Cobrint el risc d'emmalaltir, privadament

El nombre d'assegurats privadament en assistència sanitària a Catalunya ha augmentat el 2011 en 57.211 persones, un 3,3% més, ara són 1.788.205. La prima mitjana se sitúa en 702 euros. En canvi, la cobertura de reembossament de despeses ha disminuït en assegurats en un 2,27% , però el nombre total és més reduït (189.256 persones). El pagament de prestacions sanitàries respecte la prima es manté en el 80%.
Aquestes són les dades que s'han conegut avui. Es confirma la tendència cap a una contractació col.lectiva d'assegurances i un estancament de la contractació individual. És el regulador qui modela el mercat mitjançant subsidis fiscals i no la competència, fa força temps que ho vinc explicant. Els resultats d'aquest desajust els veurem en el futur, o fins i tot ja podem entreveure'ls ara. Quan més tard es resolgui, més desequilibris hi haurà.

PS. Informe del Fraser Institute, Política Sanitària comparada des de Canadà.

PS Informe equivalent a la Central de Resultats, el cas del NHS britànic.

PS. Article a Implementation Science.

Sobrediagnòstic

Overdiagnosis of Invasive Breast Cancer Due to Mammography Screening: Results From the Norwegian Screening Program

En tota decisió clínica sabem que hi ha una probabilitat de falsos positius. També sabem que pot haver-hi sobrediagnòstic. El sobrediagnòstic és sovint confós amb el terme fals positiu d'una prova, però són dos conceptes diferents. Un resultat fals positiu d'una prova es refereix a una exploració complementària que suggereix la presència de la malaltia, però es tracta d'un error que es pot corregir amb una repetició de la prova. Als pacients sobrediagnosticats se'ls diu que tenen la malaltia i en general reben tractament. Els cas dels pacients sobrediagnosticats esdevé especialment preocupant. La seva magnitud és desconeguda però hi ha àrees on se sap més que altres.
Així per exemple llegint Annals podem saber que a Noruega i fruit dels programes de cribratge de càncer de mama han sobrediagnosticat entre un 15 i un 25% dels casos. Aquest és el resum:

A total of 39 888 patients with invasive breast cancer were included, 7793 of whom were diagnosed after the screening program started. The estimated rate of overdiagnosis attributable to the program was 18% to 25% (P < 0.001) for approach 1 and 15% to 20% (P < 0.001) for approach 2. Thus, 15% to 25% of cases of cancer are overdiagnosed, translating to 6 to 10 women overdiagnosed for every 2500 women invited.

Al llibre Overdiagnosed, quan es parla dels programes de cribratge de cancer de mama, s'assenyala:

If there were no overdiagnosis, then the total number of individuals diagnosed with cancer would be unaffected by screening. A rise in the number of breast cancers following the initiation of screening is expected (some people do have cancers destined to appear later that can be detected by screening),20 but if there is truly no overdiagnosis, that rise will be offset by reductions in the numbers of cancers detected later. In other words, if all cancers detected early through screening were ultimately going to be clinically evident (typically when a woman notices a new breast lump and then seeks medical care to evaluate it), one would expect a subsequent decline in the number of cancers detected clinically later in time. Since the cancers would have been detected and treated in women of screening age, the reduction should become evident as the women age and stop screening (in Europe, generally around ages sixty-five to seventy). Throughout Europe this reduction has largely failed to appear.

I assenyala que el problema del sobrediagnòstic és el sobretractament i cita la revisió Cochrane:

“The evidence review suggests that for every 2000 women invited to screening for 10 years one death from breast cancer will be avoided but that 10 healthy women will be overdiagnosed with cancer. This overdiagnosis is estimated to result in six extra tumorectomies and four extra mastectomies and in 200 women risking significant psychological harm relating to the anxiety triggered by the further investigation of mammographic abnormalities.”

Tema preocupant al que prestem una atenció limitada. A més de l'impacte en salut i benestar, hi ha l'impacte econòmic del qual desconeixem el seu abast a dia d'avui.

PS. Per a Catalunya cal consultar aquest article. L'estimació del sobrediagnòstic pot assolir fins i tot el 46%. Aquests són els resultats:

Incidence of invasive BC increased, especially in cohorts born from 1940 to 1955. The biggest increase was observed in these cohorts between the ages of 50 to 65 years, where the final BC incidence rates more than doubled the initial ones. Dissemination of mammography was significantly associated with BC incidence and overdiagnosis. Our estimates of overdiagnosis ranged from 0.4% to 46.6%, for women born around 1935 and 1950, respectively.

A l'exposició de Chagall el podreu veure fins el 20 de maig, després se l'endurà la duquessa.

PS. Blog sobre càncer de mama, pas a pas.

S'ha de deixar de fer els ulls grossos?

Novartis Seeks to Block Rival in U.K. Drug Maker Says Avastin Is for Cancer, not Eye Disease
Ha començat novament la batalla Ranibizumab vs. Bevacizumab.Aquesta vegada amb denúncia del laboratori al NHS britànic. La indicació d'Avastin és per al càncer, però el mecanisme d'acció és el mateix i hi ha evidència comparada que assoleix la mateixa efectivitat per a la degeneració macular. El cost és radicalment diferent, vegeu-ne el gràfic:

 

Al WSJ ens explica la demanda iniciada i la confrontació Roche-Novartis. Curiosament Genentech ara de Roche) va ser qui va obtenir la llicència del producte a Novartis per països no-USA..Els riscos de la demanda són alts, en especial perquè el demandat es pot llevar un dia i canviar la indicació i s'ha acabat el tema. Per ara no ho han fet perquè els laboratoris no ho han demanat.

Per aquí aprop tenim el mateix problema, algú sap quina serà la solució?

PS. Més detalls sobre bevacizumab? Aquí els trobareu.

PS. Comparació de preus dels medicaments NHS.

Què hem de fer?

Aquesta és una pregunta que em fan de forma repetida. Acabo una conferència sobre crisi econòmica i salut, i després privadament em mostren la preocupació davant tanta incertesa. Moments després sorgeix la qüestió clau. Jo sempre responc que hi ha dos nivells, l'individual i el social. La resposta individual la donem amb el nostre comportament i decisions en l'àmbit professional, entre d'altres. I per tant els retorno la pregunta, amb una reflexió. Els dic que segurament coneixen aspectes que cal millorar, iniciatives que impulsen l'eficiència i les han deixades per un altre dia, aquest altre dia ha arribat.
La resposta social és més complexa de formular, perquè cal destriar qui té la decisió i sobre què la té. En aquest blog hi ha diverses entrades que van en aquest sentit. Però els acabo dient que la política sanitària en aquest moment necessita de política en majúscules. Just el contrari del que observem. És la confiança i la credibilitat de la política, la característica clau que necessita el moment que vivim. (I si miro el diari d'avui ja s'anuncia que caldrà modificar el decret del dimarts pels desgavells que provoca, molts ja ho sabíem des del primer moment.)
Com que el problema profund va més enllà de la política sanitària, ens convé resoldre els fonaments abans de posar parets. I avui en Ferran Requejo ho fa magníficament a LV. Explica els tres escenaris: seguir, canvi de govern o convocatòria d'eleccions. Els escenaris 2 i 3 són complementaris, i s'enfoquen cap a l'Estat propi.
L'anàlisi que en fa és encertada i venint de qui ve, cal tenir-la en compte.

PS. Nou EUROHEALTH sobre Financial Crisis and Health Systems.

PS. Lectures: Skidelsky, XSM, Guillem López-Casasnovas, Krugman i Krugman.

PS. I avui sobretot toca llegir WSJ que va sobre Catalunya.

Catalans have additional reasons to question the Spanish government's capacity for change. Of late Mr. Rajoy has been blaming Spain's regional governments for the country's deficit overruns, saying that wayward local spending had jeopardized the entire nation's creditworthiness. Madrid has threatened to intervene in the regional governments' budgets if they don't tidy their books on their own.

Carlos III put Spain on the road to overinvestment.

But according to Andreu Mas-Colell, Catalonia's economy minister, the real story is a little different. He explains that with the exception of the Basque Country, Spain's 17 regions enjoy spending autonomy but almost no revenue autonomy. It's up to the central government to decide how nationwide revenue gets distributed between regions, and there's no guarantee that what a region's citizens pay to Madrid is returned euro-for-euro in funding to that region.
That means the central government can make its own budget shortfalls look smaller—and the regional governments' look bigger—simply by keeping more of the revenue pot to itself.
The result? Catalonia is the seat of Spanish industry and one of the most important industrial districts in Europe, lagging only the likes of Italy's Lombardy and the German Ruhr in productivity. Yet each year since 1986, an average of 9% of Catalonia's GDP in net terms has left the region to be redistributed or spent by Madrid. In Spain, only the Balearic Islands surrender a larger share of their annual output. Nowhere else in Europe or North America do intra-national transfers of such size occur as a matter of course.
"In discretionary expenses we feel we have been historically shortchanged," Mr. Mas-Colell says. "We represent 15% of the population, and we represent close to 18% in terms of GNP. . . . In this year's budget, the investment in Catalonia is 11% of public investment in Spain."
"There are inefficiencies in the autonomous communities for sure," he adds. "But not to a larger extent than the inefficiencies in the central administration. . . . Spain in all its components has to gain on efficiency, on liberalization, on flexibility."
Seen this way, Madrid's threats to recentralize fiscal policy look like a political play that distracts from reforms that could actually help the regional governments close their budget gaps. Mr. Mas-Colell says that it's up to Madrid, for instance, to make regulatory changes that would enable hospitals to charge for prescriptions, meals and overnight stays, as his government is trying to do.
He also notes that Barcelona has cut government employees' wages. Madrid hasn't.
It's a little bewildering that Madrid would choose to inflame separatist feeling in Catalonia at a time of national crisis. More than 40% of Catalans now say they'd support seceding from Spain. But Madrid's centuries-long jiu-jitsu with the regions suggests something about the national character, according to Germà Bel, an economist at the University of Barcelona. Centralized control, Mr. Bel told me, is in "the genetics of the Spanish state."
The example Mr. Bel and others like to use is infrastructure investment, which Spain's leaders since the 17th century have deployed to affirm their rule and proclaim the Spanish nation. Today Spain, the fifth largest EU member state by GDP and by population, has more international airports and more miles of motorways than any other country in Continental Europe. It has more miles of high-speed rail than any country in the world except China; it also has the lowest ridership per mile of high-speed rail in the world. More miles of high-speed rail are currently under construction in Spain than in all other EU countries combined.

PS. I si encara teniu ganes de saber com es poden augmentar les inversions al sistema sanitari el 2011 en un 19,44 % en un sol any només heu de consultar aquest document (p.4) i si voleu saber com es pot gastar un 22% més que Catalunya aneu a p.21. I la pregunta immediata és per què no ho hem fet nosaltres? I la resposta ja la sabeu. El problema el tenim a casa i té nom i cognoms.

PS. Quan costa ser catalans?

La gran ficció

Han hagut de passar  tres dècades, si 30 anys!, per tal d'adonar-nos que hem viscut un temps que no hem viscut en política sanitària. Aquells que vam conèixer el que a ulls d'ara era el caspós i ranci Instituto Nacional de Previsión mai no hauríem pensat que era possible tornar als seus principis, refundats sota la frase "Se creará el seguro de enfermedad". Però anàvem equivocats, hem viscut uns anys pensant-nos que hi havia un sistema polític on les lleis es promulgaven per a complir-les. Ens vam pensar que el finançament del sistema de salut era per via fiscal, però el flux de fons seguia ajustant-se a la Seguretat Social. Ens pensàvem que havíem avançat i que el retrocés era impracticable. Ens vam pensar que hi havia una democràcia, i tant sols hi havia partits, o potser tant sols un gran aparell burocràtic que vetlla pel manteniment de l'statu quo. És aquest aparell burocràtic el que sempre es va resistir a admetre que si es finançava per la via fiscal, la seguretat social no hi tenia res a dir. I certament no hi pot tenir res a dir perquè si la sanitat es va excloure del finançament a través de quotes va ser per resoldre precisament el seu desequilibri financer i que pugués pagar les pensions i l'atur. Però l'estament burocràtic es va resistir i ho va guanyar, tant és quin partit fos al govern en aquell moment.
I ara, hem arribat al dia d'avui, on es fa públic el retorn al passat. Tant és que hi hagi una constitució, una llei de sanitat, una llei de salut pública, el que cal és tenir a la clau del BOE i de la caixa, això és més important que la seguretat jurídica. Tant és que a Europa només quedin de fet 2 Estats amb aquest model. A data d'avui s'ha acordat que l'accés als serveis de salut es vincula al treball i es manté la ficció del finançament per via fiscal.
Oblideu-vos per un moment que sou el que sou per obligació. Despreocupeu-vos d'aquest decret, eviteu de criticar-lo. Accepteu que heu viscut en una gran ficció. A partir d'ara només cal pensar en allunyar-nos d'aquesta realitat quan més aviat millor, només cal esperar la desconnexió efectiva.

PS. La lectura suggerida del dia és "Orientaciones sociales del gobierno" a partir de la p.19

PS. Aquest comentari d'avui és necessàriament curt com tots els del blog. Aquells que en sou visitants ocasionals us poden sorprendre algunes afirmacions i generalitzacions que conté i que sempre evito. El context on s'ha escrit s'entén millor si es llegeixen les entrades dels darrers dos mesos.

Ambulància fent cua per instal.lar un taxímetre

Pharmafoundations (2)

Aquesta setmana The Economist ens ofereix novament pistes sobre un tema que ja vaig tractar el desembre, explica com entitats no lucratives impulsen la recerca farmacèutica. Davant la baixa productivitat de la recerca, mostren el cas de la Fundació de la Fibrosi Quística que rebrà els royalties del nou medicament Kalydeco i alhora els tornarà a reinvertir en més recerca. O també el model de premis i torneigs per a recerca exitosa. Per aquí aprop encara no sé veure res similar que funcioni amb un esquema similar.

PS. O millor dit, si que ho veig i molt clar. Financem amb diner públic la recerca que produeix patents i la "transferim" a la privada. S'ha perdut el senderi i desconec si tornarà.

Dues dècades de DRGs

Diagnosis-related groups in Europe

Encara recordo a principis dels 90 quan vam fer l'estudi de validació del DRGs. Eren temps on s'obria una expectativa per a millorar la mesura de l'activitat d'hospitalització. Pensàvem que això permetria una forma millor d'assignar els recursos i per tant podríem separar aquelles diferències en el cost que són fruit de les variacions en la casuística, d'aquelles que són fruit d'ineficiències. Un exemple el podeu trobar a l'article que vam publicar a Health Policy, Ibern P, Bisbe J. The development of cost information by DRG. Experience in a Barcelona hospital. Health Policy. 1991;17:179-94
El balanç breu que en vull fer avui és realment decebedor. En el camí vam aprendre molt, però en l'aplicació els governs es van estimar més en seguir assignant els recursos sense criteris objectius. Vaig ser un dels que vaig explicar que els pesos relatius que s'utilitzaven no tenien a veure amb el cost relatiu, però no ens van fer cas. Vaig explicar que l'índex de casuística és incapaç de recollir en forma escalar la complexitat de la informació que vol recollir.  I és per això la meva tesi doctoral va introduir un capítol sobre l'aplicació de Grade of Membership a dades de Poisson. Es tractava d'utilitzar mesures provinents dels conjunts difusos i l'estadística. En part es va recollir en aquesta publicació: Ibern, P., Vertrees, J., Manton, K.G., Woodbury, M.A. . (1993). Hospital groups and casemix measurement for resource allocation and payment. Diagnosis Related Groups in Europe. M. Casas (Ed.). Berlin, Springer Verlag. Malauradament també es va oblidar aquesta opció.
Han passat dues dècades i el balanç és pobre. Seguim utilitzant per a mesurar la casuística hospitalària uns agrupadors desfasats amb la realitat de l'assistència i la tecnologia disponibles, i no diguem ja dels costos. Vaig explicar repetidament que calia evitar assignar un preu a un DRG, que aquells que volien solucions fàcils havien de llegir el llibre de J. Newhouse, Pricing the priceless. Quan haguéssin acabat estarien convencuts que no existien. Però no ho van fer.
A data d'avui s'acaba de publicar un llibre que mostra el desori dels DRGs a Europa. Molts sistemes que divergeixen i segueix faltant una orientació europea. En qualsevol cas convé llegir-lo per saber on som. Aquí us deix el link: Diagnosis-related groups in Europe