Validesa i utilitat de les proves genòmiques

Genome-Based Diagnostics: Clarifying Pathways to Clinical Use: Workshop Summary

En teoria de jocs es diu que tenim un punt focal quan trobem una solució que la gent tendeix a utilitzar per coordinar-se quan falta comunicació, perquè sembla que satisfà tothom. El concepte va ser introduït per l'economista guanyador del Premi Nobel Thomas Schelling en el llibre The Strategy of Conflict (1960). El que aquest punt focal o equilibri sigui eficient o no ho sigui ja són figues d'un altre paner..
Tot d'una, quan llegia un l'informe de l'IOM sobre tests genètics, m'ha vingut a la memòria Schelling i els seus punts focals. Resulta que s'explica com davant dels biomarcadors s'ha encetat un cercle viciós (punt focal) que només es pot trencar mitjançant un canvi regulatori i d'incentius. Afegeixo un paràgraf d'interès:

The basic problem is that there has been relatively little consistency regarding which biomarkers have been introduced into clinical practice. Very few cancer biomarkers with demonstrated clinical utility have been introduced over the past 30 years. Even among those tests that have been integrated into practice, their use in certain settings has not always been supported by evidence of benefit, such as the use of prostate-specific antigen (PSA) as a screening test (Andriole et al., 2009), said Hayes. This has helped to create what Hayes has termed a “vicious cycle” in which tumor biomarkers are systematically undervalued (Figure 2-1). This undervaluation has led to limited use of these diagnostics by health care providers and poor reimbursement when a marker has been able to navigate the regulatory environment to be brought to market. Lack of use and reimbursement in turn leads to limited funding for biomarker research because the return on investment is low. The perception that markers have little utility has also led to an environment of lower academic  recognition for developing biomarker-based tests. The overall result is reduced ability and incentive to conduct properly designed clinical trials to generate high-quality evidence of clinical utility. In return, there is reduced data certainty, higher skepticism, and few recommendations for clinical use, said Hayes, which completes the cycle by contributing to the poor valuation of marker utility. Hayes focused his recommendations for breaking the “vicious cycle” of undervalued tumor biomarkers on two areas: the regulatory environment and marker reimbursement.

Actualment als USA (i aquí encara menys) no hi ha un procés de revisió de la FDA per a les proves diagnòstiques de laboratori del tipus Laboratory Developed Tests LDT on s'avaluï la validesa analítica, validesa clínica i utilitat clínica. Es regula per la llei CLIA tal com s'explica al text. La proposta és doncs que la FDA prengui part del procés de revisió i es reformuli la regulació existent. I des de la vessant dels incentius, se suggereix que s'estableixin anàlisis cost-efectivitat de les proves que permetin situar el seu preu en funció del valor que aporten.
Ens trobem doncs en un llibre clau per a un moment clau. I qui tingui ulls i vulgui que el llegeixi, són tant sols 105 pàgines fonamentals per entendre una de les qüestions determinants de la medicina del futur.
Em costa admetre que el punt focal per aquí aprop es redueixi a veure passar els dies inexorablement i la innovació tecnològica resti sense avaluar, un equilibri ineficient. En Schelling diria que cal comprometre's de forma creïble per sortir-ne, però per ara i pel que fa al regulador, no ho sé veure per enlloc.

PS. Miss-selling drugs, a The Economist.

PS. La sindicatura emet informe sobre l'Hospital Clínic. Enmig del desori observo que s'han deixat de cobrar 40 milions d'euros amb trasplantaments a forasters!

PS. A DM trobareu alguns detalls sobre el nou sistema de pagament.  Esperem més informació en el futur.

PS. Les autopistes sense cotxes ens constaran 290 milions el 2012, l'any passat van costar 80 milions.

Faites du bruit

En Benjamin  Duterde (conegut com Ben L'oncle) durant el concert en directe de Paris, recomana als seus seguidors que facin soroll, faites du bruit. Avui aquest blog arriba a les 500 entrades i ahir va assolir el registre més alt de pàgines vistes en un dia 1.203. Ben segur que hi ha dies amb comentaris més encertats que altres, però vist en perspectiva el blog ofereix una crònica del moment que vivim. Si més enllà d'això, ajuda a millorar algunes decisions, excel.lent.
Avui vull parlar-vos de que alhora que cadascú de nosaltres necessita formar-se una opinió, cal també passar a fer soroll, una mica d'acció. Aquesta observació ve motivada per la lectura de l'article sobre com la FDA espiava els seus científics-treballadors.
Massa sovint atorguem una credibilitat excessiva a determinades institucions sense preguntar-nos què hi ha al darrera de decisions d'aprovar un medicament o dispositiu mèdic. En concret, ens convindria saber de veritat si determinat equipament per a colonoscòpies i mamografies aportaven més riscos per a la salut que beneficis, a la vista del que va passar a la FDA. Potser que aquests dispositius ja es trobin entre nosaltres i a la vista del procediment que té la Unió Europea sobre els dispositius mèdics, ens podem témer el pitjor. Vull dir que no té mecanisme independent d'avaluació equivalent al dels medicaments. Per aquest motiu va passar el que va passar amb els implants mamaris PIP.
És per tot això que més enllà de formar-nos opinió convé fer soroll, fer arribar als responsables la preocupació per la salut poblacional i per generar confiança en les institucions i en el sistema de salut.

PS. Mentrestant tant sols un agraiment notori per tots els que em seguiu habitualment, que sou molts més dels que us penseu. Alguns de vosaltres m'heu ofert comentaris i suggeriments que m'ajuden a millorar, això és excel.lent. A tots vosaltres, moltes gràcies.

 Ahir vaig participar a l'acte d'inauguració de l'exposició dels 25 anys de l'Àliga de Mataró.

Molts amics, molts records, un moment entranyable.

Més enllà del vel de la ignorància

Quart informe de la Central de Resultats. Àmbit hospitalari. Juliol 2012

La reducció de la incertesa en la presa de decisions passa en primer lloc per tractar de disposar del màxim d'informació per escollir. Quan necessitem rebre un servei ens agradaria disposar d'informació relativa sobre la capacitat resolutiva i la qualitat de qui el fa, més enllà del preu. Això esdevé habitualment complicat, disposar de més informació suposa costos, els costos de cercar-la ("search costs"). Hi ha un moment que estem disposats a sacrificar més informació pel cost que suposa aconseguir-la, i decidim darrera el vel de la ignorància. D'altres vegades confiem en qui tenim més aprop, o qui ja ha rebut el servei. Tot això passa sobretot en els "credence goods", els bens de confiança. Són aquells on la qualitat només la podem verificar a posteriori i molt sovint ni així. Al The Economist trobareu una referència encertada.
Els governs poden reduir els costos de cercar informació per al conjunt de la població. I una manera de fer-ho és publicant informació sobre la qualitat dels hospitals. Això és justament el que acaba de fer la Generalitat de Catalunya amb la Central de Resultats. Per primera vegada ha permès accedir a indicadors on podem saber detalls de cada hospital i alhora ha evitat els rankings tant perversos. És una excel.lent iniciativa i convé que sigui aprofitada convenientment. Per als hospitals, això els permetrà entendre la seva situació relativa. Per alguns d'ells que es troben a la cua, publicar la informació els provocarà una necessitat de millora. Si es produeix o no depèn de molts altres factors, no només de la informació.
Per als ciutadans, alguns dels indicadors són extraordinàriament sensibles. Saber si l'hospital proper a casa és el que té la mortalitat per infart més elevada, o la taxa de cesàries desbocada, o un nivell d'hospitalització evitable fora mida, hauria de dur necessàriament a la possibilitat d'escollir el centre en determinades ocasions. I aquí és on topem amb la "planificació soviètica" vigent al sector salut. Malgrat el mur de Berlin va caure i la Perestroika va passar fa dècades, pel fet de ser ciutadà algú sap millor que tu a quin hospital has d'anar. Ho planifica segons la geografia i determinats interessos no sempre coneguts. El ciutadà ha de callar i no pot decidir. En aquest sentit, algú no s'ha adonat encara que la capacitat d'escollir hospital és compatible amb un sistema finançat fiscalment.
Així doncs, el govern ha tingut un gran encert publicant la informació de la qualitat dels hospitals, però ara li resta afrontar una altra tasca pendent: regular la capacitat d'elecció.

PS. Vel 1 3 m. [LC] Allò que lleva la visió clara d’una cosa. El vel de la ignorància.

PS. Sobre els incentius per evitar reingressos. En Norbert Goldfield ho explica aquí. 

PS. I si la central de resultats publiqués els costos per procés o per episodi segons proveïdor?. Aquí hi ha una anàlisi en un altre entorn.

PS. Els canadencs tenen una experiència potent de publicar indicadors sanitaris dels hospitals. Més detalls aquí i aquí.

Tots aquells que han de recuperar els dos dits de front, ara poden escoltar: Oú est ma tête?. 

 de Pink Martini.

L'hora de la veritat, propera estació

Si bé ja us vaig dir el passat mes d'abril  que la sanitat catalana es trobava intervinguda, ara és tota l'economia que es troba sotmesa a la intervenció de la troika. Els homes amb vestits negres han arribat i han aconsellat una sacsejada notable. Ahir se'n van anunciar algunes mesures, en vindran més. Augment d'impostos i retallada de prestacions, aquest és l'esquema. I a la pregunta de si això funcionarà cadascú hi pot dir la seva. El que és segur és que a curt termini cal preveure que tot plegat empitjora. Del que passi després ja en parlarem.
Destacaria la retallada del 15% en les prestacions a cuidadors familiars de dependents. Aquesta és tant sols una primera mesura de la reforma en curs de la llei de dependència.
Precisament l'atzar ha fet que avui em trobés amb una entrevista que em van fer a DM fa 7 anys titulada "Lecciones sobre lo que no se debe repetir en la dependencia".  Us suggereixo la lectura completa. Observareu que es va fer tot el contrari del que vaig dir, i ha passat justament el que vaig preveure. Esdevé molt fort arribar a aquest punt. Em sap greu però no és la primera vegada. Vaig dir que calia evitar les prestacions econòmiques i ara ja són més de la meitat. Vaig dir que donarien lloc a frau, i ara la ministra admet l'ús inacurat de la prestació econòmica, per no parlar de frau obertament.
Ara és l'hora de la veritat, de fer marxa enrera per tornar a caminar després. Pel que fa a la dependència ens cal fer la nostra llei i deixar de banda l'enrenou en el que ens han posat innecessàriament.

PS. Enric Juliana, magistral a LV, Manel Pérez també imprescindible.

PS. Sobre patents de proves genètiques. Nova resolució de la USPO: què és pot patentar?

El banc de favors

A  "La foguera de les vanitats", en Tom Wolfe explica diàfanament com funciona un clan d'advocats irlandesos davant els tribunals. Es tracta del banc de favors entre fiscal i advocat. Davant cada cas, acaben aplicant el criteri: "avui per tu, demà per a mi". Es tracta d'una estratègia de minimització de l'esforç i maximització del benefici altament efectiva. El que menys preocupa és el fonament, que imperi la llei i es defensi al client.
Els conflictes d'interès són presents a la nostra societat i la qüestió inicial passa per reconèixer-los i tractar de minimitzar-ne l'impacte negatiu en els individus i la societat.
Quan un govern escull un responsable polític ha de ser conscient que més enllà del seu talent, incorpora un bagatge segons la seva provinença. A partir d'aquest moment les seves decisions han d'afavorir l'interès general, i allunyar-ne d'altres. Alhora, quan un responsable deixa el càrrec també passa el mateix. Cal garantir que la nova posició no s'aprofita indegudament de l'anterior.
Una petita observació del meu voltant em confirma que hi ha molt d'enrenou i ningú no se'n ocupa i ni tant sols preocupa.

PS. Ara me n'adono que no vaig posar el link a una entrevista que em van fer al 3/24 juntament amb l'albert Figueras fa dues setmanes. Aquí ho teniu.

PS. M'ha interessat el comentari d'en John Kay a FT sobre el que jo mateix apuntava la setmana passada.

La música nujazz del Club des Belugas, gaudiu-ne

El conreu de l'avidesa

He trobat encertada l'al.lusió de Xavier Bru de Sala a la tertúlia d'aquest matí. Es referia a com durant anys s'havia adobat el conreu de l'avidesa i naturalment, això havia donat els seus fruits. El regulador de l'economia va fer la seva feina, no es trobava de vacances com li passa sovint al regulador sanitari. Va permetre la fusió de caixes en fallida i la venda de productes opacs (CNMV), els inspectors van fer ulls grossos davant el risc del crèdit dels bancs (BdE), es va permetre als promotors comptabilitzar a preu urbanitzable el que era sòl rústic (Parlament). Evidentment, cal entendre que el regulador va fer la seva feina allunyada de l'interès general i una vegada més les institucions de la democràcia van fallar en allunyar els comportaments que socialment són poc desitjables i alhora nocius per al comú.

El jutge només ha imputat a 33 membres d'un banc, però cap dels cooperadors necessaris hi són presents a la llista. I ha afegit una predicció: "El jutge ha begut oli". Ben cert, li dono tota la raó. Després d'escoltar les reflexions d'un ministre que s'atreveix a opinar sobre qui ha de ser imputat i qui no, entenc que queda clar perquè ho ha dit.
Després de veure com les famílies ja no estalvien, un fet que no s'havia recollit d'ençà que hi ha estadística, convé preguntar-nos novament sobre l'esdevenidor. L'espiral perversa en la que s'ha entrat té tota la pinta d'anar a més. Un dels motius és el proper augment d'impostos. En un any la despesa en béns de consum de les famílies ha disminuït un 9,8% i per tant una major reducció de la renda disponible tindrà un impacte sonor.
Fa unes setmanes vaig assenyalar la necessitat de repensar com podem assumir uns serveis sanitaris públics amb 1000 € de despesa sanitària per càpita en l'horitzó del 2014. Avui hi torno, l'economia empitjora a marxes forçades. Davant la possibilitat (certesa) que ho haguem de fer d'un dia per l'altre, millor que algú es posi a treballar ara mateix. Altrament recordeu que l'opció preferent és una altra, la desconnexió ens permetria augmentar la despesa a mig termini en un 35% i ens oblidaríem d'aquest maldecap.
És en aquest sentit que un ex-ministre ha donat l'argument definitiu, diu que aquesta "és la solució fàcil". En Quim Monzó ja ha corregut a fer una columna deliciosa a LV. Fem-li cas a l'ex-ministre i si és la solució fàcil adoptem-la, no ens hi pensem més.

PS Avidesa:  f. [LC] Desig immoderat d’alguna cosa. Menjar, beure, amb avidesa. Res no pot satisfer la seva avidesa de diners.

PS. Semblaria que en Bru ha llegit l'article d'Skidelsky a FT d'avui. Extraordinari, ja sabeu que en sóc un seguidor fidel. Diu:

First, we must convince ourselves that there is something called the good life, and that money is simply a means to it. To say that my purpose in life is to make more and more money is as insane as saying my purpose in eating is to get fatter and fatter. But second, there are measures we can take collectively to nudge us off the consumption treadmill.

Després proposa la renda bàsica, una qüestió sobre la que discrepo cordialment. Però llegiré el llibre sencer, i veure'm què diu exactament.

La rendibilitat del delicte

Quan una companyia farmacèutica té el rècord d'activitat delictiva en dues dècades, atenent al que ha pagat en sancions i cancel.lacions de judici, aleshores cal dir que el sistema ho permet. Vull dir, que en el cost-benefici del delicte, es demostra que hi ha hagut més benefici que cost, delinquir esdevé rendible. El problema no és només que algú cometi el delicte, sino que el sistema no expulsi aquests comportaments. El sistema jurídic, polític, econòmic i social permet que aquestes activitats es reprodueixin en el temps.
Hem sabut que la sanció de 3.000 milions de dòlars estan disposats a pagar-la sense problemes, aquesta quantitat representa tant sols un 11% de les vendes del medicament. El cost-benefici del delicte queda clar i curiosament el cost s'acosta al 10% de l'amnistia fiscal per als defraudadors, tema d'actualitat.
El més greu és com això ha afectat a la salut dels ciutadans i les notícies fan referència a suicidis, un fet conegut i altament preocupant també per aquí aprop. La notícia també emmascara un comportament continuat d'ocultació de dades d'efectes adversos en assaigs clínics relatius a un medicament per la diabetis. Dels 3.000 milions de sanció, n'hi ha 899 milions relatius a ocultació/falsificació de dades, un fet que ha conduit a trastorns cardiovasculars dels quals en sabem ben poc.
Entre l'any 1991 i el 2012, la quantia pagada per sancions per aquesta companyia assoleix la xifra de 7.500 milions de dòlars. Aquesta és una quantitat petita en comparació amb els danys produïts a la salut i la vida. Això succeeix de forma continuada quan hi ha governs febles que desconeixen el que significa l'interès general i una volta són capturats, miren cap una altra banda.
Ens cal observar als governs propers, no cal anar tant lluny, convé preguntar-nos què passa al nostre voltant i ara com ara veig massa gent distreta per un "drapeau" i una piloteta. Espero que sigui fugisser.

PS. Al mateix temps que una companyia assoleix la posició capdavantera en delictes, també pot aparèixer com la primera al ranking de reputació. Us deixo que penseu el que jo penso. Entenc que la reputació s'ha medit per la quantia i gravetat de les sancions, i aleshores el ranking és correcte. El que és impropi és que algú hi presti atenció a aquests disbarats.

PS. Què us sembla aquest cas?. Uns inspectors de EMA es presenten a un laboratori farmacèutic, obren un calaix i oh sorpresa! descobreixen més de 80.000 informes de farmacovigilància que s'havien oblidat d'enviar. Novament el cost-benefici d'informar de reaccions adverses als medicaments, es decanta per no informar.

PS. Malgrat els anys que han passat, el llibre sobre economia del delicte, editat per Gary Becker el 1974 segueix sent un recurs fonamental. S'imposa rellegir-lo.