Aquest article titulat "Evaluating the impact of two decades of USAID interventions and projecting the effects of defunding on mortality up to 2030: a retrospective impact evaluation and forecasting analysis" (Avaluació de l'impacte de dues dècades d'intervencions de l'USAID i projecció dels efectes de la reducció de fons sobre la mortalitat fins al 2030: una avaluació d'impacte retrospectiva i anàlisi de previsió), examina l'efecte del finançament total de l'Agència dels Estats Units per al Desenvolupament Internacional (USAID) sobre la mortalitat d'adults i nens durant dues dècades (2001–2021) i projecta les conseqüències d'una retallada dràstica d'aquest finançament fins al 2030.
Context i Metodologia
USAID és l'agència de finançament governamental líder mundial en ajuda humanitària i al desenvolupament. L'agència, establerta el 1961, té l'objectiu dual de proporcionar assistència humanitària i donar suport al creixement econòmic i l'autosuficiència dels països en desenvolupament.
Tot i que els EUA són el donant governamental més gran en termes absoluts (més de 55.000 milions de dòlars en assistència oficial al desenvolupament (AOD) el 2023), representant aproximadament el 30% del total de l'AOD dels països del CAD, només es classifiquen en la posició 25a de 30 membres del CAD en termes d'AOD relativa a la renda nacional (0,24% del PNB, lluny de l'objectiu de l'ONU del 0,7%).
Disseny de l'Estudi: L'estudi combina una avaluació d'impacte retrospectiva (ex-post) del període 2001–2021 amb una anàlisi de previsió (ex-ante) que projecta els efectes de les retallades de fons del 2022 al 2030.
Mostra: Es van utilitzar dades de panell de 133 països i territoris, inclosos tots els països d'ingressos baixos i mitjans (LMICs), que van rebre suport de l'USAID amb nivells variables (de nul a molt alt). El finançament de l'USAID es dirigeix principalment als LMICs, especialment als països africans.
Mètodes:
- Avaluació Retrospectiva (2001–2021): Es van utilitzar models multivariables de Poisson amb efectes fixos (per controlar les característiques no observades del país que es mantenen constants en el temps) per estimar l'impacte del finançament de l'USAID sobre la mortalitat ajustada per edat (ASMR) i la mortalitat per causes i edats específiques.
- Mesura de l'Exposició: El finançament de l'USAID es va mesurar com a finançament per càpita i es va categoritzar en quatre nivells (línia base, baix, intermedi i alt) segons els quartils de la seva distribució en països d'ingressos baixos. El nivell alt es defineix com 7,10 $ per càpita o més.
- Anàlisi de Previsió (2025–2030): Es van utilitzar models de microsimulació dinàmica validats per projectar els efectes de les retallades de finançament. Es van comparar dos escenaris: un d'activitat normal (business-as-usual) i un altre amb la retallada del 83% anunciada per al 2025 i la possible terminació total del finançament del 2026 al 2030.
2. Conclusions de l'Avaluació Retrospectiva (2001–2021)
El finançament de l'USAID ha contribuït significativament a la reducció de la mortalitat en adults i nens als països d'ingressos baixos i mitjans durant el període d'estudi.
Impacte General i per Edat:
- Els nivells alts de finançament de l'USAID es van associar amb una reducció del 15% en la mortalitat per totes les causes ajustada per edat (RR 0,85, IC 95% 0,78–0,93).
- La reducció més pronunciada es va observar en la mortalitat de menors de cinc anys, amb una reducció del 32% (RR 0,68, 0,57–0,80).
- L'USAID va prevenir aproximadament 91,8 milions de morts per totes les causes i edats durant el període 2001–2021.
- D'aquestes, 30,4 milions de morts es van prevenir en nens menors de 5 anys.
Impacte per Causa de Mort: Les reduccions més fortes es van observar en malalties relacionades amb la pobresa i les prioritats de l'USAID:
- VIH/SIDA: Reducció del 65% (RR 0,35, 0,29–0,42), la qual cosa representa 25,5 milions de morts previngudes.
- Malària: Reducció del 51% (RR 0,49, 0,39–0,61), la qual cosa representa 8,0 milions de morts previngudes.
- Malalties tropicals desateses (NTDs): Reducció del 50% (RR 0,50, 0,40–0,62), la qual cosa representa 8,9 milions de morts previngudes.
- També es van observar disminucions significatives en la mortalitat per tuberculosi (14% de reducció), deficiències nutricionals (26% de reducció), malalties diarreiques (24% de reducció), infeccions de les vies respiratòries inferiors (16% de reducció), i condicions maternes i perinatals (11% de reducció).
- No es va observar cap associació estadísticament significativa amb la mortalitat per lesions, que es va utilitzar com a control negatiu, la qual cosa reforça la confiança en la inferència causal dels resultats.
Mecanismes d'Impacte: L'impacte de l'USAID sobre la reducció de la mortalitat s'estén més enllà del finançament directe de programes de salut (com PEPFAR per al VIH/SIDA o PMI per a la malària) i inclou el seu suport als determinants socials de la salut. L'ajuda de l'USAID en l'alleujament de la pobresa, l'educació, i les intervencions en aigua i sanejament han demostrat efectes substancials en la reducció de la mortalitat.
3. Projeccions de Futur i Conseqüències de la Reducció de Fons
El 20 de gener de 2025, es va emetre una Ordre Executiva que suspenia els programes d'ajuda exterior dels EUA, excepte l'ajuda alimentària d'emergència i l'ajuda militar. El 10 de març de 2025, es va anunciar la cancel·lació del 83% dels programes gestionats per l'USAID.
Conseqüències Projectades:
- Els models de previsió suggereixen que les retallades de finançament abruptes i implementades durant el 2025 podrien provocar un nombre alarmant de morts evitables.
- Les retallades de fons podrien resultar en més de 14,05 milions de morts addicionals per totes les edats (amb un interval d'incertesa de 8,48 milions a 19,66 milions) per al 2030.
- Aquestes morts inclouen 4,54 milions de morts addicionals en nens menors de 5 anys.
- Això representa una mitjana de més de 2,4 milions de morts addicionals per any entre totes les edats fins al 2030.
- La interrupció de l'ajuda amenaça amb aturar i revertir dècades de progrés en la salut i el desenvolupament socioeconòmic dels LMICs.
L'informe assenyala que, a diferència de les pandèmies o els conflictes armats, aquesta crisi potencial sorgeix d'una elecció política conscient i evitable, amb una càrrega que recaurà desproporcionadament sobre els nens i les poblacions més joves. Les retallades anunciades inclouen una possible reducció del 88% en l'ajuda a la salut materna i infantil i un 94% en la planificació familiar.
4. Fortaleses i Limitacions
Fortaleses: L'estudi destaca com a fortalesa principal el fet de ser el primer a avaluar l'impacte total del finançament de l'USAID (incloent-hi salut, nutrició, ajuda humanitària, desenvolupament i educació) sobre la mortalitat en LMICs i a integrar avaluacions retrospectives amb models de previsió per projectar els efectes de les retallades. La robustesa dels resultats es va confirmar mitjançant una àmplia gamma d'anàlisis de sensibilitat i triangulació.
Limitacions:
- La interpretació causal de les associacions estadístiques ha de ser prudent, ja que el disseny de l'estudi no pot eliminar completament el potencial de confusió residual a causa de variables omeses, tot i que l'ús d'efectes fixos bidireccionals i anàlisis de triangulació augmenten la confiança en la interpretació causal.
- L'anàlisi de nivell agregat (a nivell de país) està subjecta a la fal·làcia ecològica (les inferències vàlides a nivell de país no són necessàriament vàlides a nivell individual), tot i que l'enfocament de disseny longitudinal és beneficiós per capturar els efectes indirectes (spillover effects) de les intervencions socioeconòmiques.
- L'estudi no pot desentranyar els mecanismes causals o les intervencions específiques de l'USAID que produeixen els efectes observats.
- Els escenaris de previsió comporten incerteses inherents, impulsades per la dificultat de predir quins programes s'eliminaran exactament i la impossibilitat de comptabilitzar xocs exògens futurs (clima, conflicte). L'objectiu era comparar els escenaris relatius (el pitjor escenari de retallades enfront de l'activitat normal).
