El cos humà com un ecosistema cel·lular

 Impact of the Human Cell Atlas on medicine

El projecte d'Atles de les cèl·lules comença a oferir els seus fruits. Si amb el genoma la seqüenciació del DNA era la tecnologia cabdal, ara per a estudiar les cèl·lules la transcriptòmica ha estat clau (estudi de totes les mol·lècules de RNA d'una cèl·lula, per tant genoma i epigenoma). L'avenç a hores d'ara és notable i així s'explica a Nature.

En moltes ocasions anteriors ja he explicat el paper de l'epigenètica, però ens faltava l'Atles, saber quants tipus de cèl·lules té el cos humà i com el mRNA codifica proteïnes. Ara s'està avançant molt ràpidament. El canvi a la recerca de medicaments i teràpies pot ser crucial.

PD. Avui, Atul Gawande

 

L'atac a la salut

 Miro l'editorial de Lancet i confirmo que la invasió russa d'Ucraïna és un disbarat descomunal, una vergonya internacional que dura massa. En especial explica com els hospitals i els recursos sanitaris han estat bombardejats. Per tant no només població civil, que ho sabem, sinó també recursos fonamentals per a la salut. Diu:

By Dec 31, 2022, 707 documented assaults had occurred, including damage to 218 hospitals and clinics (almost 9% of the country’s hospitals), 181 assaults on other health facilities (such as pharmacies, blood centres, dental clinics, and research institutions), 65 attacks on ambulances, and 86 attacks on medical personnel (resulting in 62 deaths and 52 injuries, although this is probably an underestimate).

Els crims de guerra que s'estan produint davant dels ulls del món malauradament no seran castigats convenientment i és una mostra més de que la guerra sortirà gratuïta pels assassins i és un incentiu per tornar-hi. Els Tribunals Internacionals no acaben de funcionar bé quan els acusats de crims de guerra i crim contra la humanitat poden escapolir-se. 

PD. Més detalls a Forbes.

PD. I mentrestant seguim donant golden visas als russos rics...vergonya immensa.

La creació de consens a la política sanitària

 Fa anys al NEJM es van publicar les característiques dels sistemes sanitaris exitosos i són aquestes:

1. Tenir visió i estratègies a llarg termini
2. Tenir en compte les limitacions imposades per la història i decisions prèvies (dependència del camí)
3. Generar consens a nivell social
4. Permetre flexibilitat i autonomia en la presa de decisions
5. Són resistents i aprenen de l'experiència, retroalimentant-se al cicle polític
6. Rebre suport de la governança més àmplia i context socioeconòmic i estan en harmonia amb el preferències culturals i poblacionals
7. Aconseguir sinergies entre sectors i actors
8. Demostrar obertura al diàleg i la col·laboració entre els sectors públic i privat, amb una supervisió eficaç del govern

Doncs bé, quan algú es pregunta perquè al nostre sistema sanitari li costa millorar, que repassi aquesta llista i en trobarà la resposta. Si em fixo en el punt 3, generar consens a nivell social, ens trobem a les antípodes, enlloc de generar consens s'està volgudament generant disens des del propi Parlament. Poso un exemple, quan es proposa una llei i es fa una comissió per la internalització del transport sanitari, ja s'està pressuposant que cal col·lectivitzar el servei. Un sistema que volgués crear consens crearia una comissió sobre el transport sanitari, aquesta seria la realitat. A l'extrem oposat del consens hi ha la imposició, l'autoritarisme que malauradament sense adonar-nos es va escampant els nostres dies.

Tots aquells que fa una dècada vam fer un exercici de consens en política sanitària (Pacte nacional de Salut) hem de veure com l'evolució de la política ha girat extraordinàriament cap al pol oposat. I encara pitjor, es fa menystenint els altres i afavorint la polarització, un fet propi de l'autoritarisme, la política identitària i del populisme.

Missatge als polítics i responsables governamentals: sisplau, reviseu la llista anterior, altrament ho pagarem car i serà massa tard per a trobar solucions factibles.

PD. Afegeixo, la política clientelar tampoc ajuda a crear consensos. Vegeu-ne aquí l'exemple del dia. O això es talla en sec o ja podem plegar.

Robert Doisneau

El trilerisme pressupostari (2)

Vaig explicar fa unes setmanes el significat del trilerisme pressupostari. Fonamentalment es tracta de confondre amb les dades, dient una cosa quan als documents es mostra la contrària. El pressupost estava pendent d'aprovació i les dades de tancament definitives no estaven publicades. Ara actualitzo la informació amb el que ja sabem a data d'avui de l'execució pressupostària de 2022 i el que s'ha aprovat del 2023.

Miro des de la perspectiva de qui gasta i el Departament de Salut té un pressupost el 2023 de 12.213 milions €. (p.12). Per tant segons el pressupost aprovat la setmana passada s'assignarà una despesa pública per ciutadà en salut de 1.545 €.

Les despesa pública en salut per la Generalitat del 2022 ha estat de 13.331 milions € (p.78). Per tant el pressupost d'enguany és inferior en 1.118 milions € al de l'any anterior. Això vol dir que la despesa real per càpita ha estat de 1.710€ el 2022. I així queda clar, el pressupost per ciutadà de 2023 és inferior en un 9,6% al que hem gastat el 2022.

Repeteixo el que vaig dir:

Els pressupostos es fan per gestionar uns recursos, i hi ha una responsabilitat en la seva execució eficient. Quan ens saltem aquesta lògica, aleshores el joc polític del tacticisme interessat, el cinisme i el trilerisme ho impregna tot, i es deixa de banda el més important que és fer front a les necessitats de salut amb una gestió acurada dels recursos disponibles.

i afegeixo,

Quan el pressupost és una eina que ha perdut credibilitat, perquè tothom sap que la despesa serà superior i que no s'exigirà cap responsabilitat, aleshores com a ciutadans és racional que desconfiem sobre la gestió dels recursos i la política.

Robert Doisneau

PD. Aquest comentari sobre trilerisme pressupostari ha de fer reflexionar a tots els partits polítics, i no va dirigit a cap en concret. El motiu és que quan han governat ha seguit passant sempre aquest desgavell al pressupost de salut. O es pren un compromís aviat o anirem cap una major desconfiança en les institucions.

Quins són els valors dels catalans?

 Els valors dels catalans. Àmbits, perfils i perspectiva comparada

La reflexió sobre els valors i com canvien en el temps és fonamental per entendre d'on venim, on som i cap on anem. Però degut a la seva abstracció sovint costa de comprendre exactament el seu impacte. A finals de l'any 2018 es va fer una enquesta molt interessant i que ha estat poc difosa. Cal consultar l'informe sencer. Avui, en mostro alguns elements que considero crucials per comprendre la realitat.

Els valors juguen un paper clau en el funcionament de la societat té una llarga tradició, des dels grecs clàssics fins a les ciències socials actuals. Els valors regulen les accions dels individus i ajuden les persones a resoldre el conflicte potencial entre els seus interessos individuals i els interessos col·lectius, fomentant que superin els impulsos egoistes i apostin per cooperar socialment. Per tant, són un fenomen intersubjectiu que vinculen individu i societat. La configuració particular de valors dels individus de cada país dona lloc a cultures nacionals, així com a diferències entre nacions, forjades tant per les trajectòries històrico-culturals de cada país com pel seu estadi de desenvolupament socioeconòmic. Els valors estan presents a les ideologies polítiques i inspiren les actituds i el comportament polític dels ciutadans i els actors col·lectius.

Confiem en els altres?

 La confiança social és un element clau per al bon funcionament de les societats. El grau en que les persones d’un país confien les unes en les altres influeix en el funcionament de l’economia i en moltes altres esferes de la vida. A l’enquesta s’incloïen dues preguntes per capturar la confiança social i interpersonal. Més d’un terç dels catalans (35,2%) considera que es pot confiar en la majoria de la gent, davant gairebé dos terços (64,3%) que creu que un mai no és prou prudent quan tracta amb la gent

 

En quines institucions confiem?

Estem satisfets amb la vida?

Som feliços?

Feliços i autoenganyats....

PD. Revista Valors

Quina va ser la inversió pública a la recerca de la vacuna mRNA per a covid?

US public investment in development of mRNA covid-19 vaccines: retrospective cohort study

 Allò que observem i es veu reflectit als diaris no és pas necessàriament el que passa. Ho sabem. La dificultat es troba en esbrinar com la immediatesa de la informació perd peces importants a considerar per comprendre la realitat. L'exemple de la inversió pública en vacunes és molt clar. Hi va haver unes empreses que van fer accessible la vacuna a la població, però qui va invertir realment per arribar a aquest final?.

Al BMJ trobareu una resposta parcial, la part d'inversió pública nordamericana en R+D, que abans de la pandèmia va ser de 336,8 milions de $ i durant la pandèmia va ser de 2.365,7 milions de $, un total de 2.704,5 milions de $. Es tracta d'una xifra notable que ja s'havia recollit aproximadament en una publicació anterior de Richard Frank a Health Affairs. La taula adjunta explica els detalls de qui hi va contribuir i amb quin import:

I recordeu el que deia ahir de Barney Graham i el seu paper decisiu?. Doncs si, més enllà dels diners hi ha persones. En Barney surt a la taula anterior a l'epígraf NIAID, import 71,4 milions de $. De vegades no és tant important els recursos com la capacitat de compartir coneixement lliure que és el que va fer.

Aquest gràfic és molt il·lustratiu de les tecnologies per assolir la vacuna i la seqüència temporal:

I la conclusió de l'article amplifica la meva entrada d'ahir:

The development of mRNA covid-19 vaccines during the pandemic was a monumental scientific success. This achievement was possible, in large part, because of significant US public investment in research and development during the preceding 35 years and record setting public contributions during the pandemic to accelerate and reduce the financial risk of vaccine development. The resulting mRNA vaccines have benefitted millions of people and saved millions of lives. The substantial role played by public funding should help to justify greater efforts by the US, Canadian, and German governments to assure equitable and affordable access to this lifesaving technology in the US and globally.

Europa (Alemania i UE) van aportar 500 milions a BionTech per la vacuna, la diferència és notable amb els USA. Però també és cert que BionTech es va aprofitar de l'aportació nordamericana al coneixement. Saber la contribució precisa de cadascú és complex. Ara bé, com ja vaig dir, algú s'ha de revisar molt seriosament el tema de patents perquè l'aportació pública a la recerca és massa important per ser apropiada privadament. Són precisament els ciutadans nord-americans els que haurien d'impulsar-ho més, però no és així. Algú ha assenyalat que precisament aquesta protecció de patents és la que permet dominar la tecnologia des dels USA. És a dir, inverteixen més que ningú, protegeixen més que ningú, s'apropien del resultat més que ningú només aquells que converteixen el resultat de la recerca en actiu financer. Aquest és el cicle del domini tecnològic i econòmic. Europa mentrestant dorm.

PD. Aquest gràfic ho resumeix molt bé. Quin és el ranking de capitalització de les empreses tecnológiques del món? N'hi ha alguna d'europea? Només una i al final...Explicat el dimecres per en Martin Wolf.

Una de les fites més grans de la ciència: mRNA i les vacunes

 La vacuna. La carrera para desarrollar una vacuna contra la COVID-19

Elegimos ir a la Luna. Crónica desde dentro de cómo se hizo posible lo imposible

The Messenger: Moderna, the Vaccine, and the Business Gamble That Changed the World

Just he acabat de llegir aquests tres llibres que fan referència a la vacuna BionTech-Pfizer i ModeRNA pel SARS-CoV-2. Primer va BionTech, per un motiu elemental són els que tenien el coneixement i el que va passar es que no van fer com a ModeRNA que alhora es van dedicar a la fabricació. Pfizer va ser capaç de posar-la al mercat en temps record. I va primer de tot BionTech perquè és la persistència en la recerca la que els ha portat a aquest resultat extraordinari en temps i efectivitat. Començant per comprendre els fonaments i després per encapsular l'mRNA que codifica la proteïna S en nanopartícules lipídiques i així crear anticossos neutralitzants al virus SARS-CoV-2.

Aquesta és una de les grans fites que ha assolit la ciència en un temps molt curt. És cert, però portaven més d'una dècada treballant-hi sense cap producte al mercat. I mentrestant uns inversors alemanys seguien apostant per ells.

El cas de ModeRNA és molt similar. Tenen un enfocament clavat en el potencial del mRNA i el desenvolupen en càncer, però no assoleixen cap producte al mercat després d'una dècada. A diferència de BionTech, el govern nordamericà va donar-los moltes subvencions.

Al darrera de BionTech i ModeRNA hi ha un personatge que surt a tots els llibres i és clau per l'èxit, Barney Graham. Des de l'Institut de Malalties Infeccioses nord-americà és capaç d'oferir-los guiatge i suport. Crec que ell sol es mereixeria un llibre.

Ara passada la pandèmia comença la lluita de les patents. ModeRNA reclama a BionTech perquè diuen que ha utilitzat coneixement que havien patentat abans. I ja hi som. El que hi ha en joc és molt, perquè el nombre de patents és elevat i el mRNA seria una via molt exitosa d'afrontar nous tractaments per càncer i moltes més malalties. Crec que haurien d'aprendre del que va passar amb els anticossos monoclonals, ho vaig explicar fa temps.

Tres llibres fonamentals i recomanables per comprendre què significa mRNA i com hem arribat on som, sans i estalvis (encara que no tots, gairebé 7 milions de morts per COVID), i alhora és moment d'un reconeixement als inversors que van apostar per la recerca a llarg termini i que va justament en contra dels resultats a curt que espera Wall Street.

Després de llegir aquests llibres pensava com tant poca gent ha aconseguit fer tant per la humanitat. Gent amb un talent immens, fruit d'un esforç i persistència continuada.

PD. El que he escrit sobre vacunes.

Defensant el dret a no saber

The Right Not to Know: some Steps towards a Compromise

El diumenge al vespre van fer un 30 minuts sobre reproducció assistida desestructurat i esbiaixat. Darrerament ens tenen acostumats a això i van afegint motius per no mirar-ho. Només  el títol ja era un exemple d'imparcialitat: "Contra l'anonimat dels donants: "Vull saber d'on venen els meus gens"".Es van dedicar a barrejar el problema de la infertilitat, la reproducció in vitro, la inseminació, el donant amb el pare ..., quan el que calia era explicar amb claredat una qüestió: quan hi ha un procés reproductiu amb la participació d'un donant, hi ha un dret a saber i un dret a no saber qui és?. Doncs no, es van dedicar la majoria del reportatge a explicar sobre el dret a saber, i van dedicar menys de 30 segons a parlar que hi ha països que precisament han optat per una solució mixta alhora, saber o no saber, es decideix a l'inici del procés reproductiu. És el cas de Dinamarca per exemple.

Aquest és un tema que va més enllà d'una entrada del blog, i per això suggereixo una lectura a aquest article recent que precisament arriba a un equilibri entre el dret a saber i no saber (right not to know RNTK), segons el context. En la meva opinió, en processos de reproducció assistida amb donant, és un exemple clar de dret a no saber si així ho tria el progenitor/s.

El resum és aquest:

We have suggested that neither duty nor liberty views of autonomy justify the extreme stances on a putative RNTK that proponents sometimes take them to. While there are still clear differences between these views – most clearly in their understanding of autonomy’s nature and value, but also in their practical recommendations – our view is that both perspectives can accept a limited RNTK, when considered from the perspective of autonomy. A RNTK does not entail a right to be entirely ignorant, but neither does the value of autonomy imply a duty to maximise the control we exercise over our lives; hence, it is consistent with our rejecting some kinds of medical information in some contexts.

PD. El reportatge sobre l'esclavatge de la setmana anterior va arribar a dir barbaritats com que van ser 600.000 els esclaus sense cap tipus de contrast ni cita a cap historiador... i es queden tan cofois amb semblant deposició.

 

Pharma returns (2)

 Seize the digital momentum. Measuring the return from pharmaceutical innovation 2022

Si fa uns dies parlava de la financialització dels medicaments i la seva consideració com actiu financer, avui podem consultar un informe que ja només parla en aquests termes. Enlloc de medicaments ja en diu actius, majoritàriament. Es tracta d'un informe anual per mesurar el retorn de la R+D i per fer això pren les dades de despesa, i alhora fa una estimació dels fluxos d'ingressos futurs. Ens trobem per tant en estimacions, i és com endevinar-ho davant una bola de vidre. Per tant, el que surt és incert i dubtós, i no cal comentar-ho.

El missatge clau d'aquest informe anual és que el 2021 la tasa interna de retorn de la inversió en R+D farmacèutica es va situar en 1,2%, la més baixa de deu anys. Però és també remarcable el que no diuen. Fins l'any 2018 s'explicava la tasa de fracàs, que es trobava al 90%. Ara algú deu haver recomanat no publicar-ho.

Modificar l'entorn obesogènic o medicalitzar l'obesitat?

 WHO European Regional Obesity Report 2022

A new class of drugs for weight loss could end obesity

Ens ho han dit moltes vegades, i l'informe de la OMS insisteix novament en explicar la situació de l'obesitat a Europa:

Overweight and obesity affect almost 60% of adults and nearly one in three children (‎29% of boys and 27% of girls)‎ in the WHO European Region. Recent estimates suggest that overweight and obesity is the fourth most common risk factor for NCDs in the Region, after high blood pressure, dietary risks and tobacco. It is also the leading risk factor for disability, causing 7% of total years lived with disability.

 Segons dades de l’Enquesta de salut de Catalunya (ESCA) 2020 la meitat de la població de 18 a 74 anys té excés de pes (sobrepès o obesitat), 58,8% els homes i 42,4% les dones. El 33,7% té sobrepès (42,0% els homes i 25,2% les dones) i el 17,0% obesitat (sense diferències entre homes i dones). Respecte a la població de 6 a 12 anys, el 35,9% té excés de pes (el 24,2% té sobrepès i l’11,7% té obesitat). 

Amb totes aquestes dades a la mà, què fem? Doncs, la primera opció segur que passa per menjar millor i fer exercici, responsabilitat sobretot individual. L'altra és canviant l'entorn obesogènic, responsabilitat sobretot col·lectiva. Ho he explicat i ens ho han explicat en moltes ocasions. Ara bé la novetat, és que des de fa uns mesos han arribat nous medicaments, es tracta de la tirzetapida i la semaglutida. El Economist hi dedica un especial aquesta setmana, i l'Eric Topol en va parlar amb molt de detall a finals d'any. El meu suggeriment és que hi feu una ullada per tal d'il·lustrar-vos d'un canvi que ve, i que resumeixen amb un titular a l'editorial que diu: Menja, injecta't, torna-hi. És a dir suggereix saltar-se precisament la prescripció inicial a la que feia referència i aprimar-se mitjançant injeccions de tirzetapida o semaglutida. D'això en podríem dir la medicalització de l'obesitat. Els preus al mes als USA són 1.300$ i 900$ respectivament. Per tant, la prescripció de l'editorial de l'Economist no sortirà barata d'entrada, i alhora té alguns efectes indesitjats. El resultat final podria ser que la falta de l'acció individual i col·lectiva, la paguem col·lectivament tots plegats, si el tractament acaba finançat amb diner públic.

Seguirem atents per veure com evoluciona a Europa. Tot plegat hauria de fer reaccionar als governs per tal de modificar l'entorn, la política alimentària i l'accés a determinats greixos. Un metge citat a l'article diu: "l'obesitat és una resposta fisiològica al que ha esdevingut un entorn patològic".  I jo hi afegiria "un entorn patològic on els governs han estat capturats per la indústria alimentària"

PD. A es diari de Menorca: Y si el medicamento más "potente" del mundo es el ejercicio físico?

Coïnt olives, Van Gogh

PD. Gran 60 minutes sobre ChatGPT

El disbarat etern de la despesa sanitària pública per càpita explicat en un sol gràfic (i no passa res)

 

PD. A FT ja se n'han adonat del desgavell, aquí encara no. I afecta a tots, no selecciona segons ideologia o vot.

Lliçons sobre política farmacèutica (2)

 From Financialisation to Innovation in UK Big Pharma

Aquest és el resum del llibre en accés obert i aplicat al cas britànic que cal afegir a l'entrada d'ahir:

La tensió entre innovació i financialització és un qüestió crucial per a l'empresa. La innovació implica un règim d'assignació de "retenció i reinversió" que pot constituir una base per a un creixement econòmic estable i equitatiu. Impulsada per la ideologia del valor per a l'accionista, la financialització implica un canvi cap a la "reducció i la distribució". Aquest llibre investiga aquesta tensió en els productes farmacèutics globals, centrant-se en les dues empreses líders del Regne Unit AstraZeneca i GlaxoSmithKline. A la dècada de 2000, tots dos van adoptar una governança a l'estil nord-americà, incloses les recompres d'accions i la remuneració dels executius basats en accions. Durant l'última dècada, però, primer AstraZeneca i després GlaxoSmithKline van passar a la innovació. El moment crític va ser el cessament de les recompres per reorientar les capacitats a invertir en una línia innovadora de medicaments. Les institucions de govern corporatiu del Regne Unit van permetre aquest canvi que van mitigar la maximització del valor dels accionistes a l'estil dels Estats Units. Reinventar el capitalisme pel bé d'un creixement econòmic estable i equitatiu significa eliminar la destrucció de valor causada per la financialització i donar suport a la creació de valor mitjançant la innovació col·lectiva i acumulativa.

 

 

Lliçons sobre política farmacèutica

Pharmaceutical Policy: Balancing Innovation, Access and Affordability. A Primer on Pharmaceutical Policy and Economics

Design principles for a coherent pharmaceutical system

Pharmaceutical policy in the UK

Acaba de publicar-se un informe de LSE per a la Health Foundation sobre política farmacèutica en tres volums. Es tracta d'un text convencional, introductori per qui vulgui endinsar-se en la qüestió. Per tant com a descripció serveix. Però sobretot serveix per al debat que comença ara a UK sobre com regular la indústria farmacèutica. Al darrera hi trobem un think tank, la Health Foundation.

Val la pena fer-hi una ullada. Ara bé, si considerem el que està passant al sector de veritat veurem que sobrevola una altra realitat paral·lela que ja he recollit fa uns dies en aquest blog. Estem en moments de la màxima expressió de la teràpia farmacològica com actiu financer. És a dir que hi ha un mercat d'innovació on es decompta la rendibilitat futura de la inversió, i després hi ha un mercat farmacèutic que combina amb el mecanisme de patents per tal d'aproximar-ho al pacient. I això precisament no ho recull el document, ni tampoc la visió tradicional que es redueix en aquest gràfic prou conegut:

I sobretot no ho pren en consideració en un moment de revisió regulatòria. Per tant, com a text introductori, és d'interès però només en part, com a pauta per la reforma encara caldria elaborar-lo més.

La gallina dels ous d'or existeix. Com generar 200.000.000.000$ de facturació?

Estem parlant d'un anticos monoclonal, l'adalimumab (Humira), antiinflamatori per artritis. Un laboratori nordamericà va comprar un altre laboratori alemany per 6.900 milions de dòlars fa 23 anys. Actualment el cost per pacient i any és als USA, 80.000$.  Ara ja han assolit en total uns ingressos procedents d'aquest medicament per import 200 mil milions de dòlars, gairebé 30 vegades la inversió. L'origen cal buscar-lo a la Universitat de Cambridge, on l'investigador va guanyar el premi Nobel. 

I aquí tornem  a enfrontar-nos amb el sistema de patents. Encara que van caducar el 2016 han aconseguit anar-la extenent fins l'actualitat, i això es fa creant barreres legals als competidors de biosimilars. 

Sabem que l'empresa no va investigar, sinó que va comprar l'investigació en fase avançada a una altre empresa. És a dir, va comprar un actiu financer que tenia una protecció de monopoli. Sabem que la investigació es va fer en una Universitat i que encara no ens han explicat com es va finançar però tots podem intuir-ho. Sabem que fa més de 20 anys! I les patents encara són vigents?

Algú s'ho pot mirar i fer alguna cosa? Té sentit tot plegat? La pregunta d'en John Gapper és encertada: Do big companies that acquire the likely winners merit more than 20 years of patent protection?

La gallina dels ous d'or existeix perquè els humans hem dissenyat la regulació que permet la seva existència. El sistema de patents i el sistema de preus estaven pensats per un altre context. Ara algú ha aconseguit el calibratge fi del sistema i per això som on som. Això és només un avís del que vindrà properament.

Avui en Harry Belafonte fa 95 anys i els de Gramophone van fer aquesta magnífica versió