Inhabilitació

Fa pocs dies el Parlament va aprovar una resolució per accedir als serveis de salut públics abans de 6 mesos per una intervenció i en 48 hores per visita a l'atenció primària. Ja sabeu que el 14% de disminució de pressupost ha suposat un 42% d'augment a les llistes d'espera. La llista d'espera mitjana a finals de desembre passat és de 4,57 mesos i es troba per sota dels 6 mesos garantits. En el cas de la pròtesi de maluc hi ha una espera de 6,7 mesos però les altres es troben per sota. El tema és que hi ha regions sanitàries que tenen dificultats d'accés en més d'una intervenció i aquí és on la garantia s'hauria d'aplicar. El problema per tant es resoldria aprofitant al màxim la capacitat instal.lada en aquestes regions. I això no és possible sense més recursos per assumir-ne els costos variables que representen les prestacions (les pròtesis per exemple).Doncs bé, considero que un Parlament ha d'estar incapacitat per a prendre mesures que són incoherents amb decisions aprovades anteriorment de les quals en depenen els resultats. Abans ha de canviar les decisions anteriors. Em refereixo que hi ha un pressupost aprovat de fa poques setmanes i que no veig cap augment del 14% sino una disminució del 5%, per tant disminució acumulada del 19%. Això vol dir que per resoldre la llista d'espera cal almenys un augment substancial del pressupost, qüestió que no és possible ni va ser acordada. Només aquest fet hauria d'invalidar l'acord pres per tots els grups de l'oposició en contra del govern.
De la mateixa manera que cal inhabilitar els polítics que gasten pressupostos inexistents, cal aplicar la mateixa norma quan es decideixin més prestacions sense pressupost. En aquest darrer cas, això obligaria ara a eleccions anticipades.

PS. En el tràmit parlamentari de la disposició que inhabilitarà polítics addictes al dèficit, hi ha temps encara per introduir esmena equivalent per a polítics addictes a prestacions sense fons.

El camí cap a la integració assistencial (2)

Primary Care and Public Health: Promoting Integration to Improve Population Health

Des de l'altra banda de l'Atlàntic, l'IOM ens ofereix més elements sobre la integració assistencial, aquesta vegada enfocant l'atenció primària i la salut pública. L'informe va enfocat a com millorar la salut poblacional:

Improving population health will require activities in three domains: (1) efforts to address social and environmental conditions that are the primary determinants of health, (2) health care services directed to individuals, and (3) public health activities operating at the population level to address health behaviors and exposures. There is abundant evidence for the benefit and value of activities in each of these domains for achieving the aim of better and more equitable population health

Dins hi trobareu case studies, de ciutats com Durham, que conec prou bé, o San Francisco, que també, ateses les destacades universitats que tenen en tema salut. Però quan ho llegeixo m'entra un cert dubte. Semblaria que els casos van per una banda i la realitat per una altra. I és que la integració té sentit quan més ampli és el seu impacte, si s'oblida de l'atenció especialitzada aleshores perd força. Allò que deiem ahir, un llarg camí per endavant.

PS. El dia 1 de maig toca anar a King's Fund:International Integrated Care Summit

PS. Qui et pot tornar 2 anys de la teva vida passats injustament a la presó?. Llegiu aquest relat. Mentrestant ahir veia delinqüents campant per la ciutat impunement.

 I com que l'exposició de Joan Miró, "L'escala de l'evasió" ja s'ha acabat, us resta l'oportunitat de veure escultures seves a Yorkshire, com aquesta que encapçalava el comentari de FT de fa uns dies.

El camí cap a la integració assistencial

 National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots

Els anglesos acaben de publicar l'avaluació dels experiments d'integració assistencial. És el document d'interès del moment. A la p.60 trobem una taxonomia necessària en aquests casos:

Integration at system level
Micro-level integration – Integration within an organisation aiming to improve coordination for individual patients.
Meso-level integration – Integration among practitioners working in different organisations, often for benefit of a patient group or defined population.
Macro-level integration – Integration of the purchaser with primary and/or secondary care
(e.g., HMOs such as Kaiser Permanente or the United States Veterans Health Administration).

Integration at organisational level
Organisational integration – Organisations are brought together by mergers, through structural change, through collectives and/or virtually through formal provider networks (i.e., HMOs).
Functional integration – Non-clinical support or back office functions are integrated, such as electronic patient records.
Service integration – Different health and/or social services are integrated, e.g., through the formation of multidisciplinary teams.
Clinical integration – Multiple care processes are integrated into a single or coherent process within and/or across professions, e.g., through the use of shared guidelines or protocols for care of a clinical condition.

Dues qüestions clau, cost i qualitat:

Can the approach to integrated care found in these pilots improve quality of care? We conclude that it can if well led and managed, and tailored to local circumstances and patient needs. Improvements are not likely to be evident in the short term.Can the approaches to integrated care found in these pilots save money? Our conclusions concur with those of Ovretveit (2011)12 – not in the short term and certainly not inevitably.

L'informe és d'interès i és una mostra com després d'un programa pilot cal avaluar les seves aportacions. Cal aprendre allò que funciona i allò que cal millorar. El camí cap a la integració assistencial és llarg i ple de paranys, aprofitem tot el que poguem aprendre dels que ja l'han fet abans que nosaltres.

PS. En Jaume Ventura a El Temps, una explicació pedagògica sobre la crisi econòmica.

Quan les patents bloquegen la innovació

Biomedical Patents

Ja fa temps em vaig referir al cas de Prometheus, un laboratori que ofereix una prova diagnòstica que permet determinar la dosi acurada d'un medicament:

A method of optimizing therapeutic efficacy for treatment of an immune-mediated gastrointestinal disorder comprising two steps: (a) administering one of a class of drugs (thiopurines) and (b) determining the level of a specified metabolite, "wherein" a level below a given threshold "indicates a need to increase the amount of said drug subsequently administered" [to improve efficacy], and a level above the threshold "indicates a need to decrease the amount of said drug subsequently administered" [to avoid toxicity]. 

Aleshores vaig dir que s'havia obert la caixa dels trons perquè havien guanyat el cas, doncs bé ha anat a parar al Tribunal Suprem i l'han perdut. Aquesta és una bona notícia per als ciutadans, i menys bona per Nestlé que n'és el propietari. És rellevant perquè aleshores ja vaig dir que patentar les lleis de la natura representaria una barrera a l'accés a d'altres innovacions. Els de Genomic law report ho resumeixen així:

The laws of nature involved here are the "relationships between concentrations of certain metabolites in the blood and the likelihood that a dosage of a thiopurine drug will prove ineffective or cause harm." The legal question then becomes, "do the patent claims add enough to their statements of the correlations to allow the processes they describe to qualify as patent-eligible processes that apply natural laws?" For all nine members of the Court, the answer was a clear no.

I per a mi encara és més rellevant tenir en compte que han acabat al Suprem perquè han estat els metges qui han encetat novament el procés. L'American Medical Association i altres grups de metges s'han plantat contra el laboratori i les empreses de biotecnologia. Em costa d'imaginar una cosa semblant per aquí aprop, tot i que em sembla absolutament acurat. El seu argument és que patentar lleis de la natura privarà la recerca en el futur i els han donat la raó. Altrament les patents que suposadament serveixen per promoure la innovació provocarien l'efecte contrari, fet que ja passa en determinades ocasions.
Veurem si després d'això, Europa reacciona. Per ara el que ens cal és un millor comprensió de la situació i reaccionar assenyadament. A UK han editat un opuscle per als diputats que convindria que tots els d'aquí el llegissin quan més aviat millor.

PS. A NEG sobre el tema de patents.

El naixement molecular d'una malaltia

Personal Omics Profiling Reveals Dynamic Molecular and Medical Phenotypes
 
La pràctica de la medicina tal com l'hem coneguda fins avui tindrà una evolució natural mitjançant la incorporació de les disciplines òmiques. Si d'això se n'ha especulat des de fa anys, ara a Cell podeu trobar com un professor d'Stanford relata l'evolució del seu perfil òmic personal. Analitza què passa durant dos anys, com apareix una malaltia i quina és la reacció molecular del cos. Explica com descobreix el risc de diabetis i, quan es confirma la malaltia, què fa a partir d'aleshores. O també què succeeix davant una infecció viral.
És aquest "Integrative Personal Omics Profile- iPOP" el que permet comprendre què està passant al cos.Això és del tot nou i cal tenir present que la fascinació davant troballes com aquesta requereix tocar de peus a terra. Traduir aquest experiment cap una nova forma de medicina suposa uns canvis radicals, en citaré només dos de fonamentals. El primer és com el govern és capaç de posar ordre a la informació privada sobre la predisposició al risc d'emmalaltir. Si el Riskogram es manté com una caixa negra, aleshores cal estar preparats pel pitjor. Molts recursos abocats en una creació de valor incerta. Només un regulador proactiu obligant a difondre estàndars amb codi obert, limitarà un potencial d'una medicina opaca, ho he explicat repetidament en aquest blog (en aquest PS. per exemple). El segon es refereix a la necessitat de revisar organitzativament els serveis evitant monopolis de coneixement, és a dir que algú aprofiti l'òmica per objectius diferents dels que es pretenen. Algú hauria de reflexionar per exemple sobre què està passant amb el consell genètic i com caldria que s'organitzés en un sistema de salut.
Per sobre de tot això algú haurà d'explicar el cost-efectivitat  de les òmiques per al diagnòstic de malalties. I ho haurà de fer amb la solidesa necessària, perqùe la pressió per aplicar-les sense escrúpols serà més forta que mai.
Aquest relat del naixement molecular d'una malaltia és sens dubte el pròleg d'una altra medicina i un altre sistema de salut. Ho seguirem atentament.

Caos sense precedents

What will the Health and Social Care Bill mean for the NHS in England?

L'editor del Lancet, Richard Horton, parla de caos sense precedents per referir-se a la nova llei britànica de salut aprovada la setmana passada. Ho fa des de Red pepper, una revista socialista, però m'ha sorprès tanta contundència. Diu:

We are about to see a phase of unprecedented chaos in our health services. Those of us who opposed the bill should not gloat as this confusion takes hold. People will die thanks to the government’s decision to focus on competition rather than quality in healthcare. The coming disaster puts even greater responsibility on us to overturn this destructive legislation and remove this undemocratic government.

És evident que més enllà de ser editor d'una revista mèdica té les seves idees polítiques, però la forma de defensar-les esdevé anòmala. Potser tenia un mal moment, altrament s'ho ha de fer mirar.
El que de veritat ens interessa és de què va la llei i en aquest sentit l'article de Chris Ham és una referència obligada. Diu:

 The principal purpose of the reforms, as Andrew Lansley has recently restated, is to extend choice and competition. This commitment derives from views that were first articulated when
he was secretary of state in opposition, in which he drew on the Thatcher government’s experience of privatising the former public utilities to set out seven principles to guide public service reform. The provenance of the reforms in the privatisations that occurred in the 1980s may have encouraged critics who claim that the bill heralds the end of the NHS.

I quan un sent parlar de competència i preus al sector salut fa la impressió de dejà vu. Crearan un organisme regulador per vetllar per la competència i pels interessos dels ciutadans. Està vist, res de nou. El que em preocupa és el fonament, el tipus de competència que es proposa, aquella que es relaciona amb els preus. Precisament des de fa molt de temps he defensat que això és el que cal evitar. Només la competència per comparació, "yardstick competition", és la que s'ajusta més al sector salut quan es financia públicament.
Els britànics des de l'època tatcherita han estat donant voltes i més voltes sense assolir el resultat esperat, aquesta vegada goso dir que tampoc l'han encertada. El qualificatiu de caos sense precedents esdevé desproporcionat, és tant sols un altre desencert.

Embolicar els doblers (3)

The Potential for Cost Savings through Bundled Episode Payments

Al NEJM en Cutler i en Ghosh es pregunten quin és el nivell òptim d'agregació de serveis per a pagar episodis, en especial quan hi ha diversitat de metges involucrats. Expliquen com amb 17 grups de malalties poden reflectir la meitat de la despesa. Aleshores analitzen quins serien els estalvis si es fixés un criteri de pagar al percentil 25 o 50 i arriben a xifres considerables. Els estalvis potencials de passar del pagament per acte mèdic a embolicar pagaments per episodis els porten a defensar-ne la seva adopció. L'article es publica just quan Medicare acaba de decidir el nou sistema de mesura d'episodis, sembla ja està disponible. Ens caldrà fer-hi una ullada amb detall.