The beginning of a bureaucratic centralization process in social services (everything but modernisation)

 Modernización de los servicios sociales en España: Diseño de un nuevo marco estatal

Modernising Social Services in Spain Designing a New National Framework

Megaproviders are the driver of a megaproblem

 Big Med. Megaproviders and the High Cost of Health Care in America

Dranove and Burns trace Big Med’s emergence in the 1990s, followed by its swift rise amid false promises of scale economies and organizational collaboration. In the decades since, megaproviders have gobbled up market share and turned independent physicians into salaried employees of big bureaucracies, while delivering on none of their early promises. For patients this means higher costs and lesser care. Meanwhile, physicians report increasingly low morale, making it all but impossible for most systems to implement meaningful reforms.

In Big Med, Dranove and Burns combine their respective skills in economics and management to provide a nuanced explanation of how the provision of health care has been corrupted and submerged under consolidation. They offer practical recommendations for improving competition policies that would reform megaproviders to actually achieve the efficiencies and quality improvements they have long promised.

This is an essential read for understanding the current state of the health care system in America—and the steps urgently needed to create an environment of better care for all of us.

You'll find an excellent review here. 

Health technology assessment: now is the time

 LA EVALUACIÓN DE LA EFICIENCIA DE LAS TECNOLOGÍAS SANITARIAS EN ESPAÑA: ORIGEN, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

Key message:

La información que genera la evaluación económica puede servir de ayuda en el momento de tomar una decisión, toda vez que la consideración de la dimensión de eficiencia es fundamental para la solvencia de cualquier sistema sanitario, si bien nadie pretende que sea el único elemento a tener en cuenta en un proceso tan complejo. En modo alguno. El papel de los evaluadores debe ser ayudar a los representantes de los ciudadanos y a los decisores sanitarios para que estén mejor informados, con objeto de que los recursos públicos sean asignados de una manera más transparente y racional. Las decisiones deben apoyarse en criterios técnicos claros y objetivos, y en una sólida metodología científico-técnica, pero los argumentos técnicos no pueden sustituir a las decisiones políticas y profesionales.

A pesar de la evidente utilidad de la EETS, ésta no ha terminado de implantarse de manera sólida y sistemática en España. En este sentido, en ocasiones se ha mencionado que el complejo organigrama sanitario y el reparto competencial puede haber jugado en contra del uso de la evaluación económica en nuestro país. No obstante, cabe argumentar que en otros países europeos donde las competencias están tanto o más descentralizadas que en España ello no ha sido óbice para que la evaluación económica desempeñe un papel relevante para informar en los procesos de establecimiento de prioridades y financiación pública en el campo de la política sanitaria (Zozaya et al., 2022). Asimismo, cabe objetar que una parte de las políticas del medicamento siguen estando fuertemente centralizadas en nuestro país (los procesos de decisión sobre financiación y fijación de precio) y, sin embargo, esta centralización tampoco ha favorecido la aplicación de estas técnicas.

La evolución de la EETS en España se caracteriza por la falta de determinación política para implantar un verdadero sistema que resulte determinante en la incorporación de los avances tecnológicos en nuestro sistema sanitario. Aunque existe un marco constitucional y legal que exige el cumplimiento del principio de eficiencia en la asignación de los recursos del SNS, y a pesar de que se ha introducido en la normativa el requisito de considerar la información generada por las evaluaciones económicas para la financiación de innovaciones tecnológicas resulta difícil determinar la relevancia de la eficiencia en dichas decisiones.

La falta de una concreción legal y de un desarrollo reglamentario de los criterios relacionados con la eficiencia, así como de las funciones de los órganos responsables de valorarla, generan una enorme indeterminación que desactiva las virtudes de la EETS. Los destinatarios de estas decisiones (laboratorios, profesionales sanitarios, pacientes) se encuentran ante un amplio margen de discrecionalidad que genera mucha incertidumbre hasta el punto de desconocer el peso específico de la eficiencia en la decisión de incorporación o no de una nueva tecnología y, en su caso, de fijación de su precio.

Asimismo, resulta sorprendente que la EETS se lleve a cabo por las Administraciones sanitarias de forma separada entre los medicamentos y el resto de tecnologías sanitarias. Es dudoso que respecto de la regulación ésta sea la solución óptima. Esta separación podría tener su racionalidad en el pasado, pero muchas innovaciones que llegan a nuestro sistema ponen de manifiesto que esta separación administrativa cada vez es menos funcional y que la creación de compartimentos estancos es un problema evidente a la hora de aprovechar economías de escala que se diluyen entre organizaciones evaluadoras que cuentan con recursos preciosos, pero limitados, y distintos cometidos. Por tanto, parece claro que las evaluaciones realizadas en ambos campos tendrían que estar interrelacionadas, por lo menos en la práctica, incluso si son desarrolladas por organismos diferentes, dadas las proximidades metodológicas entre ellas y la necesidad de utilizar eficientemente a las estructuras y técnicos capaces de realizarlas.

En este sentido, la calidad de los estudios concretos de evaluación de medicamentos y tecnologías sanitarias aún presentan margen de mejora, si bien la adhesión a guías metodológicas consensuadas puede resultar de gran ayuda en este empeño (Giménez et al., 2020). Su cantidad, sin embargo, ha sido modesta, de modo que la productividad de los órganos encargados de realizarla es limitada, o bien otros cometidos han sido prioritarios en sus actividades. Hay que tener en cuenta que dichos órganos tienen medios limitados, que el funcionamiento en red impone costes de transacción y que los trabajos de evaluación de la eficiencia son minoritarios dentro de sus actividades habituales.

En materia regulatoria, la normativa de la evaluación de las tecnologías sanitarias, exceptuados los medicamentos, es relativamente satisfactoria, por lo menos sus normas de superior rango y en los aspectos procedimentales. Por el contrario, la regulación de la evaluación de los medicamentos merece un juicio más crítico. La calificamos de fragmentada, asistemática, discontinua, parcial e insuficiente. Esta situación requiere una iniciativa ambiciosa para mejorarla y completarla a todos los niveles normativos.

También el desarrollo de estudios concretos de evaluación económica de los medicamentos para apoyar su posicionamiento terapéutico y las decisiones concretas de financiación pública y precios a lo largo del tiempo ha sido muy limitado. En la actualidad, se aprecia una voluntad política positiva para poner remedio a esta situación. Se ha concretado ya en iniciativas concretas de planificación (Estrategia IPT), organización (REvalMED), dotación presupuestaria y formación. Sin embargo, el camino por recorrer es largo y exige acciones de amplio alcance, de la mano de desarrollos legislativos al máximo nivel.

La EETS es una exigencia ineludible en la actualidad para cualquier sistema sanitario desarrollado. Obtener información sobre eficiencia puede no ser sencillo, ya que exige un trabajo organizado, cualificado y riguroso y el esfuerzo por parte de los decisores en interpretar los resultados de estos análisis. Sin embargo, no evaluar tecnologías sanitarias incorporando toda la información disponible supone un coste social de oportunidad difícilmente justificable (Puig-Junoy y Oliva, 2009). De hecho, si el principal objetivo de una agencia evaluadora de medicamentos o tecnologías sanitarias, es elaborar información de interés para guiar una toma de decisiones que favorezca una prestación sanitaria efectiva, segura, eficiente, equitativa y responsable con la sostenibilidad económica del sistema sanitario, la evaluación económica debe estar necesariamente presente en el proceso. La alternativa a introducir elementos claros y objetivos en el diseño y evaluación de las políticas sanitarias es actuar desde la opacidad, con falta de responsabilidad y rendición de cuentas a la ciudadanía (Oliva y Puig-Junoy, 2017), estando expuestos a que grupos de presión y elementos mediáticos marquen las agendas de las políticas de salud (Campillo-Artero, García-Armesto y Bernal-Delgado, 2016).

Otros países han incorporado hace tiempo estas herramientas en sus procesos de toma de decisiones, especialmente en el campo de los medicamentos. El llegar con retraso nos permite aprender de sus errores y adaptar a nuestro medio aquellos procesos que han demostrado ser útiles y adecuados (Oliva, Antoñanzas y Rivero Arias, 2008; Lobo, 2015 y 2016). También nos permite ver que los retos presentes en España son compartidos con otros países vecinos y que no hay un modo único de resolverlos, sino diferentes alternativas que deben enmarcarse en el contexto de las necesidades, los recursos, la cultura, la organización y las normas de cada país (Zozaya et al., 2022). Asimismo, tenemos claros ejemplos de buenas prácticas realizadas en nuestro país desde hace tiempo sobre las que apoyarnos para seguir avanzando (Giménez et al., 2020).

La falta de impacto de la evaluación de la eficiencia en España no se ha debido a la falta de profesionales calificados para realizar estos estudios ni para interpretar la información que aportan estas técnicas. Con los incentivos, coordinación y liderazgo adecuados (Abellán Perpiñán y Martínez Pérez, 2016) el volumen de trabajos realizados y su calidad podrían ser superiores a los actuales. Las barreras de uso y aplicación de la evaluación económica en la toma de decisiones ya han sido identificadas y su persistencia se debe al desinterés mostrado por los decisores de más alto nivel y a la debilidad de aquellos agentes que han entendido su relevancia, pero que no han podido influir en su aplicación real.

Para concluir, el marco legal y la práctica de las Administraciones sanitarias deberían haber normalizado desde hace tiempo el uso sistemático de la evaluación de la eficiencia como herramienta de ayuda para la toma de decisiones en el ámbito sanitario español. No ha sido así, aunque reformas recientes apuntan a un cambio en este sentido. Una ventaja evidente de la evaluación económica es que hace explícita una información incorporable en el proceso de toma de decisiones sobre la asignación de los recursos escasos entre alternativas excluyentes que compiten entre sí. Quizás precisamente estos elementos que aluden a la transparencia y a la rendición de cuentas, y que han favorecido su incorporación en otros países europeos, han jugado en su contra en el nuestro. Es tiempo de cambiar esta situación de manera definitiva. Por ello, no cabe sino insistir en que uno de los mayores retos de nuestro sistema de salud es mejorar sus normas y avanzar hacia una cultura de buen gobierno (Meneu y Ortún, 2011; AES, 2013; Oliva, Peiró y Puig-Junoy, 2013; Repullo y Freire, 2016). En este proceso, un aspecto clave es interiorizar que la evaluación, no ya la económica, sino la evaluación, en sentido amplio, no es meramente una opción o un conjunto de herramientas relativamente útil. Es parte del gran cambio que precisamos para garantizar la solvencia de nuestro sistema de salud y para que éste continúe mejorando el bienestar de nuestra sociedad, tal y como lo ha hecho en las últimas décadas.

 

 Carrie Mae Weems

La orilla del tiempo. La Antigua Roma,

de la serie “Deambulando”, 2006

Cortesía de la artista y la Jack Shainman Gallery, Nueva York.

The farce of confidential drug prices (3)

 Exploring the consequences of greater price transparency on the dynamics of pharmaceutical markets

The 2018 OECD report Pharmaceutical Innovation and Access to Medicines suggested that increased price transparency could promote public accountability, while potentially delivering efficiencies to health systems by including economic considerations in coverage, treatment decisions and budget allocation. Despite this, precisely what should be made more transparent, and how greater transparency would affect the functioning of markets, have been poorly characterised. To help frame the policy debate, the OECD undertook an exploration of the potential consequences of greater price transparency on market dynamics. The work included a roundtable and a series of semi-structured interviews, with participation by 19 experts in pharmaceutical pricing, economics of pharmaceutical markets, competition, and law. With an extensive review of the current practice and relevant literature as a preface, this report presents the key findings from those consultations.

 

Drug pricing overhaul

 Pricing for Medicine Innovation: A Regulatory Approach to Support Drug Development and Patient Access

The message:

We introduce a regulatory approach we term “Pricing for Medicine Innovation” (PMI), which departs dramatically from the market-equilibrium assumptions of conventional (neoclassical) economics. The PMI approach recognizes the centrality of collective investments by government agencies and business firms in the productive capabilities that underpin the drug development process. PMI specifies the conditions under which, at the firm level, drug pricing can support both sustained investment in these capabilities and improved patient access. PMI can advance both of these objectives simultaneously by regulating not just the level of corporate profit but also its allocation to reinvestment in the drug development process. PMI suggests that although price caps are likely to improve drug affordability, there remain two potential issues with this pricing approach. Firstly, in an innovation system where a company’s sales revenue is the source of its finance for further drug development, price caps may deprive a firm of the means to invest in innovation. Secondly, even with adequate profits available for investment in innovation, a firm that is run to maximize shareholder value will tend to use those profits to fund distributions to shareholders rather than for investment in drug innovation. We argue that, if implemented properly, PMI could both improve the affordability of medicines and enhance the innovative performance of pharmaceutical companies.

 David Hockney

Professionalism, current challenges (2)

 Medical Professionalism In An  Organizational Age: Challenges And Opportunities

This article aims to start a dialogue on how these changes may affect the key responsibilities of medical professionalism: putting patient interests first, maintaining and enhancing physicians’ medical  competence, and sustaining trust in the doctor-patient relationship. We identify several potentially effective strategies. They include policies to promote an institutional culture committed to professionalism and to enlarge physicians’ role in institutional leadership. We also address how the principles of professionalism might guide physician compensation formulas, policies governing transparency, and best practices for strengthening the relationships between physicians and newly empowered patients.

 

The long and bumpy road to CRISPR (5)

 CRISPR: Genome Editing and Engineering And Related Issues

Pandemethics (3)

 The Ethics of Pandemics. An Introduction

Table of Contents

1. Introduction: Why Ethics of Pandemics?

2. The General Principle of Pandemic Response

3. Rationing of Scarce Health Care Resources

4. Pandemics in an Unequal World

5. Restricting Freedom

6. Inducing Voluntary Behavioral Change

7. Moral Mathematics under Uncertainty.

The architects of choice

Nudging

How “nudges” by government can empower citizens without manipulating their preferences or exploiting their biases.

We're all familiar with the idea of “nudging”—using behavioral mechanisms to encourage people to make certain choices—popularized by Richard Thaler and Cass Sunstein in their bestselling 2008 book Nudge. This approach, also known as “libertarian paternalism,” goes beyond typical programs that simply provide information and incentives; nudges can range from automatic enrollment in a pension plan to flu-shot scheduling. In Nudging, Riccardo Viale explores the evolution of nudging and proposes new approaches that would empower citizens without manipulating them paternalistically. He shows that we can use the tools of the behavioral sciences without abandoning the principle of conscious decision-making.

A controversial approach. 

Pharma, big pharma (16)

 The Truth About the Drug Companies. HOW THEY DECEIVE US AND WHAT TO DO ABOUT IT

From the former editor-in-chief of the New England Journal of Medicine and now a member of Harvard Medical School’s Department of Global Health and Social Medicine, Marcia Angell

The decline of pharma R&D productivity (2)

Science needs to move beyond luck if it is to design better drugs for the brain

The Economist:

Between 2011 and 2020 the likelihood of a drug in psychiatry being approved by the Food and Drug Administration was 7.3%. In neurology it was 5.9%. (The industry average is 7.9%.) As well as being less likely to succeed in trials (see chart), neurology drugs also take much longer, on average, to develop, further decreasing their appeal

According to the Global Burden of Disease project 12 mental-health disorders affect about 970m people. Their prevalence has increased by 48% since 1990 as the population has grown. With more than one in ten people on the planet affected, it is a global problem, although what data are available suggest it is more marked in Western countries (see map).

Paying for rare diseases drugs

The next generation of rare disease drug policy: ensuring both innovation and affordability

The study finds that while 5% of drugs with an orphan indication cost more than $500,000 per year in US, these drugs make up only 0.08% of all patients treated by drugs with an orphan indication. The majority (52%) of patients who receive treatment an orphan drug get the treatment for <$50,000.

Pharmaceutical contracts and prices

  Introduction to Market Access for Pharmaceuticals

Contents:

Chapter 1: Health as a Good

Chapter 2: Decision-Making in Public Health

Chapter 3: Definition and Concepts

Chapter 4: HTA Decision Analysis framework

Chapter 5: Early HTA Advice

Chapter 6: Overview of Market Access Agreements

Chapter 7: External Reference Pricing

Chapter 8: Gap between Payers and Regulators

Chapter 9: Early Access Programs

Chapter 10: Market Access of Orphan Drugs

Building a think tank

 Build a think tank. A guide for policy entrepreneurs

Using this guide 8
The reasons for creating this companion guide 8
Using this companion guide 8
Introduction 11
The importance of supporting new think tank development 11
Unravelling the definition of think tanks 13
What’s in the name? 13
Defining think tanks 14
Think tank functions 15
Summing up 16
The Why? questions 18
Why do you want to set up a think tank? 18
Why do think tanks aim to influence policy? 23
Are you sure you want to establish a think tank? 25
The What? questions 26
What will your think tank do? 26
What is the context? 27
What do you want to achieve by setting up a think tank? 33
What issues will the think tank focus on? 37
What will the think tank want to influence? 38
What will its business model be? 40
The Who? questions 46
Who will govern it? (And how?) 46
Who will lead the think tank? 51
Who will engage with it? 56
Who will work for it? 60
Who will fund it? 65
Who will support it? 71
The How? questions 72
How will it carry out research? 72
How will it be managed? 79
How will it communicate? 82
How will it monitor its progress? 88
How will you ensure its credibility? 92
How will it adapt to change? 95
How will it engage with evolving technology? 99
The ‘When’? questions 101
When to start? 101
When to let go? 106
Checklist: Establishing a think tank 108
References and resources 110
On the definition and functions of think tanks 110
Boards and governance 111
Creating and managing think tanks 111
Policy impact 111
Communications 112
Funding and financial management 112
Context 113
Evidence-informed policy 113
List of Boxes, Figures and Tables 114

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