desarriscar ho serà encara més.

PS. Sense cap comentari addicional adjunto taula que mostra els més de 12 mil milions de  $ en pagaments de la indústria cap alguns metges als USA entre 2013 i 2022:

PS. Aquí trobareu el que ha pagat la indústria a cada professional d'aquí. 

PS. Sobre el paper de McKinsey en el cas dels opioides, Oxycontin.

Repassant temes de política sanitària

 Handbook on the Political Economy of Health Systems

Llibre suggerent, amb aquest índex:

PART I INTRODUCTION TO THE POLITICAL ECONOMY OF HEALTH SYSTEMS

1 An introduction to the Handbook on the Political Economy of Health Systems 2

PART II CONSTITUTIONAL DESIGN OF HEALTH CARE SYSTEMS

2 Health and healthcare as a human right 12

3 Do democratic regimes exhibit ‘better’ health outcomes? 27

4 Soviet communism and later-life health and health care 42

5 Federalism and tax-financed healthcare: economic advantages, dilemmas, and solutions 57

6 The coordination in European Union healthcare after Covid-19 70

7 Efficiency and equity effects of healthcare decentralization: evidence from Italy 85

8 Political economy of health care insurance expansion in Mexico 112

9 Weird health care for WEIRD societies? 130

PART III POLITICAL INSTITUTIONS, POLITICAL MARKETS AND HEALTH CARE DECISIONS

10 Medical composition of cabinets and the health care system 147

11 Women politicians and public health 157

12 Community and civic participation effects on health and well-being 177

13 Ideology and health spending 200

14 Lobbying, health, and healthcare 213

15 Healthcare corruption 236

16 Provider power and healthcare systems 247

17 Health effects of trade policy and corporate interest groups 270

18 Institutional quality and health outcomes 292

PART IV THE POLITICAL ECONOMY OF HEALTH CARE FINANCING AND POLICY REFORMS

19 Towards a general political economy of private supplementary health insurance 319

20 Political economy of public financing of health in low- and middle-income countries 339

21 Political economy of health system reform: evidence from Spain 370

22 The pharmaceutical patent system and access to medicines 380

PART V POLITICAL ECONOMY OF HEALTH CARE DURING COVID-19

23 Covid-19 and the interest group approach to government 397

24 Political preferences and nudging for healthcare: evidence from Covid certificates 412

25 Multilevel governance in the first wave of Covid-19 430

PART VI LESSONS FROM THE HANDBOOK

26 The political economy of health systems: research space, goals and lessons 447

Enciclopèdia de gestió sanitària

 Elgar Encyclopedia of Healthcare Management

 Una enciclopèdia amb aquest índex.

PART I SCENARIOS
1 Big data and artificial intelligence 2
2 Disruptive technology innovations 6
3 Genomics 8
4 Globalization 11
5 Medical tourism 13
6 Precision medicine 16
7 Robotics 19

PART II BASIC MODELS OF HEALTH SYSTEMS
8 Beveridge model 22
9 Bismarck model 24
10 Market-driven model 26

PART III EVOLUTION OF THE PHARMA AND MEDTECH INDUSTRY

11 Market access 30
12 Digital therapeutics 33
13 Biotech 36

PART IV FOUNDATIONS OF HEALTH ECONOMICS

14 Baumol’s cost disease 40
15 Disease mongering 42
16 Moral hazard in health insurance 44
17 Quasi-markets 46
18 Supplier-induced demand 48

PART V FUNDING

19 Payment mechanisms 51
20 Sources of funding 55
21 Tariff vs price 57

PART VI HEALTH POLICY PRINCIPLES

22 Equality and equity 60
23 Universalism 62
24 Well-being 64

PART VII INVESTMENT ANALYSIS

25 Business planning of healthcare services 69
26 Sources of funding for investments 71

PART VIII LEVELS OF CARE

27 Acute, sub-acute and post-acute care 77
28 Chronic care 79
29 Home care and community care 83
30 Hospital 86
31 Long term care 91
32 Prevention 93
33 Screenings 97
34 Primary healthcare 101
35 Secondary vs tertiary vs quaternary care 104

PART IX NEW PARADIGMS

36 Access to healthcare 108
37 Co-production 110
38 Demedicalization 113
39 Evidence-based medicine 115
40 From compliance to concordance 119
41 Gender medicine 121
42 Global health 123
43 Health literacy 125
44 Initiative medicine 127
45 Integrated care 130
46 Population health management 133
47 Skill mix and task shifting in healthcare 136
48 Value-based vs

PART X PLAYERS

49 Boundaryless hospital 142
50 Community and country hospital 144
51 Intermediate and transitional care settings 147
52 Primary care center 150
53 Research hospital 152
54 Teaching hospital 154

PART XI TRENDS

55 Business models 157
56 Decentralization and devolution in healthcare 159
57 Multidisciplinarity and inter- professionality 161
58 Telemedicine 164
59 Vertical and horizontal integration (hub and spoke network) 168

PART XII BEHAVIOURS:

CHALLENGES TO LEADING HEALTH ORGANIZATIONS

60 Accountability 173
61 Accountable care plan and organization 174
62 Iatocracy, professional bureaucracy and corporatization 177
63 Political arena 180
64 Professional vs managerial culture 182
65 Professionalism 184
66 Stakeholder management 186
67 Teamwork 187
68 Turf wars 189

PART XIII PRACTICES

69 Change management 193
70 Disaster management 195
71 Leadership and leadership styles 199

PART XIV ROLES

72 Case manager 203
73 Clinical engineer 205
74 Clinical leader 208
75 Controller 211
76 Family and community nurse 215
77 General practitioner 218
78 Hospitalist 220
79 Medical director 223
80 Operations manager 225
81 Pharmacist 228
82 Quality and risk manager 233

PART XV TOOLS SYSTEM AND

PROCESS: DISEASE MANAGEMENT

83 Clinical governance 237
84 Guidelines and protocols in healthcare systems 239

PART XVI INNOVATION MANAGEMENT

85 Clinical trial 243
86 Health technology assessment 246

PART XVII OPERATIONS

87 Electronic clinical records 251
88 Patient flow logistics 253
89 Patient management 256
90 Supply chain 258
91 Techniques for process and organizations improvement: lean management in healthcare 261

PART XVIII ORGANIZATION

92 Clinical service lines 264
93 Converging trends in hospital transformation 267
94 Divisionalization, clinical directorates and Troika model in healthcare 271
95 Organizational culture 273
96 Organizational design and development for healthcare organizations 276
97 Patient-centered hospital and health organization 281

PART XIX PEOPLE

98 Clinical and professional engagement 285
99 Great Place to Work® 288
100 Magnet hospital 291

PART XX PERFORMANCE

101 Balanced scorecard in healthcare organizations 294
102 Budgeting (financial vs operational) 298
103 Customer satisfaction 301
104 DRG and case mix index 303
105 Length of stay 305
106 Performance measurement and management systems 307
107 PROMs and PREMs 310
108 Strategic control 313

PART XXI PLANNING

109 Strategic planning 318
110 Strategy making 320

PART XXII PROCUREMENT

111 Centralized procurement 324
112 Innovation procurement 327
113 Managed entry agreements (MEA) 330
114 Value-based procurement 333

PART XXIII QUALITY

115 Accreditation in healthcare 337
116 Audit 340
117 Quality management 343

De què depèn el preu dels medicaments oncològics?

 Reporting reimbursement price decisions for onco-hematology drugs in Spain

Sabem que el 90% dels medicaments oncològics avaluats a Espanya són finançats amb fons públics, i tenen un preu 15 vegades superior al preu mitjà dels nous fàrmacs no relacionats amb el càncer. El 2021, els costos dels medicaments contra el càncer representaven el 16,9% del pressupost públic farmacèutic espanyol global, i el cost dels medicaments contra el càncer a nivell hospitalari ha crescut un 105,9% des del 2016. L'estudi de Miquel Serra a Lancet deia que era 3 vegades superior el preu, però es referia a altres països i medicaments, ben segur. Caldrà revisar-ho algun dia, de 3 vegades a 15 vegades hi va molt.

Ara en un interessant article (per guardar) es fa una revisió de quins són els factors a la pràctica que influeixen a la decisió de preu dels medicaments oncològics que es prenen a la Comissió Interministerial de Preus. I arriben a la conclusió que comparats amb el tractament standard, són més alts quan tenen una resposta més continuada, o són de duració fixa. I són més baixos quan tenen administració oral. Ho diuen així:

Higher prices were observed when the standard of care included for combinations, if there were references to long-lasting responses, for fixed duration treatment compared to treatment until progression and treatment with lower frequencies of administration; lower prices were observed for oral administration compared to other routes of administration. Statistically significant associations were observed between prices and the median duration of treatment, the impact on patient autonomy, the ease of use of the drug, and the recommendations of experts

I llavors em pregunto, el preu hauria de tenir alguna relació amb el valor que aporten oi? Indirectament d'alguna manera ho deuen considerar. Però cal dir que malgrat la retòrica dels preus basats en valor, la pràctica va pel seu compte. A l'article diuen: 

 Recent studies show that even in countries with well-established technology assessment processes (such as the UK, Germany, France, and Switzerland), prices may still be considered disconnected from value. In fact, in countries such as France, Australia, or the UK, prices are only weakly associated with drug clinical benefits

I si els països que tenen organitzada l'avaluació econòmica passa això, imagineu-vos els que no la tenen, com és el cas. En definitiva, que no sabem quins són els factors que fan que el preu sigui un o altre. Els autors de l'article proposen una metodologia, MCDA-Evidem, i jo crec que malauradament tot quedarà en no-res a curt termini. Sempre he pensat que el regulador és el primer interessat en la discrecionalitat de les seves decisions perquè això fa augmentar el seu poder. I que la fina línia que separa discrecionalitat d'arbitrarietat resulta molt difícil d'identificar. En una presumpte democràcia, la transparència a les decisions públiques hauria de ser la norma. Som lluny.

PS. I per aquí no tenim cap competència per decidir el preu, només ens toca pagar. Queda clar?

Ahir al Sant Jordi Club, Parov Stelar, magnífic, únic, indescriptible. El gran creador del moment.

La financialització com a determinant de la salut

The Financialization of Health in the United States 

Més d'una vegada he confrontat el professionalisme amb l'ineficàcia de l'Estat i els desequilibris del mercat al sector salut. El que es coneix com a tercera lògica que va dir Freidson. Les tres peces clau del professionalisme són: l'hegemonia del benestar del pacient, el principi d'autonomia del pacient i el principi de justícia social. La dinàmica dels incentius porta a conflictes d'interès on l'objectiu de benefici es contraposa als criteris anteriors, i especialment al primer.

A un article recent del NEJM podem veure com el professionalisme va de baixa als USA i es veu minoritzat fruit de la financialització de la salut, entesa com el procés d'influència dels mercats financers i les seves elits sobre el sector. La financialització implica la transformació d'empreses i productes sanitaris  en actius comercialitzables i transmissibles pels quals el sector financer pot acumular capital. La financialització representa una nova forma de propietat i control dels actius del sector sanitari en la mesura que els mercats financers demanen l'obtenció de beneficis a curt termini i la seva distribució a agents financers allunyats del sector salut.

Les dades que conté l'article demostren que la tendència ha estat i és creixent a hores d'ara. La financialització de la salut s'estén com una taca d'oli al USA. I alhora, això significa que hospitals, asseguradores i empreses farmacèutiques i biomèdiques es comporten com entitats financeres. Tal com vaig explicar, la teranyina que envolta la indústria farmacèutica ha convertit la innovació en noves molècules en actius financers, preocupa més l'extracció de valor que la seva creació. Allò que l'enyorat Uwe Reinhardt ja va apuntar sota el nom de "value shifting", quan el valor s'extrau dels membres d'una societat i és apropiat pels tenidors del capital.

Ho exemplificava amb aquest gràfic:

i ho explicava així:

In this exhibit, we assume that Acme Inc., possibly a pharmaceutical company, has developed a new product that is highly valued by the rest of society. Let us call that value “social value.” Measuring it is a methodological challenge. At the conceptual level, however, we may think of it as follows: Acme, Inc. can sell the new product to each individual, prospective customer at that individual’s maximum bid price – the monetary expression of the value that individual puts upon a unit of the product. That bid price naturally varies among individuals, because their income and wealth varies and also because their desire for the product—economists call it “taste” for the product—varies.

If we added up these maximum bid prices across all individuals potentially interested in the new product, we might call that sum the product’s “social value.” In the exhibit, it is shown as the value-flow in pipe A. In many instances, the true social value might even be higher, if there are spill-over effects from the individual user of the new product to other members of society. That would be the case, for example, if the products cured an infectious disease.

Usually, in the real world, firms cannot extract from society all of the social value their products create. Even drug companies with government-granted monopolies usually capture only a fraction of total social value in the form of the firms’ sales revenue. That captured value is shown in pipe B of the chart. The firm distributes that captured value to its employees (pipe C), to its suppliers of other productive inputs and of credit (pipe D), and to government in the form of taxes (pipe E). The residual that is left over accrues to the firm’s shareholders (pipe F). It is the source of the wealth the firm bestows on them.

A major point to take away from the preceding discussion and the accompanying exhibit is that a firm adds net social value to society as a whole only through pipe A. If a firm’s policies do not add net social value, but its shareholders nevertheless are enriched by the firm’s decisions, the firm merely has redistributed already existing value from some members of society (for examples, customers or employees) to its shareholders.

Normally, neither politicians, nor the media, nor the general public pay much attention to the fraction of total social value (pipe A) that firms can capture as revenue (pipe B). In health care, however, that fraction can be quite controversial, as was seen in the public’s reaction to the pricing of high-value specialty drugs such as Gilead Sciences Inc.’s new drugs Solvadi and Harvoni.

En Reinhardt ja apuntava el 2016 a que els preus excessius dels medicaments representaven una extracció de valor. Malgrat no citava el terme financialització com a causa, a hores d'ara podem afegir i confirmar que la financialització també és un determinant de la salut. Una financialització que esvaeix el professionalisme en la medicina. Cal estar-ne atent, entendre com actua i tractar de moderar el seu impacte. Malauradament, en sabem encara poca cosa del que passa per aquí a prop. Caldria una anàlisi en profunditat, i crec que ens trobaríem amb més d'una sorpresa.

PS. Aquí podeu trobar un exemple d'avui de com els lobbys treballen per la financialització de la salut.

El trilerisme pressupostari (6)

 A hores d'ara sabem que el pressupost d'enguany no es va aprovar i la maniobra mestra ha estat fer-lo créixer per la porta del darrera sense fer soroll. L'augment de 1.850 milions mitjançant un suplement de crèdit és troba al manual del trilerisme pressupostari. Com que la regulació diu que es poden aprovar suplements de crèdit per una necessitat financera urgent "d’una altra naturalesa", un calaix de sastre inadmisible, aleshores el triler diu: "aquesta és la meva".  I llavors augmenta el pressupost de l'any anterior en un 5% i ningú se n'adona. Es tracta de que no calgui passar pel control parlamentari i amb 23 diputats (membres de la Diputació Permanent) i una composició que no reflecteix els resultats electorals, el tema queda enllestit.

El pressupost no aprovat de 2024 contenia una altra maniobra addicional destacable del manual del triler. El govern va anunciar que destinaria el 30,5% del seu pressupost a l'atenció primària. L'argument era el següent:

L’OMS el desembre 2021 va publicar un estudi per normalitzar el càlcul de la despesa d’Atenció Primària a nivell mundial , donat que cada país té una forma diferent de prestar els serveis. En cap cas va fixar quin és el % que cal destinar a l’AP. D’acord amb aquest estudi, s’ha calculat el pressupost d’AP recollint totes les prestacions incloses a la cartera de serveis de l’APiC que van des de les activitats preventives, vacunes, procediments diagnòstics i terapèutics, atenció a la dona, atenció domiciliària, seguiment de pacients amb patologia crònica, salut bucodental, fàrmacs dispensats per recepta, pròtesis ambulatòries i les despeses de coordinació del sistema.

D'aquesta manera es passava de 2.101 milions € al 2023 destinats a l'atenció primària a 3.588 milions € al 2024, un augment del 70% !!!.  Això és màgia, com és possible?. Per quin motiu es volia això? Doncs per dir que ja havíem arribat al 30% de la despesa dedicada a l'atenció primària. Aquesta era una reivindicació sindical que se situava al 25%, i per tant com que 30% és més que 25%, així es pretenia satisfer els sindicats. No hi ha cap argument arreu del món que assenyali cap xifra ni percentatge a dedicar a l'atenció primària i si hi fos caldria desconfiar.

El truc del triler havia estat incorporar la farmàcia mitjançant recepta dins el pressupost d'atenció primària, entre d'altres coses. Una maniobra magistral de comptabilitat creativa. El que no es volia adonar al triler, és que amb aquesta maniobra quedàvem fora de la comptabilitat oficial per sempre, la que segueixen els països de l'OCDE. 

Desvetllat doncs el misteri, no hi ha màgia, només un truc de la comptabilitat creativa ben fàcil de detectar. Ja sabem on és la boleta, més motius per desconfiar del triler.

PS. Les maniobres del trilerisme pressupostari són transversals, ja les han apreses molts partits polítics. Aquí trobareu les del 2010. I recordeu sempre que allò que es gasta no té res a veure amb el pressupost, objectiu últim del triler. El pressupost és un miratge, una il·lusió òptica, que el triler domina a la perfecció i el ciutadà ni se n'adona.

Joana Biarnés

Un disbarat rera l'altre (17)

Qui perd els orígens, perd identitat. Ho va dir i cantar en Raimon fa molts anys. I ara, el govern en funcions vol reescriure la història. Em refereixo a la història de fa gairebé 10 segles de l'hospital de la Seu d'Urgell per tal que passi d'una fundació arrelada a la comunitat on la va veure néixer, a ser una empresa pública controlada pel govern.

La responsabilitat d'aquest nyap és doble. Tant dels propis que esborren la història i el llegat de l'hospital, com dels que volen ocupar-ne el seu espai i controlar els drets de decisió. Les dues parts en són responsables davant la història. I seran recordats com els que van desdibuixar un patrimoni ciutadà creat fruit de llegats i gestionat sense cap ànim de lucre. No és una col·lectivització típica en temps de guerra, és una deixadesa descomunal per ambdues parts. És una gran vergonya, que s'afegeix a d'altres vergonyes anteriors com la de l'Hospital de Berga. I d'aquesta manera es va destruint la implicació de la societat civil per acabar essent absorbida per la "societat" política. Un canvi en els drets de decisió que no té reversió possible, no es podrà fer marxa enrere, n'estic segur. Han reescrit la història i han foragitat el llegat fundacional d'aquests hospitals per tal de conformar un sector públic monolític i així acumular més poder de decisió en contra de l'autonomia de decisió i la necessària flexibilitat d'adaptació a l'entorn. Algú hauria de denunciar l'incompliment dels fins del llegat fundacional, de tots aquells que van fer-ne donacions per tal que els marmessors mantinguessin aquell hospital. Malauradament, em temo que no hi haurà resposta. Definitivament, una vegada més, han contribuït a perdre els orígens i també la identitat.

PS. I si algú encara dubta de com la ciutadania va contribuir a la creació dels hospitals catalans, només cal que faci un cop d'ull a aquest llibre.

PS. Són temps de govern en funcions sense control parlamentari efectiu. Vigileu molt aquests dies, es produeixen fets insòlits. Per exemple, hem augmentat la despesa en gairebé un 5%,  en 1.850 milions € i qui ho ha aprovat és la Diputació Permanent, perquè no hi ha Parlament. Cal definitivament una llei que prohibeixi aquestes pràctiques en temps de descompte. Es inadmissible que el deute s'augmenti per un govern en funcions.

PS. Col·lecció de disbarats.

PS. No es tracta d'un fet aïllat. Hi ha més exemples de col·lectivització recent, el de Valls, enmig de la pandèmia va passar desapercebut davant els ulls de tothom. I amb connotacions diferents la clínica Plató que també es va absorbir pel sector públic. Som davant fusions per absorció. El client absorbeix el propietari amb finançament insuficient. I això va a més. S'acosta l'hora de defensar-nos.

Antoni Campañà. "Barricada de joguina, carrer Diputació", agost 1936

Qui frena la competència als mercats farmacèutics?

ACTUALIZACIÓN DE LA APLICACIÓN DE LAS NORMAS DE COMPETENCIA EN EL SECTOR FARMACÉUTICO (2018-2022)

El missatge és aquest: algunes empreses farmacèutiques consideren que aporta més beneficis limitar la competència que oferir productes al mercat i per això fan tot tipus d'accions dirigides a abusar de la seva posició. Qui ho diu això? La Unió Europea en un informe que va fer al Consell i Parlament Europeu on revisa que ha passat del 2018 al 2022. 

I això va en augment, diu:

En comparación con el período (de nueve años) 2009-2017 que abarcaba el informe anterior, el promedio de decisiones de defensa de la competencia contra empresas farmacéuticas adoptadas cada año en el período (de cinco años) 2018-2022 se incrementó de alrededor de tres a cinco. En el sector farmacéutico se está registrando un flujo constante, si no creciente, de asuntos de defensa de la competencia y de concentraciones.

A partir de la pàgina 35 podreu comprovar el detall de totes aquestes pràctiques que passen desapercebudes pel públic. Per exemple, una de les més escandaloses és pagar per retardar l'entrada al mercat de medicaments genèrics. El nombre de casos ha augmentat significativament. O el d'empreses dominants amb preus excessius, això encara ha anat a més.

A les empreses farmacèutiques que fan això, els resulta més pagar la multa que no pas evitar la pràctica anticompetitiva. Per què? doncs per una qüestió de probabilitat de ser enxampades i la magnitud de l'import a pagar. Per ara els ha sortit prou bé, les multes només han estat 780 milions en aquest període, una quantitat miserable en comparació als beneficis que els han aportat aquestes pràctiques. A Espanya, tan sols 55 milions... 

En qualsevol cas, sorprenentment, la reputació no surt afectada a la vista dels noms que podeu contrastar a l'informe. Gestionen a la perfecció els mitjans, i la gent ni se n'adona. És tant sols qüestió de deixar passar el temporal i tornar-hi.

 

Consuelo Kanaga al KBR

IA per tot arreu (7)

 The Economics of  Artificial Intelligence: Health Care Challenges

El llibre que cal llegir:

1. Artificial Intelligence, the Evolution of the Health Care Value Chain, and the Future of the Physician 

2. The Potential Impact of Artificial Intelligence on Health Care Spending 49

3. Health Data Platforms 87

4. The Regulation of Medical AI: Policy Approaches, Data, and Innovation Incentives

Epidemiologia crítica

 CRITICAL EPIDEMIOLOGY AND THE PEOPLE’S HEALTH

Comentari a Gaseta

El manual per als homes vestits de negre

 Strengthening Health Systems. A Practical Handbook for Resilience Testing

Tots recordeu que durant la gran recessió havien de venir uns homes vestits de negre a revisar el nivell de dèficit i deute de l'economia i veure si es complia amb el que estava previst. Doncs ara ha sorgit un manual per avaluar la fortalesa del sistema de salut, la seva capacitat de resistència a crisis. 

M'ho miro per sobre i veig que es tracta d'una avaluació general dels sistemes de salut, una més.

Què cal fer amb la productivitat?

 Investing in productivity growth

Els de McKinsey al seu informe diuen que avui en dia necessitem augmentar la productivitat més que mai. Altrament algunes economies descarrilaran i es depenjaran del desenvolupament econòmic, de la millora de les condicions de vida. 

Si hi ha una manera efectiva de baixar la productivitat és reduir les hores treballades sense que hi hagi canvis a la tecnologia o l'organització. Com sabeu aquesta és una estratègia que estem aplicant al sector salut sense que ningú se n'adoni. Ho vaig explicar fa uns quants dies. Evidentment els de McKinsey pensen en l'economia en el seu conjunt. I el seu informe és claríssim: les diferències existents són abismals i cal convergir i que ningú es quedi enrera.

I ara justament llegeixo que el sector turístic acaba d'assolir la màxima participació en el PIB. Doncs bé, aquesta és una altra estratègia on la capacitat per augmentar productivitat és limitada, en un sector on els treballs de baixa valor afegit es combinen amb l'estancament de la tecnologia i l'organització. Insistir en això és enfocar-nos decididament cap al penya-segat.

En aquest gràfic veureu el resum, i quins són a la cua de creixement de productivitat per treballador. Queda clar? P.8 Queda clar que l'estratègia adoptada va precisament cap a la reducció de productivitat?

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (7)

The Rise and Fall of the Neoliberal Order 

Podem reimaginar-nos un nou capitalisme? (6)

 Crack-Up Capitalism. Market Radicals and the Dream of a World Without Democracy

Pandemic storytelling (2)

 Foreign Bodies. Pandemics, Vaccines, and the Health of Nations

Pharma, big pharma (19)

 Drugs, Money, and Secret Handshakes

Qui paga el copagament farmacèutic?

 El copagament actual de la prestació farmacèutica segueix l'esquema d'aquesta taula:

Assegurats en actiu	Aportació sobre el PVP
Rendes inferiors a 18.000 € l'any	40%
Rendes entre 18.000 i 100.000 € l'any	50%
Rendes iguals o superiors a 100.000 € l'any	60%
Col·lectius exempts d'aportació	0%

I si un és pensionista aleshores el 40% i 50% passa a ser 10% i té un sostre màxim mensual de 8,23€, 18,52€. I si té renda superior a 100.000€, es manté el 60% i hi ha un llindar de 61,75€ respectivament.

Si ens mirem el quadre següent veurem que la farmàcia gratuita hi té accés un 15,7% de la població. Hi ha un 1,3% de la població que paga un 60%, per a rendes superiors a 100.000€.

Un estudi de no fa gaire explicava amb claredat que l'impacte de les estratègies de copagament en l'accés als medicaments havia estat marginal:

Our results show that, overall, this reform did not significantly change the propensity to consume prescription medicines. Therefore, politicians considering increasing the co-insurance rate as a means to lower health expenditures also need to consider the role of other agents, such as general practitioners, specialist, hospitals or the pharmaceutical industry, given their involvement in the decision making and use of resources related to the national health care system.

PS. Observeu com la farmàcia gratuïta es multiplica per 3 el 2022, fruit dels canvis normatius a pensionistes.

Els fonaments del leviatan farmacèutic

 El passat 12 de març sense que gaire gent se n'adonés va passar un fet singular. En un consell de ministres es va aprovar la creació d'una empresa farmacèutica "pública", Terafront Farmatech. Dic "pública" perquè qui acorda el seu naixement és el govern. Ho va fer per la porta del darrera, sense fer soroll. La fórmula és: el CDTI té una empresa anomenada Innvierte Economía Sostenible SICC S.M.E, i aquesta empresa ha de fer una pacte negociat per a constituir una societat amb participació privada dedicada a teràpies avançades. Per descomptat, aprofitant que es pot amanir amb fons europeus i PERTE i el que calgui. El capital serà de 74 milions € i decideixen el la participació privada serà per part de dues empreses decidides digitalment ( a dit, fórmula democràtica i transparent): ROVI i Insud  Pharma. I curiosament, aquestes dues empreses tindran el 51% del capital, serà doncs empresa privada (!). I ja hem tancat el cercle. Aquests són els fonaments del leviatan farmacèutic. 

El leviatan (en hebreu: לִוְיָתָן, Livyatan, Liwyāṯān, "cargolat") és un monstre marí bíblic al qual es fa referència a l'Antic Testament, es fa servir sovint per designar forces incontrolables o criatures de grans proporcions. L'empresa "pública" ja s'ha dissenyat privada, incontrolable, i el sector públic no té els drets de decisió. Ara bé, les dues empreses privades tenen accés a fons europeus  i PERTE sense necessitat d'aplicar a un concurs, en la mesura que el CDTI els aportarà. Accés a recursos financers fàcils i barats, baratíssims. Magnífic. Endavant les atxes.

Això té un nom i se'n diu capitalisme clientelar, "crony capitalism", "capitalismo de amiguetes" executat des del socialisme. Això ha passat davant els ulls de tothom sense que ningú en digués absolutament res.

Ara no és moment de debatre si cal o no una empresa farmacèutica pública o si aquestes empreses estan qualificades per a teràpies cel·lulars. Senzillament és moment de dir prou i fer marxa enrera a aquest tipus d'enginyeria clientelar opaca. Tant sols afegiré una dada addicional, totes dues empreses són de MADRID, "com no podia ser d'una altra manera".

Antoni Rosal al KBR

Talment podrien il·lustrar perfectament la teranyina del capitalisme clientelar

L'asfíxia premeditada del sistema públic de salut (2)

 Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP)

Fa unes setmanes deia que el 2021 estàvem a la cua en despesa sanitària respecte el PIB (deixant de banda Madrid) amb un 6,1% . L'estimació feta fa pocs dies a un document CRES diu:

Es mostra una insuficiència del finançament de la despesa pública a l’entorn de tres mil milions d’euros l’any 2021 , el 22% de la despesa pública registrada el mateix any, percentatge en decreixement des del més de 55% de l’any 2014; i un escreix en despesa privada entorn del 13% de la corresponent despesa privada registrada l’any 2021, tendència cap a l’escreix començada l’any 2017. Observem, així, un tancament de la bretxa de finançament públic; dels quasi cinc mil milions estimats en l’anterior treball als tres mil milions de l’actualitat. En par t, aquest tancament resulta de la crisi de la Covid, que va suposar un increment de recursos superior a la resposta donada pels països comparats.

Doncs ara acaba de sortir l'estadística de 2022 i atenció, enlloc d'augmentar la proporció de PIB, disminueix i ens quedem a 5,7% del PIB de despesa sanitària pública. És a dir l'asfíxia premeditada segueix avançant com diu el manual. Podeu comprovar vosaltres mateixos com sempre anem per sota la mitjana en despesa sanitària pública respecte PIB i qui sempre va per sobre. A la pàgina 156 d'aquest document podeu comprovar la sèrie estadística de 20 anys d'asfíxia premeditada a la despesa sanitària.

Si hi hagués una estadística de més dècades encara ho tornaria a confirmar. I jo em pregunto, pel sol fet de ser catalans estem condemnats a gastar menys en sanitat pública respecte el nivell de riquesa que generem? quin és el motiu? quina és la justificació? qui és capaç de donar una explicació?. Pel sol fet de ser catalans hem de pagar més impostos que altres?

I si no hi ha ningú a l'altra banda que contesti, aleshores cal preguntar, com és possible que no diem prou a aquest drenatge a aquesta asfíxia premeditada i acabem d'una vegada amb la qüestió?. El problema és a la nostra teulada, i l'asfíxia no afecta només a la despesa sanitària, és fruit d'un dèficit fiscal perfectament travat.

PS. Gastem la mateixa proporció de PIB que Grècia. No sé si allà també tenen taules de diàleg.

PS. A més, des de Madrid venen a invertir per augmentar en l'oferta privada, una vegada des d'allà s'ha contribuït hipòxia pública. Un problema per una solució.

PS. Hi ha a més a més un 8,5% de despesa no territorialitzada (uns 8.000 milions €). Aquest és un forat negre (Madrid). Aquestes són dades comparables amb metodologia OCDE.

El fiasco del sistema de salut colombià

OECD Reviews of Health Systems: Colombia 2016

Ara fa 30 anys es van posar en marxa las Entidades Promotoras de Salud a Colòmbia. Això es produïa en el marc d'una proposta coneguda com "Competència Regulada" o "Managed competition". Ara el sistema ha col·lapsat, una rera l'altra han anat caient les EPS i l'Estat ha hagut d'assumir-ne la gestió. Era coneguda la seva inviabilitat , però de forma sobtada l'edifici s'ha esfondrat.

El total d'EPS intervingudes suma 25 milions de persones. Això és molta gent i s'ha hagut de fer de cop. I encara és aviat per comprendre què ha passat en detall. El que si sabem és què va suposar el model d'EPS.

La revisió que va fer l'OCDE deia:

Insurance coverage has risen rapidly from 23.5% of the population in 1993 to 96.6% in 2014. Affiliation increased most rapidly in the poorest quintiles (from 4.3% in 1993 to 89.3% in 2013) and in rural areas (from 6.6% in 1993 to 92.6% in 2013). Likewise, in 1993 out-of-pocket spending made up 52% of total national expenditure on health. By 2006, this had fallen to less than 15%, and remains one of the lowest figures in the region.

Per tant s'estava venent com un model d'èxit en termes de millora de la cobertura. Però com vinc dient repetidament el mantra de la cobertura universal no pot oblidar el de l'accés segons necessitat i la qualitat. L'informe ja anunciava la necessitat d'afrontar reptes profunds dins les EPS:

 The envisaged model of managed competition between payers, for example, has not convincingly materialised in practice, resulting in weak incentives quality and cost at the provider level. A primary goal must be to ensure that the insurers and purchasers of care (Entidades Promotoras de Salud, EPS) evolve into effective and efficient purchasers of care, understanding population health care needs, engaging in prevention and early detection, and awarding contracts to providers based on robust measures of quality and outcomes

I en aquest sentit, el paper de les EPS deixava encara molts aspectes sense resoldre. L'informe no es va tenir en compte i ara se n'ha obtingut els resultats. El govern com a regulador no pot esperar que la reforma es faci per generació espontània. Calien canvis des de feia temps i es van deixar per més endavant. La corrupció i el frau que s'havien instal·lat al sistema de salut han corcat definitivament un model que estava dissenyat perquè aquests ingredients contribuïssin al resultat obtingut.

Amb aquest fiasco del sistema, també s'enfonsa el model de competència regulada d'Alain Enthoven i acaba a la paperera de la història. Ara fa una dècada ja ho vaig explicar, ha tardat, però finalment, ha succeït.

Els efectes de la globalització dels subministraments mèdics

 Securing Medical Supply Chains in a Post-Pandemic World

En un món globalitzat, el subministrament de medicaments i dispositius depèn d'una cadena on hi ha riscos que es trenqui en qualsevol moment. Durant la pandèmia ho vam veure. Però no cal pensar en pandèmia, molt abans ja teníem dificultats de subministrament de medicaments genèrics.

L'informe de l'OCDE ens explica la situació i suggereix algunes estratègies i capacitats necessàries per afrontar-la. El gràfic següent resumeix el que cal fer:

Més enllà de tot el que diu aquest document cal consultar també el de EMA: Good practices for industry for the prevention of human medicinal product shortages (2023). 

La imprescindible planificació sanitària

 Health Services Planning

A aquest llibre hi trobareu els materials essencials per a la planificació sanitària. I aquests són els temes que tracta:

Introduction to Health Services Planning

An Overview of Health Planning

The Social and Health Systems Context for Health Services Planning

The Changing Environment for Health Planning

Health Services Demand and Utilization

The Planning Process

The New Community Assessment Process

The Planning Audit

Strategic Planning

Marketing Planning

Business Planning

Research Methods for Health Services Planning

Information Sources and Data Management

The Future of Health Services Planning

 

Els foscos intermediaris del sector salut

 The Healthcare Value Chain. Demystifying the Role of GPOs and PBMs

Un llibre que explica què fan els intermediaris del sector salut als USA. Avís, per aquí aprop també en tenim.

Índex:

Caution: Entering Dark Territory

The Challenge of Complexity: Chains, Channels, Customers (and Value Too)

Group Purchasing Organizations (GPOs)

Group Purchasing Organizations (GPOs): An Overview

The GPO Chronicle, Part I: 1910–2000—The Players, Market Structure, and Market Conduct

The GPO Chronicle, Part II: 2000–2010—New Judges of GPOs: The Press, the Senate, and the Courts

GPO Performance: A Review of the Literature

Summary: GPOs’ Pro-competitive and Welfare-Generating Benefits

GPOs: Differentiated or Commoditized?

Pharmacy Benefit Managers (PBMs)

PBMs and the Ecosystem of Prescription Drug Benefit Contracting

The PBM Chronicle in the Twentieth Century

PBM Tailwinds in the New Millennium: Specialty Drugs, Specialty Pharmacies, and Insurance Expansion

PBM Headwinds in the New Millennium: Court Challenges, Merger Scrutiny, and Congressional Hearings

Looking Under the Hood: PBM Contracts

S'acosten retallades, estrenyeu-vos el cinturó

Tots aquells que es van omplir la boca durant una dècada sobre les retallades i la seva necessària reversió estan apunt de ser testimonis i actors imprescindibles de les noves "retallades" que tenim ben a prop. Ho dic perquè va passar per alt que al final de la presidència espanyola el passat mes de desembre de 2023 es va arribar a un nou acord sobre regles fiscals a Europa. I què diu l'acord? doncs que tornem a la regla del 3% de dèficit respecte el PIB i 60% de deute respecte el PIB, i qui no hi arribi a sobre tindrà penalització. Aquest seria el resum dels resums. Quan entres a la lletra petita, llavors ja veus que això no pot ser d'avui per demà i que caldrà una transició. I que els pagaments per interessos tindran una consideració especial, i que les despeses de defensa també i...

I quan té efecte tot això? Doncs el 2025 comença de veritat. Però ja podem veure que l'onada que s'acosta té traducció a qüestions concretes. La disminució de 200 contractes eventuals a l'Hospital de Vall d'Hebron és el detonant de la situació. En conjunt cal reduir despesa per import 33 milions e d'un pressupost de 980, un 3,3% aquesta és la magnitud de la retallada a aquest hospital en concret. Però això és només el primer senyal, n'estic convençut.

I per què ara retallades? Doncs sobretot perquè l'expansió justificada de despesa de la pandèmia no s'ha corregit acuradament després de la pandèmia. I ja he explicat com el darrer any hem gastat un 30% més del que estava pressupostat. I en segon lloc perquè Europa ho exigeix, malgrat que ningú hi presta atenció per ara.

Per tant, l'onada de noves retallades només ha fet que començar. Encara que haurem de dir-ho d'una altra manera, no són retallades en realitat. Senzillament, haurem de gastar el que s'ha pressupostat i prou, tal com hauria d'haver estat sempre.

Antoni Campañà

Cal augmentar la dosi de competència als medicaments genèrics

 Sistema de precios de referencia en España y una propuesta para su reforma

Vaig assistir a un seminari d'interès sobre els preus de referència dels medicaments genèrics on es va explicar que caldria fer per millorar. I és clar, el primer que cal és un bon diagnòstic. Això és el que va aportar David Epstein amb claredat. Va insistir en aquesta frase escrita per Fèlix Lobo fa una dècada (!):

“los incentivos para las empresas para reducir los precios son bajos y el incentivo para la colusión explícita o tácita es alta”

Cal esperar una dècada en corregir aquesta situació?. L'afirmació és contundent i el que cal és comprovar si és així.  Diu:

"el mercado español es muy competitivo, pero los descuentos repercuten en el precio de adquisición negociado entre los fabricantes y las farmacias ambulatorias"

Que sigui competitiu vol dir aquí que hi ha rivalitat perquè hi ha molts competidors, no necessàriament que s'assoleixi el preu més baix. La reducció de preu als 2 anys d'entrar el genèric al mercat es manté en un 40%, mentre que a Suècia s'assoleix un 70% de reducció (dades de 2014). I amb dades més recents, agafant un índex de preu de genèric base 100 a Europa, Espanya és un 8 % superior a la mitjana, i Suècia un 55% inferior.

Què cal fer? Doncs en primer lloc admetre que el sistema no funciona. I això ho ha dit molta gent, moltes vegades. Que la transferència de rendes cap a intermediaris és poc transparent, que falten genèrics i presentacions concretes a les farmàcies, que hi ha algú que ho promou i no és per casualitat...tot això ho sabem.

I en segon lloc, el que cal és reformar-lo. No vull aquí apostar pel sistema suec, té aspectes controvertits també ("the winner takes it all" al medicament del mes). El que si cal és prendre decisions valentes i no només fer petits retocs mitjançant el decret d'octubre passat i així satisfer a la parròquia. Però no ha acabat aquí, ara hi ha en audiència pública un altre decret.  I queda molta feina per fer i no tenim cap competència per decidir.

PS. Al diari EP, un resum en una frase: "no deja de ser chocante que España sea el único país de nuestro entorno que obliga a todos los medicamentos equivalentes, ya sean genéricos (y biosimilares) o de marca, a venderse al mismo precio si quieren ser financiados por la sanidad pública. Esto da lugar a unas inercias perniciosas que evitan la competencia real". I l'article de context.

PS. I després només assenyalar que hi ha només un "economista" a la DG...

Però aquest no és pas el marge d'intermediació final. Cal conèixer els descomptes addicionals que obtenen els majoristes per part dels fabricants de genèrics, i cal afegir-lo sobretot a les farmàcies que majoritàriament són els darrers propietaris de majoristes en molts casos.

La despesa farmacèutica creix

La despesa farmacèutica pública en receptes va ser de 1.787 milions €, un 3,7% més. El nombre de receptes va augmentar un 3,5%, i el preu un 0,2%. La despesa farmacèutica dels hospitals va arribar als 1.894 milions € un 5,95% més que l'any anterior. Vam gastar 3.681 milions €, uns 462€ per habitant. Penseu que només en el joc online hi dediquem 3.000 milions€ 376 € per habitant. Aquest és el patró, la despesa hospitalària creix més i ja és superior en cost total a totes les receptes dispensades a les farmàcies.

Molta gent no n'és coneixedora d'aquesta realitat. Es pensa que la despesa farmacèutica és la de les farmàcies, i és cert que hi ha despesa hospitalària però no és tant rellevant. Tot plegat s'ha produït en la mesura que hi ha teràpies avançades que requereixen l'administració a l'hospital, i també en altres casos perquè s'ha preferit aquest canal per l'accés al medicament perquè no té els cost de distribució tant alt.

Si voleu més informació, vaig referir-m'hi fa temps aquí.

PS. Les dades de farmàcia hospitalària cal consultar-les a la part forana, no les trobareu pas per aquí.

Els nirvis de la indústria farmacèutica europea (2)

Reform of the EU pharmaceutical legislation

Ara fa un any la Unió Europea va proposar una nova directiva per a regular la indústria farmacèutica. A Data d'avui encara està en debat i s'espera que el plenari de la setmana que ve arribi a alguna conclusió. Però serà el nou Parlament que sorgirà de les eleccions de juny qui se n'haurà d'encarregar que arribi a bon port.

El debat amb la indústria s'ha centrat en la protecció del monopoli. Ara se'n diu protecció de l'exclusivitat però estem parlant del mateix. Diuen que han acostat posicions. Jo el detall concret el desconec i vull pensar que suposarà una millora per a tots els ciutadans de la regulació desfasada que hi ha ara.

Medicines for Europe, el lobby de genèrics, manté posicions enfrontades amb EFPIA, el lobby del monopoli. A data d'avui no sé qui en traurà més profit. Fa sis mesos hi havia nirvis, crec que a hores d'ara encara n'hi ha.

Joan Longas

CAR-T a preu assequible

Cutting-edge CAR-T cancer therapy is now made in India — at one-tenth the cost

Les teràpies CAR-T són una realitat i han modificat substancialment el curs de tractament del càncer. A la confrontació acadèmia-indústria s'hi afegeix ara un altre actor: Inmuno ACT, a Nature podeu trobar el detall del que representa: oferir el tractament a la desena part del seu cost. Després de l'acord amb l'hospital Clínic, amb Inmuneel (també de la Índia), ara aquesta empresa amb connexions amb el gegant industrial Tata, ofereix un salt rellevant.

NexCAR19 is similar to its US counterparts, yet distinct in key ways. Like four of the six CAR-T therapies approved by the US Food and Drug Administration (FDA), it is designed to target CD19, a marker found on B-cell cancers2. However, in existing commercial therapies, the antibody fragment at the end of a CAR is typically from mice, which limits its durability because the immune system recognizes it as foreign and eventually eliminates it. Therefore, in NexCAR19, Dwivedi and her colleagues added human proteins to the mouse antibody tips.

Tot plegat és l'anunci de la innovació que ve. Estem acostumats a que Índia i Xina siguin subministradors de principis actius genèrics. En realitat s'està teixint la base perquè els medicaments innovadors sorgeixin allà amb agilitat. I no només medicaments, també els subministraments mèdics.

 Joana Biarnés