Sustainability and Resilience in the Dutch Health System
Aquest informe, produït com a part del Partnership for Health System Sustainability and Resilience (PHSSR), ofereix una avaluació crítica del sistema de salut dels Països Baixos, reconegut com un dels millors del món en accés, equitat i resultats clínics, però que s'enfronta a importants desafiaments de sostenibilitat i resiliència, molts dels quals es van fer evidents i es van exacerbar durant la pandèmia de COVID-19.
L'informe estructura la seva avaluació en set dominis clau del marc PHSSR i presenta dues anàlisis de cas detallades.
Estructura i Governança (Domain 1)
El sistema neerlandès es basa en la competència regulada i garanteix una àmplia cobertura sanitària universal. La seva estructura es basa en quatre lleis sanitàries bàsiques que asseguren l'accés a l'atenció, la solidaritat mitjançant l'assegurança obligatòria i serveis d'alta qualitat.
Punts Forts:
- Accés a l'atenció, solidaritat i serveis d'alta qualitat estan garantits per quatre lleis bàsiques.
- Durant la COVID-19, els interessos públics i privats es van alinear inicialment amb èxit.
Punts Febles i Amenaces:
- La descentralització de responsabilitats i l'alta autonomia de les organitzacions sanitàries generen manca de coordinació i col·laboració, dificultant la innovació i la transformació necessària.
- La interacció de les quatre lleis de salut (HIA, LTCA, Wmo, Youth Act) sovint resulta en interessos en conflicte i desalineació d'incentius financers.
- En absència d'una autoritat central decisiva, l'estructura nacional de crisi no és totalment capaç d'afrontar una crisi sanitària.
Recomanacions Clau:
- Introduir una autoritat decisiva centralitzada a nivell del govern nacional per evitar que els interessos conflictius obstrueixin els canvis fonamentals.
- Implementar mètodes de pagament transsectorials i innovadors per incentivar la coordinació de l'atenció als pacients crònics.
- Implementar les recomanacions del Consell de Seguretat Neerlandès (Dutch Safety Board) per garantir una governança efectiva durant una crisi, atorgant al Ministre de Salut una major autoritat.
Finançament (Domain 2)
El finançament es basa en primes obligatòries d'assegurança social i impostos, amb una forta redistribució dels sans als malalts, dels joves als vells i dels rics als pobres. El creixement de la despesa s'ha contingut de manera efectiva en l'última dècada.
Punts Forts:
- La cobertura universal i integral garanteix un accés baix en despeses de butxaca *(out-of-pocket payments).
- El creixement de la despesa s'ha contingut eficaçment gràcies a acords nacionals per a restriccions de despesa anuals.
- La resposta financera a la COVID-19 es va abordar de manera efectiva mitjançant una combinació de la clàusula de compensació de costos catastròfics de la Llei d'Assegurança de Salut (HIA) i mesures ad-hoc.
Punts Febles i Amenaces:
- La despesa sanitària és relativament alta (com a percentatge del PIB i per càpita).
- Els asseguradors tenen pocs incentius per invertir en l'atenció de malalts crònics, ja que el sistema de compensació de risc actual no els compensa suficientment per aquests pacients.
- Els asseguradors han de reemborsar la majoria dels costos dels proveïdors sense contracte (non-contracted providers), cosa que dificulta la sostenibilitat financera i l'eliminació de la incertesa legal.
- Les mesures financeres preses per absorbir el xoc de la COVID-19 van ser innecessàriament complexes i van distorsionar el mercat (vegeu Cas d'Estudi 1).
Recomanacions Clau:
- Lligar la cobertura de l'assegurança social de manera més estricta a l'anàlisi de l'efectivitat clínica i cost-efectivitat.
- Fomentar els mètodes de pagament integrats i basats en resultats (com el pagament per paquets, bundled payments) a través de diferents proveïdors i règims de finançament.
- Millorar el sistema de compensació de risc (risk equalisation) per eliminar les pèrdues predictibles dels asseguradors en pacients crònics.
- Permetre que els asseguradors de salut redueixin el nivell de reemborsament per als proveïdors sense contracte, aclarint el mínim legal acceptable.
Força Laboral (Domain 3)
Tot i que la planificació de la força laboral és una prioritat política, l'envelliment de la població i l'augment de la demanda continuen causant problemes de sostenibilitat.
Punts Forts:
- L'ús d'e-salut i altres tecnologies es va veure impulsat per la pandèmia, alleujant la càrrega de treball.
- Hi ha una forta inversió governamental en la sostenibilitat de la força laboral sanitària.
- S'està formalitzant una Reserva Nacional de Salut (NHR) (amb antics professionals de la salut) com a tasca pública per a la preparació davant la pandèmia.
Punts Febles i Amenaces:
- L'escassetat de personal és substancial i persistent en tots els sectors (hospitals, atenció primària, residències).
- El pagament de salaris més alts, destinat a millorar la sostenibilitat de la força laboral, entra en conflicte amb l'objectiu públic de sostenibilitat financera.
- No s'aprofita plenament els beneficis de les tecnologies mèdiques que estalvien mà d'obra.
- El creixement de professionals mèdics autònoms (self-employed) provoca problemes, incloent despeses més altes i la selecció dels torns més convenients (cherry picking).
Recomanacions Clau:
- Evitar centrar-se en una única mesura (com ara salaris més alts) per resoldre l'escassetat, i prioritzar la reducció de la càrrega de treball i la millora de les oportunitats de carrera.
- Reduir la necessitat d'ampliar la plantilla mitjançant un enfocament més fort en l'atenció apropiada (appropriate care), la des-medicalització, la prevenció i la facilitació de tecnologies innovadores que estalviïn mà d'obra.
- Prioritzar la formalització de la Reserva Nacional de Salut (NHR).
Medicines i Tecnologia (Domain 4)
Els Països Baixos tenen una de les despeses farmacèutiques més baixes de l'OCDE gràcies a la regulació de preus i les licitacions d'asseguradors per a genèrics.
Punts Forts:
- Accés universal i relativament ràpid a nous medicaments i tecnologies a través del sistema obert de l'assegurança bàsica de salut.
- El "sistema de reclusa" (sluice system) per a medicaments innovadors cars mitiga el ràpid creixement de la despesa mitjançant anàlisis de cost-efectivitat i negociacions col·lectives de preus a nivell nacional.
Punts Febles i Amenaces:
- El sistema obert del paquet de beneficis bàsics amenaça la sostenibilitat financera, ja que pot facilitar l'accés a medicaments no cost-efectius o un ús ineficaç de tecnologies.
- Els preus baixos dels medicaments genèrics fan que el país sigui poc atractiu per als proveïdors, la qual cosa el fa vulnerable a l'escassetat de subministrament.
- La manca d'informació sobre la relació entre preus i costos de producció de medicaments cars dificulta l'establiment de preus "socialment acceptables".
- La pandèmia va revelar la vulnerabilitat d'un país petit amb capacitat de producció nacional limitada per garantir un subministrament oportú de medicaments i tecnologies crítiques.
- L'augment de la despesa en tecnologies mèdiques cares i no cost-efectivament implementades posa en risc la sostenibilitat financera.
Recomanacions Clau:
- Mantenir el sistema obert d'admissió de nous medicaments, però acompanyar-lo de restriccions per contrarestar l'ús ineficient en costos.
- Fer més efectiu el procediment de reclusa (sluice procedure) adoptant la regla que els preus negociats no poden superar el preu màxim recomanat basat en el llindar de cost-efectivitat socialment acceptable del ZIN.
- Compensar retroactivament els fabricants per lliurar medicaments cars durant les negociacions de preus per garantir l'accés continu dels pacients.
- Introduir un sistema d'exploració d'horitzó (horizon scanning) per identificar tecnologies mèdiques cares amb preus excessius o que no siguin cost-efectives.
- Reforçar la cooperació internacional dins de la UE per contrarestar la vulnerabilitat del subministrament.
Prestació de Serveis (Domain 5)
La qualitat de l'atenció és alta, i el sistema neerlandès incentiva la reducció de les taxes de reingrés hospitalari i té un paper important l'atenció primària.
Punts Forts:
- El sistema de reemborsament incentiva la reducció de les taxes de reingrés, contribuint a la disminució de la mitjana d'estada hospitalària.
- L'atenció primària actua com a porter (gatekeeper) i el govern recolza la iniciativa "Atenció Adequada al Lloc Adequat" (Right Care at the Right Place, JZOJP) per estimular la substitució de l'atenció.
- La COVID-19 va actuar com a catalitzador de la digitalització (e-consultes, videotrucades).
Punts Febles i Amenaces:
- Els contractes actuals entre proveïdors i asseguradors sovint no recompensen explícitament la qualitat.
- La manca de models de pagament integrats i basats en resultats, juntament amb l'absència d'un sistema nacional d'historial clínic electrònic, dificulta la potencial substitució de l'atenció (p. ex., canviar l'atenció d'hospitals a metges de capçalera).
- La baixa quantitat de llits d'UCI va afectar greument el lliurament de serveis durant els primers mesos de la pandèmia.
- Durant la primera onada de COVID-19, gairebé tota l'atenció electiva es va cancel·lar a causa de la restricció de capacitat i l'escassetat de personal.
Recomanacions Clau:
- Millorar la coordinació de l'atenció i ajustar els models de pagament per recompensar l'atenció multidisciplinària i els models de substitució.
- Invertir en una estratègia centralitzada i nacionalment coordinada per millorar el lliurament de serveis en temps de crisi, incloent-hi un pla d'ampliació d'UCI realista.
- Fer més transparent la informació de qualitat, millorant la disponibilitat pública de dades fiables i comprensibles, ajustades pel cas-mix.
Salut Poblacional (Domain 6)
La majoria dels neerlandesos reporten una bona salut. No obstant això, la sostenibilitat a llarg termini es veu amenaçada per les desigualtats significatives.
Punts Forts:
- El govern central organitza i finança programes de cribratge de càncer i programes de vacunació extensos.
- El govern va anunciar el 2022 "un major enfocament en la prevenció i en un estil de vida saludable des d'una edat primerenca".
Punts Febles i Amenaces:
- Hi ha grans disparitats sanitàries entre els grups socioeconòmics. Les persones amb ingressos i educació baixos viuen, de mitjana, 15 anys menys amb bona salut.
- El tabaquisme, l'angoixa financera, l'exclusió social i la baixa alfabetització sanitària (health literacy) són més prevalents en grups socioeconòmics baixos.
- La despesa en prevenció com a percentatge de la despesa sanitària total ha disminuït en els darrers 10 anys.
- L'Acord Nacional de Prevenció (NPA) de 2018 és temporal i els seus objectius no són legalment vinculants.
Recomanacions Clau:
- Reconèixer que la salut poblacional es determina principalment per polítiques que van més enllà del sector sanitari (Health in All Policies).
- Establir un marc nacional amb objectius de salut legalment vinculants i mesurables, acompanyats d'incentius financers adequats per invertir en prevenció.
- Considerar seriosament mesures més dures, com un impost al sucre (sugar tax), i eliminar la influència de les indústries de l'alcohol i l'alimentació en la formulació de polítiques de promoció de la salut.
Sostenibilitat Ambiental (Domain 7)
El sector sanitari neerlandès és responsable del 8% de la petjada de carboni total del país.
Punts Forts:
- Les organitzacions sanitàries estan legalment obligades a complir les normes ambientals bàsiques.
- El 2022 es va signar el tercer Acord Verd (Green Deal) amb objectius per reduir l'impacte ambiental (com la reducció d'emissions de CO2 i la millora de la circularitat).
Punts Febles i Amenaces:
- Una quantitat substancial de residus farmacèutics i agents de contrast contaminen anualment l'aigua superficial.
- Manca d'una estratègia més centralitzada amb una visió clara i vinculant per a la sostenibilitat ambiental.
- Tot i ser rellevant per als Països Baixos, la qualitat de l'aire no s'aborda específicament en els objectius de l'Acord Verd.
Recomanacions Clau:
- Assumir la responsabilitat d'una política nacional amb objectius i regles vinculants per reduir l'impacte ambiental de l'atenció sanitària (p. ex., emissions de CO2 i residus farmacèutics).
- Adoptar els estàndards de qualitat de l'aire més recents de l'OMS en l'Acord Verd.
Cas d'Estudi 1: Finançament de Costos COVID-19
Aquest cas examina la resiliència del finançament del sistema competitiu neerlandès davant el xoc financer de la pandèmia.
- El xoc financer (costos addicionals, reducció d'ingressos per atenció electiva cancel·lada, i despeses massives en salut pública) es va gestionar mitjançant cinc mecanismes:
- Clàusula de Costos Catastròfics (Article 33 HIA): Va compensar els asseguradors per gairebé tots els costos relacionats amb la COVID-19.
- Contribucions de Continuïtat: Pagaments d'asseguradors a proveïdors per compensar els ingressos perduts a causa de l'atenció electiva cancel·lada o posposada.
- Acords de Solidaritat: Els asseguradors van compartir les diferències entre els costos reals i esperats per mantenir la competència lleial.
- Finançament Governamental Directe: La majoria dels costos de salut pública (EPI, proves, vacunes) van ser finançats directament per impostos, fora del sistema d'assegurança social.
- Càlcul Macro Ex-post: Acord de risc compartit per un any (2021) entre el govern i els asseguradors per protegir-se de la manca de càlcul dels pagaments totals de compensació de risc.
- Anàlisi: La gestió va ser efectiva i el sistema va resultar resilient. Tanmateix, les mesures van ser innecessàriament complexes i distorsionadores del mercat. Per exemple, la regulació de costos catastròfics va ser massa restrictiva perquè no incloïa la reducció de costos per l'atenció perduda, cosa que va fer que els acords de solidaritat anticompetitius fossin necessaris.
Cas d'Estudi 2: Competència i Col·laboració
Aquest cas examina com l'Autoritat Neerlandesa per als Consumidors i Mercats (ACM) concilia la competència amb la creixent necessitat de col·laboració i integració.
- La col·laboració i la integració són crucials per a la sostenibilitat i la resiliència, però poden reduir els incentius a l'eficiència i augmentar el poder de mercat.
- Guia Informal de l'ACM: Des de 2012, l'ACM ha canviat el focus de l'aplicació punitiva formal del càrtel a la prestació de guies informals (informal guidance). Aquesta guia demostra que la col·laboració i la competència són reconciliables si no van més enllà del que és estrictament necessari per a aconseguir eficiències.
- L'ACM ha permès acords sobre "Atenció Adequada al Lloc Adequat" (JZOJP) que restringeixen la competència si es basen en una anàlisi factual de necessitats, involucren totes les parts, i els objectius (qualitat, accessibilitat, assequibilitat) són verificables i públics.
- COVID-19 i Flexibilitat: Durant la pandèmia, la llei de competència es va relaxar temporalment per permetre la col·laboració necessària per a la continuïtat de l'atenció i la distribució de medicaments essencials.
- Conclusió: El reeixit ús de la guia informal i la flexibilitat demostrada durant la crisi fan que la col·laboració i la competència siguin reconciliables en el sistema neerlandès.
En resum, l'informe conclou que el sistema de salut neerlandès és fort en principis bàsics (accés, cobertura, qualitat) però necessita reformes estructurals urgents per abordar la complexitat de la governança, les desalineacions d'incentius financers i l'escassetat persistent de mà d'obra, especialment a la llum dels creixents reptes de la població envellida i les lliçons apreses durant la COVID-19.
PS. Només cal revisar les dades per comprendre la magnitud de la qüestió.
