Aquest article se centra en la recent reforma de la contractació pública a Espanya i en l'evidència disponible sobre l'eficàcia de la col·laboració públicoprivada (CPP) en la gestió sanitària.
L'article analitza el marc normatiu vigent després de la Llei de Contractes del Sector Públic de 2017 (LCSP) i posa en relleu la manca de dades sòlides per justificar la superioritat d'un model de gestió sobre un altre.
1. La Nova Reforma de la Contractació Pública (LCSP 2017)
La recent LCSP de 2017 ha introduït canvis significatius en el marc de contractació de les administracions públiques amb el sector privat sanitari.
- Supressió de Fórmules Antigues: La LCSP suprimeix el contracte de gestió de serveis i el substitueix per dues figures principals: la concessió de serveis i el contracte de serveis a les persones.
- Criteri de Demarcació (Risc Operacional): La diferència clau entre aquestes dues fórmules és la transferència o no del risc operacional al contractista. S’entén que el concessionari assumeix el risc operacional quan no té garantit que recuperarà les inversions i cobrirà els costos en condicions normals de funcionament. Aquest risc ha de suposar una exposició real a les incerteses del mercat, implicant que qualsevol pèrdua potencial no sigui merament nominal o exigua.
- Durada Màxima: La LCSP estableix una durada màxima de 10 anys per a les concessions de serveis la prestació de les quals consisteixi en serveis sanitaris (sempre que no comprenguin l'execució d'obres). Altres concessions de serveis no relacionats amb la sanitat tenen una durada màxima de 25 anys.
- Modalitats No Contractuals: A més dels contractes, existeixen els "contractes de prestacions personals de caràcter sanitari" que poden eludir les regles de concurrència mitjançant figures no contractuals com la reserva i l’acció concertada. La Generalitat Valenciana (Llei 7/2017) ja preveu l'acció concertada amb entitats públiques o privades sense ànim de lucre com a "instruments organitzatius de naturalesa no contractual".
2. Evidència sobre el Rendiment de la Col·laboració Publicoprivada
L’article subratlla que l’absència d’una veritable cultura avaluadora a l’Administració espanyola impedeix disposar d’evidència abundant i rigorosa sobre com han funcionat les diferents fórmules de gestió sanitària, inclosos els concerts i les concessions administratives.
A. Atenció Primària i Especialitzada
- Entitats de Base Associativa (EBA): Els pocs estudis disponibles sobre les EBA a Catalunya (cooperatives de professionals amb contracte per càpita) mostren resultats positius pel que fa a l’estalvi en costos, els indicadors de qualitat i la satisfacció.
- Atenció Especialitzada: No hi ha evidència concloent que inclini la balança de manera sistemàtica cap a les entitats privades. Més que el model (públic o privat), el que importa és la forma concreta en què es gestiona cada centre. Un marc flexible de regulació i gestió hospitalària tendeix a associar-se a una eficiència més gran, tot i que molts d'aquests estudis tenen una orientació excessivament productivista.
- Qualitat i Resultats: Els pocs treballs que incorporen indicadors de resultat final i qualitat indiquen que no hi ha diferències significatives en termes d’adequació, seguretat, eficiència i efectivitat clínica entre els models.
B. Problemes de la CPP d’Alta Complexitat
L'article adverteix sobre els problemes associats als contractes de col·laboració d’alta complexitat (com les concessions administratives):
- Limitacions a la competència efectiva.
- Absència d’objectius de qualitat explícits o deficient supervisió dels aspectes financers i clínics de la relació contractual.
- Riscos de fallida en la integralitat de la prestació sanitària o pèrdua de coneixement clínic a causa de l'externalització.
C. Context Europeu
L'evidència europea tampoc sosté que els centres gestionats privadament siguin sistemàticament superiors als públics. En termes generals, els hospitals públics solen mostrar un millor acompliment que els proveïdors privats sense ànim de lucre, i aquests millor que els proveïdors privats lucratius. En molts països europeus, els hospitals públics són almenys tan eficients (si no més) que els privats, i el creixement de la provisió privada no es relaciona amb millores en l’acompliment.
3. Decisions Polítiques, Ideologia i Risc
El creixement de les fórmules de col·laboració amb el sector privat s'ha fonamentat més en la promesa de potencials millores d’eficiència que en una realitat contrastada. També van ser atractives perquè permetien als governs emprendre inversions importants evitant (inicialment) els límits del deute públic.
L’article conclou que les decisions sobre les relacions entre sector públic i privat han estat més fruit de la ideologia que d'un debat objectiu.
- Ideologia i interessos particulars: Els defensors del paper privat, en ocasions, van pervertir les regles del joc quan els obligats a vigilar l'interès general van prioritzar la defensa d'interessos particulars, ignorant el requisit d'assumpció de riscos per obtenir benefici.
- Pressió Popular: La pressió popular ha estat crucial, condicionant el destí d'alguns contractes. Per exemple, la mobilització de la "Marea Blanca" a Madrid va frenar la intenció de la Comunitat d'externalitzar la gestió de 6 hospitals. A la Comunitat Valenciana, la reversió de concessions (com la no-renovació d'Alzira el 2018) va ser una mesura política clau el 2015.
- Context Institucional: En entorns amb una forta captura regulatòria, els riscos associats a les CPP poden superar fàcilment els avantatges. L'èxit depèn de la seguretat jurídica, la transparència i la responsabilitat.
4. Propostes de Millora i Transparència
L'article ofereix diverses conclusions per millorar el futur de la contractació sanitària:
- Gestió Pública competent: Es requereix una molt bona gestió pública perquè funcionin tant les formes intenses de CPP com les opcions de republificació.
- Justificació Empírica del Rescat: La LCSP de 2017 admet el rescat d'una concessió per interès públic, però exigeix l'acreditació que la gestió directa serà més eficaç i eficient que la concessional (article 279). Es considera que l’exigència d’una justificació raonable i amb base empírica (no apriorística) és sempre preferible.
- Transparència Aclaparadora: La cautela mínima exigeix una transparència aclaparadora en tot el procés contractual per poder detectar i esmenar dissenys a mida o carències punibles.
- Foment de la Competència: L'anàlisi de polítiques ha d'aprofitar l'important marge de millora en el disseny dels plecs i la supervisió per fomentar la competència i la qualitat del servei.
- Competència per Comparació: Més enllà de la competència entre actors privats, és urgent estimular la competència per comparació pel que fa a la gestió dels serveis finançats col·lectivament, tant entre actors privats i ens públics, com dins mateix dels ens públics. Això és possible gràcies a la creixent demanda social de transparència, la possibilitat tècnica de proporcionar dades riques i desglossades (resultats, satisfacció, utilització), i el nou marc normatiu.
L'article emfatitza que els beneficis econòmics del sector privat només seran convenients si premien l'eficiència i la innovació, i no si es basen en la restricció de la competència o la captura regulatòria. El futur passa per la competència per la transparència amb dades i un marc legal modern, començant per donar exemple.
