Aquest article liderat per Cristian Herrera és un informe de la Comissió World Bank-PAHO Lancet Regional Health Americas titulat "No time to wait: resilience as a cornerstone for primary health care across Latin America and the Caribbean" (No hi ha temps per esperar: la resiliència com a pedra angular de l'atenció primària de salut a Amèrica Llatina i el Carib - ALC), publicat el 2025. L'informe té l'objectiu d'avançar en el coneixement i informar la presa de decisions per al futur desenvolupament de sistemes basats en l'Atenció Primària de Salut (APS) a la regió d'ALC, fent èmfasi en la resiliència.
La tesi central de la Comissió és que la regió d'ALC és particularment vulnerable a múltiples xocs (naturals, antropogènics i relacionats amb el canvi climàtic) que amenacen la salut i el benestar. Davant l'elevat cost de la inacció i el perfil d'alt risc de la regió, la Comissió afirma que és urgent situar la resiliència com a pedra angular dels sistemes basats en l'APS.
Contribucions i Tesi Central
El treball de la Comissió fa tres contribucions originals a la literatura i al diàleg polític:
- Vinculació Explícita de Conceptes: Per primera vegada, es vinculen explícitament els conceptes d'APS (Primary Health Care - PHC) i resiliència, que fins fa poc s'havien analitzat majoritàriament per separat.
- Marc d'Acció per a ALC: Es produeix un marc de polítiques i opcions d'acció de polítiques que vinculen l'APS i la resiliència específicament per a ALC, tot i que també es podria considerar en altres llocs.
- Modelització del Cost de la Inacció: Es modela el cost per a la salut de la població i l'economia de la inacció respecte a l'APS i la resiliència a ALC.
La Comissió subratlla que no hi ha cap compensació (trade-off) entre el desenvolupament de sistemes basats en l'APS i la resiliència del sistema de salut; de fet, són sinèrgics i es reforcen mútuament. En enfortir els sistemes basats en l'APS, la resiliència del sistema de salut es reforça, i viceversa.
I. Xocs i el Cost de la Inacció
La regió d'ALC ha avançat considerablement en la millora dels resultats de salut (el 2019, el 77% de la població tenia cobertura sanitària, enfront del 65% el 2000), però continua sense assolir la salut universal i la garantia d'una atenció de qualitat per a tothom. ALC s'enfronta a desastres naturals i onades de crisis (patògens, conflictes, canvi climàtic, envelliment).
El Cost Econòmic i de Salut de la Inacció
Els models de la Comissió mostren que els xocs que causen una reducció del 25% al 50% en la cobertura d'atenció primària amb un període de recuperació d'un a cinc anys tindrien conseqüències greus:
- Cost Econòmic: Els costos econòmics per a la societat oscil·larien entre 7.000 milions de dòlars EUA i més de 37.000 milions de dòlars EUA per cada xoc, depenent de l'escenari. Brasil, Mèxic, Veneçuela i Argentina suportarien la major part d'aquests costos.
- Morts Addicionals: Les estimacions conservadores mostren que aquesta interrupció podria causar entre 32.100 i 164.800 morts addicionals. Aquesta xifra inclou entre 2.200 i 11.300 morts maternes, 600–3.100 morts fetals, 300–1.400 morts neonatals, 2.000–10.000 morts infantils i 29.000–149.000 morts relacionades amb malalties no transmissibles (MNT). També es projecten entre 2,7 i 14,1 milions d'embarassos no desitjats.
Aquestes xifres es consideren conservadores, ja que l'anàlisi se centra en un sol xoc, mentre que en realitat és probable que es produeixin múltiples xocs al llarg del temps, amb un possible efecte multiplicador.
Impacte dels Xocs Passats (COVID-19 i Canvi Climàtic)
- COVID-19: ALC va representar aproximadament el 8,5% de la població mundial, però va reportar aproximadament el 13% dels casos globals i el 30% del total de morts per COVID-19 a partir del 2022. La regió va experimentar la caiguda més gran en l'esperança de vida entre el 2019 i el 2021 en comparació amb altres regions (una reducció mitjana de 2,5 anys), amb països com Bolívia, Perú, Saint Lucia i Mèxic que van experimentar una reducció de cinc anys o més.
- Canvi Climàtic: El canvi climàtic i els esdeveniments extrems (onades de calor, huracans, inundacions, incendis forestals) tenen un impacte creixent. Les onades de calor han provocat un augment del 144% en el nombre de morts anuals mitjanes relacionades amb la calor en adults majors de 65 anys entre 1990–99 i 2020–23.
II. Reptes Sistèmics que Obstaculitzen la Resiliència de l'APS
La Comissió identifica reptes estructurals persistents a ALC que directament debiliten els pilars de la resiliència de l'APS.
Limitacions en la Integració de Serveis i EPHF
- Fragmentació i Desigualtat: Els sistemes de salut estan fragmentats entre múltiples subsistemes (públics, privats, diferents esquemes d'assegurança). Aquesta fragmentació perpetua les desigualtats en l'accés i obstaculitza la coordinació de l'atenció.
- Despesa de la Butxaca (OOP): La despesa OOP representa el 30% de la despesa sanitària actual a ALC, limitant la capacitat de la gent per accedir a l'atenció necessària.
- Funcions Essencials de Salut Pública (EPHF) Subdesenvolupades: Les capacitats per executar les EPHF (com vigilància, promoció de la salut) estan subdesenvolupades a ALC. Cap EPHF va obtenir un nivell de capacitat "avançat" i moltes tenen mancances en l'aplicació en totes les etapes del cicle de polítiques (Avaluació, Desenvolupament de Polítiques, Assignació de Recursos, Accés).
Barreres a la Participació Comunitària i l'Empoderament
- Manca d'Igualtat: ALC és la regió més desigual del món. Les diferències en l'accés i la qualitat de l'atenció primària estan profundament influenciades per la geografia, l'etnicitat, el gènere i l'edat.
- Exclusió de Grups Marginats: Els pobles indígenes, els afrodescendents, els migrants i les comunitats LGBTIQ+ s'enfronten a barreres culturals, lingüístiques i d'estigma que limiten l'accés a l'atenció primària.
- Participació Simbòlica: Tot i que moltes polítiques fan referència a la importància de la participació comunitària, els marcs institucionals sovint manquen de mecanismes clars i sostinguts per a una participació inclusiva.
Desafiaments en el Finançament i la Força Laboral
- Finançament Crònicament Baix: La despesa pública en salut segueix sent crònicament baixa, amb una mitjana de només el 3,6% del PIB, en comparació amb el 6,6% als països de l'OCDE. Aquesta xifra es veu agreujada per una subexecució persistent, una capacitat d'absorció limitada i cicles pressupostaris curts.
- Escassetat de Treballadors Sanitaris: ALC té una mitjana de 2 metges per cada 1.000 persones, significativament inferior a la mitjana de l'OCDE (3,5 per 1.000). La regió també té un dèficit d'infermeres (3,6 per 1.000 enfront de 10,3 a l'OCDE). La majoria dels professionals es concentren en centres urbans.
Economia Política com a Barrera Central
La implementació inconsistent de l'APS a ALC es deu a limitacions institucionals, econòmiques i polítiques més profundes.
- Inestabilitat Política: Els canvis de govern i la competència electoral sovint condueixen a la inestabilitat i la discontinuïtat de les polítiques sanitàries, ja que els líders prioritzen l'avantatge electoral a curt termini.
- Corrupció i Manca de Confiança: La corrupció és un repte estructural significatiu a ALC. El 77% dels enquestats a la regió expressen una confiança limitada en les institucions governamentals. La freqüència de pagaments informals (suborns o favors) per accedir a l'atenció en centres públics arriba a més del 30% en alguns països (com Veneçuela).
III. Marc Conceptual i Recomanacions Clau
La Comissió proposa un marc conceptual (Fig. 12) guiat per les quatre fases del cicle de resiliència:
- Preparació (Anticipació i planificació).
- Xoc i Alerta (Identificació de l'emergència).
- Capacitat de Resposta i Impacte (Execució de plans i adaptacions).
- Recuperació i Aprenentatge (Extracció de lliçons i reconstrucció).
Aquest marc es basa en quatre pilars interdependents que es reforcen mútuament:
1. Serveis de Salut Integrats i EPHF (Recomanació 1 i 2)
Es requereixen models d'atenció integral i equitativa que es basin en l'enrolament geogràfic de la població (assignació de persones a un equip o centre d'atenció concret), amb equips multiprofessionals i culturalment sensibles que es puguin mantenir durant els xocs.
Opcions Polítiques Clau:
- Models d'Atenció Comprensius: Mecanismes per identificar poblacions vulnerables i realitzar abast comunitari.
- Integració de les EPHF: Integrar les funcions de vigilància, prevenció de malalties i promoció de la salut en l'APS. Això inclou formar equips de primària en anàlisi de dades i utilitzar els centres de primària com a llocs sentinella per a la detecció primerenca de brots.
- Manteniment de Serveis Essencials: Plans de resposta d'emergència per garantir l'accés a l'atenció primària, fins i tot mitjançant serveis digitals adaptats.
2. Empoderament i Confiança Comunitària (Recomanació 3)
Cal institucionalitzar la participació significativa, respectar la diversitat cultural i garantir la comunicació transparent per enfortir la capacitat de l'APS.
Opcions Polítiques Clau:
- Participació Institucionalitzada: Crear espais permanents per al diàleg regular, l'intercanvi de coneixement i la presa de decisions entre comunitats i proveïdors d'APS.
- Interculturalitat: Desenvolupar polítiques de salut interculturals que promoguin la medicina tradicional i els professionals sanitaris de diferents ètnies, reflectint la diversitat local.
- Comunicació i Confiança: Co-crear missatges de salut i de risc amb representants comunitaris de confiança, utilitzant materials multilingües i canals múltiples per combatre la desinformació i la "crisi d'informació" (infodemic) que acompanya els xocs.
3. Acció Multisectorial (Recomanació 4)
Establir accions i polítiques multisectorials, incloent la col·laboració públic-privada, per abordar els determinants socials de la salut i donar suport al lliurament efectiu de serveis essencials.
Opcions Polítiques Clau:
- Entitats Intersectorials: Crear entitats per integrar la salut i altres sectors (com educació, medi ambient, seguretat) en la preparació i resposta a xocs.
- Compromís del Sector Privat: Establir instruments reguladors per a la col·laboració público-privada en la provisió de serveis.
- Governança de Dades: Ecosistemes de dades amb anàlisi en temps real. Eines com els mapes de risc i vulnerabilitat utilitzant dades multisectorials són essencials per a la presa de decisions locals.
4. Finançament Resilient (Recomanació 5)
Assegurar un finançament de l'APS sostenible i resilient, principalment mitjançant fons públics, enfortint la governança, agregant recursos eficientment i construint mecanismes adaptables per a la ràpida (re)assignació i pagament.
Opcions Polítiques Clau:
- Govern financer: Redactar decrets financers d'emergència amb antelació amb protocols clars per a la mobilització ràpida de fons.
- Recaptació i Agregació de Fons: Diversificar les fonts de finançament mitjançant impostos relacionats amb la salut i reduir la dependència de les poblacions vulnerables.
- Mecanismes de Compra i Pagament: Proporcionar pagament de risc (hazard pay) i compensació per hores extres als treballadors sanitaris. Fomentar els acords de compra centralitzada (com el Fons Estratègic de l'OPS/PAHO) per a subministraments essencials.
L'informe conclou amb la necessitat d'abordar l'economia política, desenvolupar factors clau habilitadors (com la tecnologia digital i el pilotatge d'intervencions) i millorar la investigació i el seguiment per omplir les llacunes existents en l'APS resilient. La conclusió és clara: "El temps d'actuar és ara".
