Història de l'assegurança de salut

El seguro de salud privado y público en España: Su análisis en perspectiva histórica

"El seguro de salud privado y público en España: Su análisis en perspectiva histórica" és un llibre escrit per Jerónia Pons Pons i Margarita Vilar Rodríguez que ofereix una anàlisi exhaustiva de la cobertura del risc de malaltia a Espanya des de 1880 fins a 2012.

La contribució principal del llibre rau a aplicar el model de la "economia mixta del benestar" (que inclou l'Estat, el mercat, la família i la societat civil) al cas espanyol. A més, l'obra analitza la trajectòria històrica del segur de salut públic i privat de manera paral·lela, demostrant la "línia difusa de separació" que sovint ha existit entre aquests dos àmbits a llarg termini.

El llibre s'estructura en quatre capítols principals que segueixen les etapes històriques clau del desenvolupament del segur de salut espanyol:

1. La Cobertura del Risc de Malaltia Abans de l'Assegurança Obligatòria (1880–1939): L'Economia Mixta del Benestar

Aquesta primera etapa es caracteritza per la manca d'intervenció estatal i per la cobertura procedent de diverses fonts.

• El Risc de Malaltia: Històricament, la cobertura de la salut, juntament amb l'alimentació, ha estat essencial. L'ètica dels serveis sanitaris imposa que no es poden proveir exclusivament pel mercat per raons d'eficiència i equitat.
• Beneficència i Estalvi: L'Estat va proposar la beneficència (mesura de reparació) i l'estalvi (mesura de previsió) per atendre la demanda de les classes populars. La beneficència, tant pública com privada, va ser limitada i es va concentrar geogràficament.
• Societats de Socors Mutus: Van ser la font de cobertura sanitària més important d'aquest període. La seva funció prioritària era protegir contra la pèrdua d'ingressos durant la malaltia. Tot i reforçar la dignitat obrera evitant la caritat, el seu èxit era limitat als treballadors amb feines estables. Catalunya va ser la regió amb més entitats registrades, mantenint-hi el lideratge regional. Aquestes societats van patir per la falta de rigor actuarial i l'impacte dels avenços mèdics i farmacèutics (legalitzats pel Reglament de 1924) en els seus pressupostos precaris.
• Assegurança Privada i Demanda Estatal: El sector privat estava fragmentat i tenia una petita escala, amb baixes exigències de capital, i tenia dificultats per créixer. La manca d'implantació d'una assegurança obligatòria de malaltia va ser deguda al desinterès polític i a les dificultats financeres. Tot i els intents d'introducció i la ratificació de convenis durant la Segona República (1931), la Guerra Civil va frenar l'objectiu d'una assegurança estatal unificada.

2. L'Assegurança en el Primer Franquisme (1940–1959)

Aquesta etapa ve marcada per la creació de l'assegurança obligatòria en el context de la dictadura.

• Creació del SOE: La Llei de 14 de desembre de 1942 va crear el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE). La dictadura el va utilitzar per legitimar el seu poder i com a propaganda de "justícia social". El SOE es va configurar com una assegurança social obligatòria, contributiva i tècnica, basat en la solidaritat nacional.
• Implementació i Gestió Mixta: La implementació, iniciada el setembre de 1944, va ser ràpida malgrat la manca d'infraestructures. El finançament inicial es va obtenir dels excedents d'altres assegurances socials (com la de Maternitat).
• Entitats Col·laboradores: El SOE es va sostenir mitjançant un sistema de concerts amb entidades colaboradoras, les quals podien ser mútues, montepios, empreses o societats mercantils. Aquestes entitats cobrien el 75% de la cobertura inicial i tendien a agrupar els sectors amb salaris més alts i menor sinistralitat.
• Decadència de Mútues i Ascens de les Mutualitats Laborals: Les societats de socors mutus van retrocedir a causa dels requisits de la nova legislació, tot i que Catalunya va aconseguir participar col·lectivament en la gestió del SOE a través de la seva federació. El règim va impulsar les Mutualidades Laborales com a previsió paral·lela i complementària per als treballadors. Aquestes oferien prestacions molt generoses amb un cost menor que el sistema estatal.
• Liquidació del Rètol Col·laborador (1955): A mitjans dels anys cinquanta, davant els desequilibris financers del SOE, el Ministeri de Treball va donar per acabats els convenis amb moltes entitats col·laboradores, forçant la seva liquidació (incloent-hi Mapfre), un procés que va augmentar l'afiliació a l'assegurança directe de la Caja Nacional.
• Influència Iberoamericana: El franquisme va utilitzar el SOE per projectar una imatge de "model digne d'exportar" a Llatinoamèrica, creant l'Organització Iberoamericana de Seguretat Social (OISS). Espanya va col·laborar tècnicament amb països com Bolívia per implantar els seus sistemes de seguretat social.

3. La Llei de Bases de la Seguretat Social (1963): L'Impacte en el Sector Públic

Aquesta etapa busca la racionalització del sistema, però manté la inestabilitat financera.

• La Llei de Bases (1963): Va establir l'objectiu de la plena sistematització dels règims socials. Va mantenir el caràcter contributiu, tot i que es va declarar la intenció de l'Estat de fer una aportació financera per a la redistribució, sovint incomplerta.
• Centralització de la Gestió: La llei va eliminar progressivament les entitats col·laboradores amb ànim de lucre. Això va generar fortes crítiques per part del mutualisme tradicional, especialment el català, que denunciava la pèrdua de la gestió privada i la manca de solidaritat social que implicava centralitzar els sectors de cotització més elevats. El procés de liquidació es va estendre fins al 1965 i més enllà.
• El Rètol Agrari: El règim agrari, a causa de la seva complexitat (treball eventual, baixos salaris), va patir un gran retard. La Mutualidad Nacional de Previsión Agraria (MNPA), creada per intentar cobrir la malaltia, va tenir un finançament insuficient, depenent de subvencions estatals i afectada per un elevat frau en les cotitzacions.
• La Sanitat: La Llei de Bases va mantenir criteris limitats d'assistència, excloent la psiquiàtrica o geriàtrica. Espanya es trobava entre els països europeus amb la taxa de llits hospitalaris més baixa.
• Assegurança Privada: La retirada de les entitats col·laboradores del SOE va aclarir la divisió, però el sector privat (encara minifundista) va continuar cobrint exclusivament la demanda de les classes altes i mitjanes altes.

4. La Cobertura de Salut en el Sector Públic i Privat (1976–2012): La Transició i la Crisi

Aquesta darrera etapa abasta la transició democràtica i l'establiment del sistema sanitari actual.

• Desaparició de l'INP i LGS (1986): L'INP, qüestionat pel seu passat franquista i acusat de corrupció, va ser dissolt el 1978. El Real Decreto-Ley 36/1978 va crear noves entitats gestores i va posar les bases per unificar competències de salut a l'INSALUD. Després d'anys de debats polítics, la Llei General de Sanitat (LGS) de 1986 es va aprovar, consolidant el dret a la protecció de la salut com a dret universal finançat per impostos generals (model Beveridge).
• Problemes Estructurals: Durant la transició, el pressupost d'INSALUD era opac i amb dèficit no confessat. La LGS va obrir el camí a la descentralització sanitària a les comunitats autònomes.
• Informe Abril (1991): Aquest informe, encarregat per experts, criticava durament el Sistema Nacional de Salut (SNS) i proposava 64 recomanacions que afavorien la gestió privada, la limitació de prestacions, i el copagament (com que els pensionistes paguessin el 40% dels medicaments). Aquestes propostes van provocar una gran crispació social i l'informe va ser finalment paralitzat pel Govern.
• Noves Formes de Gestió i Descentralització: La Ley 15/97 i la creació de les Fundacions Públiques Sanitàries van impulsar models de gestió més flexibles i autònoms, que permetien la participació d'entitats privades en la gestió de centres públics (com els hospitals de Manacor o Alcorcón). 
• Assegurança Privada i Concentració: La Llei d'Assegurances Privades de 1984 va incrementar les exigències de solvència, conduint a la reducció del nombre de mutualitats de previsió social i a un procés de concentració d'empreses. L'asssegurança privada es va expandir, cobrint principalment funcionaris (MUFACE) i oferint serveis complementaris (evitar llistes d'espera, accés a especialistes). La línia entre públic i privat es va tornar a difuminar amb la participació de companyies privades (com DKV o Asisa) en la gestió i explotació d'hospitals públics (com a Dènia o Elx).

En resum, l'obra il·lustra que el desenvolupament del sistema de salut espanyol ha estat un procés complex i conflictiu, marcat pel xoc constant entre la tradició de la beneficència i el mutualisme, la influència política de la dictadura, l'evolució cap a la universalització democràtica, i la persistent tensió entre la gestió pública i la iniciativa privada.