L'exportació del talent

Imagineu un país que té universitats de qualitat, que els seus ciutadans paguen la formació dels metges amb els seus impostos. Penseu per un moment que després de la carrera han de començar la formació com residents durant 4 o 5 anys que tornem a pagar amb els impostos mentre treballen als hospitals. I per un moment considereu que l'any passat van entrar com residents 844 llicenciats, i el mateix any 340 metges van demanar un certificat per anar a treballar a l'estranger. Estem parlant del 40% de metges especialistes que desitgen marxar fora quan han acabat la formació. Encara que algú pot dir que dins aquesta xifra potser no tots són especialistes, sino que hi ha metges que volen ampliar estudis o fer la residencia fora o que eren estrangers, és cert. Però la dada diferenciada no la tenim.
En qualsevol cas, aquesta és una xifra esfereïdora i us podeu imaginar de quin país estic parlant: Catalunya. Si algú desitja enfonsar el sistema sanitari d'un país aquesta és l'estratègia més efectiva: exportar el talent mèdic. I amb això si que hauríem assolit malauradament un gran "èxit".
La importància de disposar del nombre acurat de professionals de qualitat és la condició prèvia per a desenvolupar polítiques sanitàries exitoses. Ens trobem davant un goteig de problemes que no som capaços d'observar amb precisió però que ja he alertat anteriorment en aquest mateix blog.
I si algú es pregunta perquè això és així, la resposta és molt concreta: perquè des de fora el regulador així ho vol, i des d'aquí les veiem passar. I en segon lloc perquè el sistema sanitari català pot arribar a ser més atractiu per metges que demanen l'homologació des d'un país estranger, que no pas pels que s'han format aquí. Algú s'ho mira això?

Aclarint els nous sistemes de pagament

El mes passat va tenir lloc als USA un seminari sobre "bundled payment".Convé aclarir entre tal com s'entén el "bundled payment for care improvement (BPCI)" - pagar per DRG + les activitats/prestacions abans i després de l'ingrés hospitalari, i "episode of care payment"-pagar per episodis de malaltia. En aquest darrer cas, pot haver-hi ingrés però majoritàriament no n'hi haurà.
En general hi ha gent que té tendència a confondre-ho i ens trobem en un moment que cal aclarir les idees. Aquest ppt ajuda a entendre l'estat de la qüestió del "bundled payment".

 Avui se subhasta aquest Modigliani a Bonhams, a les 2

Après tout

El temps passa inexorablement, i després de tot ja sabem quin és el balanç econòmic de la sanitat pública el 2011. Hem tancat l'any amb un 5,9% de dèficit, una desviació pressupostària de 582 milions d'euros sobre un pressupost de 9.188 milions, que això vol dir una despesa real de 9.770 milions.
El resultat de les retallades és que hem gastat en salut 15 euros menys per ciutadà que el que es va pressupostar l'any anterior o 82 euros sobre el realment gastat el 2010. El 2011 hem acabat gastant uns 1.282 euros.
Encara que sabem que la despesa farmacèutica es va reduir un 7,80%, tot això no ha estat suficient. És cert que es va encetar una nova dinàmica ja avançat l'any, però ens cal convenir una altra vegada que el pressupost no devia ser realista o l'esforç pel seu compliment insuficient quan s'ha assolit una desviació important.
La dificultat la tenim novament aquest any 2012 perquè ens hem de situar a 1.150 euros, i això vol dir un pressupost inferior en un 10,2% a la despesa de l'any anterior. I on la farmàcia s'ha de reduir un 26,7%.
Ja sabeu la meva opinió mostrada repetidament en aquest blog. La protesta per les retallades és la mostra d'un malestar, però no es pot induir als polítics a l'incompliment de les lleis i en tot cas la legitimació de la protesta només és possible si s'expliquen d'on sorgiran els recursos per evitar-les. Un dèficit del 5,9% representa l'incompliment de la llei pressupostària i per tant que no s'han dut a terme gairebé la meitat de les retallades previstes.
La bona notícia com fa dies vaig explicar és que podem créixer un 35% la despesa prevista pel 2012 en plena crisi, enlloc de reduir-la un 10,2%. Només fa falta aplicar el concert econòmic o desconnectar-nos. Malauradament això s'evita d'explicar-ho públicament i crec que és on rau la sortida de les dificultats actuals.

PS. Malgrat aquests magres recursos dels que per ara disposem sorgeixen licitacions per a consultoria a 700.000 euros la peça. Afegirem doncs més desviació a la que tenim?

La mesura de la pressió

Baròmetre Sanitari de Catalunya
Només un 11,2% dels catalans pensa que l'assistència sanitària ha millorat el 2011, i només un 17,4% pensa que millorarà aquest any. Aquest és el resum de la qualitat percebuda dels catalans. La nota és un 6,73 i hi ha mostres de quins són els motius de preocupació, el que més és el temps que es triga en les proves diagnòstiques. Penso que justament aquest és l'aspecte més "industrial" de l'assistència i per tant o hi ha un problema de demanda que no pot assumir l'oferta, o si hi ha l'oferta resulta que no assoleix la productivitat desitjada. Dades detallades quantitatives no n'hi ha. Però convindria que algú se'n preocupés.
I l'altra dada que m'ha interessat és que els assegurats privats que s'ho paguen de la butxaca són un 83% dels casos, resulta que a la resta de l'estat és un 67%. Casualment també aquí hi sortim perdent. Com que no tenim grans empreses desaprofitem els avantatges fiscals a l'assegurança a través d'empresa, i qui ho vol s'ho ha de pagar de la butxaca. Malauradament no hi ha accés a les microdades del CEO. Aquesta és una font excel.lent d'informació que hauria de ser a l'abast dels investigadors. Això també cal que algú ho arregli.

PS. Ahir aquest blog va superar les 20.000 visites, una quantitat respectable. Gràcies per la vostra fidelitat.

Un Sistema de Pagament Retrofuturista?

Quan és l'hora de parlar d'incentius ens cal concretar, quedar-nos en qüestions genèriques ajuda poc. I quan ens trobem davant el repte d'introduir incentius acurats en l'assistència sanitària ens cal una dosi addicional de reflexió atesa la seva complexitat. En Mark McClellan ha escrit un article clau centrat als USA sobre el sistemes de pagament als proveïdors sanitaris. El tenia pendent de llegir fa mesos i ara que he vist com tot d'una amb el Pla de Salut s'ha posat com prioritat aquesta qüestió, l'he repassat.
En destaco això:

Provider payment reforms in conjunction with greater attention to improving measurements of care quality and outcomes can have a significant impact on quality of care and, in some cases, resource use and costs of care (see McKethan, Shepard, Kocot, Brennan, Morrison, and Nguyen, 2009, for a more comprehensive review). A pessimist would point out that the empirical evidence on the effect of provider payment reforms on costs, value of care, and especially on cost growth remains limited. An optimist would respond that the existing evidence suggests that when multiple provider payment reforms are implemented appropriately in the right environment, they can make a big difference.

The economic objective of provider payment reforms is to give healthcare providers as a group an incentive to offer the right care for each patient—care that is well-coordinated and effifi cient for each individual, which means both giving difficult cases the extra resources required while conserving resources when they would not be well-used. But measuring the quality of health care for heterogenous patients and a wide range of interlinked services is inherently very difficult. The principal–agent literature emphasizes that measurement and incentives are complements: that is, when measurement can capture the desired outcome fully, then incentives can be strong. Conversely, if measurement captures the desired outcome only weakly, the incentives should be weaker. Too weak incentives mean inefficient and (in a third-party payment system) likely very costly care. But if high-powered incentives are linked to measures that do not fully capture the desired quantity and quality of health care for each patient, the incentives can lead both to inefficient overprovision and underprovision of certain kinds of care.

Doncs bé, ara ens ha agafat pressa i hem de resoldre el sistema de pagament d'aquí ràpid, ben ràpid. El Pla de Salut (1.0)  planteja quatre projectes d'envergadura en aquesta qüestió. Comento breument en cursiva cadascun:
Projecte 6.1. Implantar el nou model d'assignació territorial de base poblacional, més equitatiu i transparent, pel qual es calcularà, per al 100% dels territoris, l'assignació econòmica corresponent (exclosa l'atenció
altament especialitzada o d'alta complexitat), basant-se en criteris demogràfics, socioeconòmics i de morbiditat de la seva població, entre d'altres. L'element més innovador d'aquest model serà la inclusió de
variables de morbiditat. Aquest model finalitzarà durant l'any 2012, encara que s'establirà un pla de mig termini per a l'ajustament de les diferències.
En què quedem, els territoris es posen malalts? O és la població?. Ens cal desfer "l'emboliu" - molt més que un embolic- de la creació dels governs territorials de salut, i acceptar definitivament que hem de trobar una forma d'assignar recursos que es relacioni amb la població i els recursos necessaris per atendre la seva morbiditat. Benvinguda sigui la morbiditat com a variable. Però si una assignació poblacional vol dir que desapareixerà tot finançament basat en l'activitat realitzada ja podem preparar-nos pel efectes adversos que pot suposar això. Ho vam patir fins que el sistema de pagament de 1997 vigent va abolir el pagament en base a pressupost per alguns hospitals amb el desgavell que va suposar. Cal evitar doncs un model retrofuture.
Projecte 6.2. Implantar el nou model de contractació i incentius lligats a resultats (atenció a la cronicitat, potenciació de la capacitat de compra de l'atenció primària i nou model d'accessibilitat). Els contractes amb els agents inclouran incentius significatius (mínim d'un 5%) lligats a resultats d'acord amb programes estratègics del Departament (cronicitat, resolució i alta especialització). Aquests incentius seran de dues tipologies: individuals i mancomunats al territori.
En què quedem? Aquí qui compra? L'atenció primària?. L'experiment britànic ja ha fet suficient tombs com perquè poguem evitar de fer-los nosaltres. I tornem-hi, incentius territorials. Desconec al món mundial que hi hagi un sistema de pagament dels serveis sanitaris territorial, digueu-ne pressupost d'això i no cal farcir-ho. Ens cal aquest viatge, més retrofuture?
Projecte 6.3. Implantar el nou model de compra de procediments d'alta especialització pel qual s'assignarà una tarifa a cada intervenció terciària d'alta complexitat a mesura que es vagi revisant l'ordenació, i es
contractarà de forma separada a l'assignació territorial els disset procediments que es revisaran fins al 2015.
Novament, en què quedem? Un sistema de pagament per passar de llarg i pagar per activitat només en l'alta complexitat?. Ens cal una reflexió més profunda per tal de comprendre els costos de la docència, el problema no són tant sols les intervencions altament costoses, cal tenir present el 15-20%
addicional que pot suposar un hospital realment unviersitari.
Projecte 6.4. Incorporar el finançament dels medicaments prenent com a base els resultats clínics (acords de risc compartit amb la indústria farmacèutica), la qual cosa permetrà compartir el risc amb els proveïdors en
la introducció de nous medicaments (especialment aquells de més cost); cal haver realitzat deu acords de risc compartit fins al 2015.
Sobre el risc compartit en sóc un defensor, ho he explicat amb la prudència necessària en aquest blog. Pagar per allò que funciona em sembla excel.lent, i avaluar des del primer dia perquè es compleixi plenament el contracte encara més.
Un sistema de pagament ha de ser el fruit d'un procés de reflexió profunda sobre les mancances de la situació actual i cap on volem anar. Quatre paràgrafs no poden mostrar la complexitat del que estem parlant. Altres països avançats consideren que un sistema de pagament ha de tenir el suport tècnic i polític més ampli possible. Espero que aquesta reflexió necessària es trobi en algun lloc que desconec malgrat només s'hagin difòs aquests quatre paràgrafs.

PS. Sobre retrofuturisme.

 Ahir vaig passar per la Galeria Senda. Obra de Jordi Bernadó

El comentari següent és pot aplicar a d'altres coses que observem més enllà de la seva obra.

El treball de Bernadó d'aquests darrers anys s'ha caracteritzat per la creació d'un dubte raonable en l'espectador de fins a quin punt les imatges que presenta són una plasmació del que estem veient o si es tracta només d'un simulacre. La contradicció, l'absurd, l'atzar i la ironia són les fonts amb les quals l'artista juga per assenyalar el que l’envolta. Les imatges que ens ofereix semblen certes i constatables, però en el moment en què Bernadó escull allò que vol retratar i com ho vol captar, la fotografia ja deixa de ser una pura representació per convertir-se en una transformació o reinvenció. La mirada de l'espectador ha de descobrir que hi ha de real i el veritable significat de la imatge. La imaginació de l'espectador dibuixarà el que queda més enllà dels límits de la fotografia seguint les enginyoses pistes del fotògraf.

Massa poc, massa tard

I Fòrum CatSalut/Disease Management
El juliol passat ens vam reunir per debatre la prestació farmacèutica en el marc de la gestió de malalties. Vaig participar-hi i trobareu materials dins l'informe que s'acaba de publicar. El meu missatge, més enllà del disease management o del case management és que necessitem integració assistencial. Això vol dir coordinació i incentius acurats entre tots els que contribueixen a la millora de la salut individual i poblacional. Vaig insistir en qüestions que he comentat repetidament en aquest blog, però en especial en les guies de pràctica clínica individualitzades. I vaig remarcar que cal un esforç imponent per dur a terme un canvi en aquest sentit. De no fer-lo podrem dir allò de massa poc, massa tard.

PS. Hui, just eixint de casa  trobe una merla i el seu bec groc i les plomes negres destaquen sobre la neu que acabe de davallar. Està desconcertada, no sap cap on va. Fet excepcional que així resta registrat al blog. Me'n vaig una mica més enllà i veig els Tres Turons nevats, paisatge encisador quan el sol vol sortir però no pot.

PS. Hi ha gent que s'escandalitza dels sous dels banquers rescatats (amb raó) però no presten cap atenció a com els diners públics s'utilitzen per subvencionar empreses privades que pretenen treure profit privat amb les patents. Socialització del cost i apropiació privada dels beneficis, aquest és el mecanisme de mercat distorsionat pels governants. I enmig de la crisi i retallades, convé dir prou encara més a aquestes coses.
És una vergonya, una indecència que es dediquin 1,4 milions d'euros (p.13 i 29) a crear un sistema de classificació de pacients quan el mercat n'està farcit d'opcions i està a punt de sortir el de codi obert que va regular l'Obamacare i al que m'he referit anteriorment en aquest blog com a standard de futur. Els responsables polítics no seran processats per això, malauradament, però avui ho dic més alt que altres dies: NO AMB ELS MEUS IMPOSTOS.

Es bot fa aigo

La Question catalane, l'Espagne et la Catalogne. 
Notice adressée à la presse européenne

L'acte de l'Ateneu d'ahir és una rèplica del de fa més d'un segle i es va tornar a demanar el mateix: un concert econòmic per Catalunya. Si dijous passat vaig insistir novament que el problema del finançament sanitari i les retallades no són una qüestió del Departament de Salut sino de país, aleshores cal dir que si no es resol el finançament fins d'aquí un segle "es bot haurà fet aigo" tal com diuen a Mallorca. Crec que ja no serà possible reunir-nos el segle XXII per parlar del mateix. Estem tocats per sota de la línia de flotació. Ha començat el compte enrera.
Permeteu-me avui que us faci una referència a un text de 1898. Un text en francès sobre la qüestió catalana. A la pàgina 17 hi trobareu les dues opcions que es plantejaven aleshores. Som on érem però per poc temps.
El món s'ha girat completament i ara el raonament ja no té a veure amb el nacionalisme, només amb la supervivència individual i col.lectiva.

PS. A Andorra la CASS acaba el 2011 amb un dèficit de 32 milions, un 23% més. Un petit país amb una gran crisi. La recepta: pacte d'estat i disminució de preus. Condicions necessàries però no suficients per a resoldre el problema.

PS. Sobre ACOs a HA, document clau descriptiu.I més detalls sobre com funcionen des d'1 de gener.

Mentre es bot fa aigo, que soni la música. Gaudiu de la balada de
Ben L'oncle. Mon Amour