Ser just i fer el bé

Economia i ètica.Són aliades o antagonistes per fer política de salut?

Avui manllevo un tros de l'article de Victor Fuchs de fa anys i segueix tant d'actualitat com el dia que el va escriure. I us convido a llegir-lo sencer a l'Annals de Medicina

L’ètica i l’economia són, en part, dues maneres diferents de pensar sobre les eleccions. L’ètica tracta del contingut moral de l’elecció i l’economia tracta de la seva eficiència.
Lluny de creure-les irreconciliables, la millor manera d’entendre l’ètica i l’economia en política de salut és com a visions complementàries d’eleccions que es plantegen perquè cap nació no pot donar a tots els seus ciutadans tota l’atenció mèdica que els podria fer algun bé.
Abraham Lincoln digué: “Podeu enganyar tothom durant algun temps; podeu enganyar algú sempre; però no podeu enganyar tothom sempre”. Pel que fa a l’atenció sanitària, una nació pot donar a tota la seva gent alguna de les atencions que els pot fer algun bé; pot donar a alguna de la seva gent tota l’atenció que els pot fer algun bé; però no pot donar a tothom tota l’atenció que els pot fer algun bé.

Ignoramitocràcia

El cas de Donald Berwick traspassa la realitat nordamericana i ha de ser motiu de reflexió. Després de molts mesos d'incertesa ha hagut de plegar un any després de ser nomenat com a Director de Medicare i Medicaid perquè el senat l'ha vetat. En un moment on es necessiten els més preparats per afrontar càrrecs de responsabilitat, la política utilitza el veto ideològic per eliminar-los. I aquest no és pas el primer cas. En Krugman va escriure una columna fa temps referint-s'hi que es titulava "Ignoramitocràcia".Trobo encertat el terme, reflecteix un sistema on la política ignora els mèrits professionals, on els mecanisme d'adhesió incondicional és el que preval. Cal anar en compte amb aquest sistema que en el futur dissuadeix a qualsevol com en Berwick de passar per aquest calvari anual i que s'utilitzi el seu nom.Els que avui al senat nordamericà festegen el triomf polític no s'adonen del que tots plegats hi perden.
Els que no el conegueu, val la pena consultar la història que va motivar Escape Fire i la trobareu al Boston Globe de fa 7 anys..

PS. El document inicial del Pla de Salut de Catalunya, el podeu consultar aquí.

PS. Confirmo novament que l'aixeta de la despesa segueix oberta. Noves prestacions incorporades a la Comissió Interministerial de Preus dels Medicaments de la setmana passada: Botox (per migranya crònica, no avaluat pel NICE, fins mitjans de l'any que ve), Zytiga (no avaluat pel NICE fins maig 2012), Incivo (no avaluat pel NICE), etc., etc., etc. I van?

PS. Skidelsky, tant encertat com sempre a PS, també publicat a LV ahir. Comparteixo l'opinió i les seves conclusions.

La consciència del risc

Fent un repàs ràpid a les dades disponibles de l'enquesta de salut darrera, observo que la percepció dels riscos per a la salut a llarg termini disminueix. L'augment del sedentarisme, del consum de risc d'alcohol, la limitada reducció en la prevalença d'hàbit tabàquic, són algunes mostres de que el problema dels hàbits saludables hauria de ser la qüestió clau del moment en política sanitària. Les decisions actuals sobre el comportament diari tindran impacte crucial en la salut del futur. Però ja ho sabem, valorem més el retorn a curt que una expectativa incerta a llarg.
És aquí on juga un paper fonamental la comunicació de riscos. Més enllà de la comunicació massiva (que és necessària però requereix més precisió i credibilitat) convé explicar en la relació metge-pacient quins són els riscos per a la salut de determinats comportaments, i en especial davant malalties concretes (fonamentalment cròniques). Això és el que ens proposa en David Eddy, que el metge pugui estimar la probabilitat del curs de la malaltia segons el compliment de determinades estratègies terapèutiques i comportament del pacient. Una vegada el metge ho sap, comunicar-ho al pacient de forma acurada té un efecte crucial en el canvi de les decisions individuals. El motiu és que així es promou la internalització del risc, ja no és un risc genèric, és el meu risc i de no fer-ho aquestes poden ser les conseqüències. Tot plegat es concreta en les guies de pràctica clínica individualitzades, tema del que ja en vaig parlar fa uns mesos. És evident que no n'hi ha prou, que falten més peces en el trencaclosques, i aquí entraria el paternalisme liberal i les aportacions de Kahneman, però a això ja hi he dedicat entrades fa poc.
Aquesta és la tasca pendent, la més important al meu entendre i que requereix recursos però sobretot una nova manera d'afrontar el problema. Les dades que ofereix l'enquesta de salut són prou preocupants com per restar passius. La millora de la salut poblacional passa inexorablement per una percepció acurada dels riscos que motivi decisions i comportaments saludables.

PS. Podeu consultar BMJ per una visió escapçada de la realitat propera.

PS. En D. Berwick dimiteix, i ens entristeix a tots els que l'admirem. El politiqueig es reprodueix arreu. WaPo

No passeu pena

Si sou pensionistes o malalts crònics no pagareu el ticket moderador per recepta farmacèutica. En realitat encara no sé perquè en diuen així al diari d'avui LV . Es tracta d'una taxa recaptatòria com qualsevol altre. Dubto que pugui trobar algú que consideri lògic que per un euro o 20 cèntims per recepta es dissuadeixi el consum d'un medicament receptat per un metge. Desconec amb precisió quina és l'elasticitat de la demanda, crec que ho desconeix tothom, però intueixo que la qüestió no va per aquí. Si és per recaptar, és per recaptar, no cal dir que és per dissuadir.
Entre d'altres coses cal recordar que el concepte de disuassió del consum farmacèutic entra en contradicció amb el principi de confiança en la relació metge pacient en l'acte de prescripció. Observo que malauradament ningú no en parla d'això i ho trobo prioritari.
Crec que cal preguntar-se abans perquè es prescriuen cada vegada més receptes (fins i tot quan disminueixen les visites) tal com va passar el 2010 amb un creixement de la quantitat de receptes del 4,88% (!).
La informació publicada diu que poden recaptar-se ara fins a 70 milions d'euros. He tractat de fer uns comptes ràpids i no em surten per enlloc. El 2010 hi van haver 151 milions de receptes, de les quals el 34% van ser per a persones no pensionistes (aprox.), és a dir 51 milions de receptes. Per tal que es pugui recaptar 70 milions, el "ticket moderador" ha de ser superior a 1 euro per recepta, elemental!.
A més a més, si s'aconseguís aquesta quantitat, el govern acabaria augmentant els ingressos per participació del usuaris en un 70% aproximadament, xifra considerable a tenir en compte i que no surt publicada enlloc. Als ciutadans afectats, la mesura podria suposar uns 14 euros a l'any, perquè aquest és el nombre mitjà de receptes d'una persona consumidora de medicaments de menys de 65 anys. I tingueu en compte que hi ha prop d'un 36% de ciutadans no pensionistes que no consumeixen medicaments i no es veurien afectats.
Sincerament, els que seguiu aquest blog ja sabeu que no hauríem d'estar parlant d'aquestes misèries si haguéssim deixat de ser dependents o tinguéssim pacte fiscal. I posats a parlar de misèries, també cal tenir en compte el que vaig dir fa uns dies al blog tot comentant l'informe de la sindicatura del 2008 -on trobareu les dades clau utilitzades- , hi ha marge per a la millora de la qualitat en la prescripció. Es pot millorar i molt per la banda de la despesa, i per import superior als 70 milions d'euros. Només fa falta aplicar les millors pràctiques, aprendre dels millors.

PS. Per cert, cal tenir en compte que l'import que es pot recaptar amb aquesta mesura és previsiblement inferior al cost anual dels nous medicaments aprovats el darrer trimestre i dels quals en vinc parlant en aquest blog repetidament (efectivitat dubtosa o pendent de contrast pel NICE). Hi ha algú que sap com tancar l'aixeta amb seny o l'hem de seguir veient degotar indefinidament?

PS. Que en un congrés d'empreses de biotecnologia, s'exposi com a cas clau el d'un fabricant de genèrics és una mostra del desgavell del moment.

Qui dia passa, any empeny

Els ciutadans necessitem informació objectiva sobre l'efectivitat comparada que ens ofereixen els  medicaments i les prestacions sanitàries en general. Aquesta informació ja es troba disponible en molts casos però va dirigida a professionals del sector. Algunes agències com és el cas del NICE fan versions del text per al públic en general, i s'agraeix. A cadascun dels 27 països de la Unió Europea hi ha una agència del medicament, a més d'altres agències d'avaluació. Fa uns anys, quan no existia l'agència europea del medicament EMA, cadascuna havia d'avaluar la seguretat i eficàcia pel seu compte. La qüestió que es planteja ara és si convé avaluar l'efectivitat comparada a nivell europeu. L'Adrian Towse de l'Office of Health Economics creu que si. Diu que no necessitem 27 estimacions d'efectivitat relativa, però que en necessitarem més d'una. Ara bé, aquest pas no cal confondre'l amb el de la fixació de preus. Diu que la disponibilitat a pagar és de cada país i per tant també cadascú pot replicar i confirmar amb dades locals l'efectivitat comparada anunciada.
Tot plegat semblaria raonable si la Unió Europea també ho fos. Els fets recents d'aquests dies i algunes decisions de l'EMA, em fan dubtar de la seriositat d'aquesta aventura. Per tant convé reflexionar sobre les regles de joc properes i evitar que d'altres ens ho resolguin. Convé que ens aclarim sobre com es prenen les decisions de quines prestacions entren i quines no a la cartera de serveis. Una qüestió que sempre s'acaba deixant per més endavant i qui dia passa any empeny.

PS. Ja podeu consultar els detalls de primer contracte de risc-compartit en medicaments fet pel govern i una empresa farmacèutica. Convé que així com avui s'anuncia, d'aquí a un temps s'avaluïn els resultats i s'expliquin. A 300.000 € per tractament crec que convindria explicar bé què deixarem de fer, amb risc compartit o sense. Si els recursos no hi són, perquè acceptem més prestacions? . Doncs no ho entenc.

PS. Per tal de comprovar com els europeus encara podem prendre medicaments per indicacions inefectives no autoritzades als USA, contrasteu-ho amb bevacizumab. Així treballa EMA.

PS. Si a més a més voleu veure una perspectiva de l'EMA sobre la qüestió de la centralització de les agències de'avaluació de tecnologies, la trobareu aquí.

PS. El cost dels nous medicaments per a la psoriasi, de 12.120 a 15.500€ anuals per tractament. Ja ho tenim aquí. Com podem parlar de retallades si les prestacions estan creixent? Diguem-ho ben clar, l'aixeta és oberta i no tenim com tancar-la.

PS. Ara Merck pagarà en multes pel cas Vioxx 950 milions de dòlars. És culpable de promoure la prescripció fora d'indicació. Fa quatre anys ja en va pagar 4.800 milions de dòlars pel mateix cas, per cancel.lar els judicis per danys. Algú ha sentit parlar d'alguna cosa similar per aquí Europa, potser la fisiologia del cos europeu és diferent al nordamericà i no ens va afectar? Qui ens protegeix?

PS. Les presentacions d'ISPOR Europa aquí.

 Art fugisser. Instal.lació casolana que s'esvaeix i no la trobareu a Christie's ni a Sotheby's

A pedalar s'ha dit

El passat mes de juny al BMJ hi havia una conclusió contundent:

Public bicycle sharing initiatives such as Bicing in Barcelona have greater benefits than risks to health and reduce carbon dioxide emissions.

The estimated relative risk for all cause mortality associated with physical activity among the residents of Barcelona who travelled by bicycle (Bicing initiative) compared with by car was 0.80, resulting in an attributable fraction of 0.23 avoided deaths in the Bicing population who had shifted mode of transport from the car. An estimated 12.46 deaths were avoided each year.

I algunes de les respostes a l'article, també contundents, no es van fer esperar. Els autors les van contestar com van poder. Tampoc vaig trobar a l'article que el bicing és un servei subvencionat en un 80% per l'Ajuntament, que vol dir per tots els ciutadans, i que són 15 milions de €. Una quantitat considerable.
Avui surt a la premsa que hi ha tanta gent que agafa la bici cada dia com la que va amb tren (450.000). Jo no sé com fan els números, però si el record del bicing aquest setembre era 58.000 usos diaris, no sé com poden conseguir-ne la resta de catalans per arribar a la xifra que han dit. Intueixo que la notícia només vol influir per fer un lloc per a les bicicletes dins els trens.
Veig molt de soroll informatiu, això vol dir que hi ha interessos en joc. Si l'ús de la bicicleta és una bona idea, i molts compartim això, aleshores també caldria que qui en treu profit del bicing en pagui el cost, però sembla que no serà fàcil.

 El dia de reflexió vaig topar tot d'una amb aquest missatge explícit. Reflexionem-hi

Longevitat i despesa

Si com a voltes es diu que volem afegir anys a la vida i vida als anys, aleshores podem preguntar-nos si afegint més diners ho podem aconseguir.
Un cop d'ull a una dècada sencera ens ofereix una resposta: altres països ho han fet millor. En una dècada hem guanyat 2,5 anys de vida tot creixent al 4,5 % anual la despesa sanitària. Algú dirà, per aconseguir salut no tot ha de ser amb serveis sanitaris, cert, ho sé. Un altre dirà, parles d'anys de vida i interessen els anys de vida sense discapacitat. Admetent un cert reduccionisme, el cert és que tenim el gràfic adjunt a Society at a Glance, informe de l'OCDE:



Ja ho veieu, pocs ens superen per la cua (gasten més i assoleixen menys o igual nombre d'anys). Hi trobem UK, Polònia, Txèquia, Eslovàquia, Grècia i Luxemburg. En cap cas crec que el títol del gràfic sigui el més encertat, i la relació causal que s'endevina, més despesa major longevitat, resta lluny de ser explicada acuradament.
Ara que s'acosta l'aprovació de pressupostos i veient això, hi ha motius per a pensar en termes marginals: sabem què n'obtenim a canvi per cada euro addicional gastat en sanitat?

PS. I jo avui em pregunto també, algú sap quants diners hem gastat en bevacizumab per càncer de mama? Ho dic perquè el cost incremental respecte taxans és  de 37.209€ per tractament i ara, just aquest divendres la FDA ha retirat la indicació, són diners llençats. Si multipliquem aquesta xifra pel nombre de tractaments representa un cost d'oportunitat notable per al sistema de salut, ens ho recompensarà EMA i FDA?. Recordeu allò de la impunitat del regulador? Ja en teniu un altre exemple..

PS. Circle és realment la solució màgica als problemes del NHS? Per conèixer-ho consulteu FT

PS. El dia després de les eleccions convé reflexionar encara una mica més que el dia abans. En especial cal que ho facin els que van impulsar una campanya electoral contaminada premeditadament. Els que van ser objecte del meu comentari fa uns dies al blog ja poden reflexionar pausadament sobre el daltabaix, el que va provocar aleshores l'anunci, i els resultats que n'han rebut després. Evidentment carregar-ho tot a un anunci és un despropòsit, però l'anunci cal prendre'l ara en termes de metàfora-boomerang metge-diputat.

PS. L'article de Habermas a FAZ el trobareu resumit a The Guardian.

PS. El que ens trobarem ben aviat, nou medicament per Hepatitis C..