Lectures d'estiu

Just he acabat les tres lectures d'estiu:
- Josep M. Castellet. Josep Pla o la raó narrativa. El gran clàssic de la crítica literària de Pla reeditat recentment. Fonamental per comprendre Pla en totes les seves dimensions. Els que seguiu el blog ja sabeu que sóc planià en molts aspectes, i en molts altres no tant.
- Lawrence Durrell. Limones amargos. Llibre clau per a comprendre Xipre i el seu procés d'independència de mitjans de segle passat. Text relaxant, literatura de viatges i alhora profunda immersió en la vida xipriota.
- Diane Coyle. The Economics of Enough:How to Run the Economy as If the Future Matters. Un llibre que diu coses elementals amb un punt repetitiu, però que en aquest moment de turbulència convé llegir per tornar a posar les coses al seu lloc. No n'espereu la pedra filosofal, perquè no la té.
Un extracte:

The world's leading economies are facing not just one but many crises. The financial meltdown may not be over, climate change threatens major global disruption, economic inequality has reached extremes not seen for a century, and government and business are widely distrusted. At the same time, many people regret the consumerism and social corrosion of modern life. What these crises have in common, Diane Coyle argues, is a reckless disregard for the future--especially in the way the economy is run. How can we achieve the financial growth we need today without sacrificing a decent future for our children, our societies, and our planet? How can we realize what Coyle calls "the Economics of Enough"?
Running the economy for tomorrow as well as today will require a wide range of policy changes. The top priority must be ensuring that we get a true picture of long-term economic prospects, with the development of official statistics on national wealth in its broadest sense, including natural and human resources. Saving and investment will need to be encouraged over current consumption. Above all, governments will need to engage citizens in a process of debate about the difficult choices that lie ahead and rebuild a shared commitment to the future of our societies.
Creating a sustainable economy--having enough to be happy without cheating the future--won't be easy. But The Economics of Enough starts a profoundly important conversation about how we can begin--and the first steps we need to take.

PS. Lectura d'avui. Dosi necessària i acurada de FMA.1. La amenaza catalana. 2.A la cartera y al corazón .
Aquest matí a la tertúlia: "vull pensar que al segle XXI no treuran els tancs al carrer", una indicació assenyada d'un analista que pensa com jo que la tensió anirà en augment.

Accés

Tot procés productiu es dirigeix a assolir un objectiu. Si una empresa vol fer un cotxe evitarà que un treballador il.luminat faci que s'assembli a un camió, la funcionalitat mana. Quan el regulador fa lleis dirigides a un objectiu precís caldria vigilar especialment a aquells que maneguen les disposicions addicionals i finals. Allà s'hi cou de tot i el resultat pot no tenir relació amb la llei que s'està fent. D'aquesta manera es deroguen, canvien i trepitgen normes de tota mena. Miro per exemple la Llei de Salut Pública que va a debat al Senat properament i al final m'hi trobo amb l'extensió del dret a l'assistència sanitària per a tota la població. Des de l'any 1986 que hi ha llei de sanitat i encara a hores d'ara cal regular-ho de veritat. La "solució" ha estat un paràgraf mal girbat en una disposició final i fora. Sense cap avaluació del cost que representa incorporar més gent al sistema. Bé diguem-ho millor. El que s'oblida de fer la llei és deslligar d'una vegada la sanitat de la Seguretat Social. Resulta que uns d'ells, els aturats de llarga durada que ja tenien la prestació sanitària la perden pel fet d'estar aturats (!) i això s'ha de corregir cuita-corrents perquè són el 30% dels 4,1 milions (!). Per tant, un nou pedaç, sense resoldre el fons de la qüestió. A Catalunya ja hem superat fins i tot aquesta regulació fa gairebé un any, i endavant les atxes. Ningú va valorar-ne el cost tampoc.
I més endavant després apareix que les garanties de cobertura de prestacions a Mutualitats equivalen al SNS però ningú no parla de si els recursos són equivalents. Així qualsevol fa lleis i fins i tot  constitucions, jo invito i tu pagues la factura. El que passa ara és que ja ni es paga la factura, sino que va fent una pilota cada dia més grossa. I la reforma constitucional que havia de calmar els mercats just no ho ha fet i això es complica.

PS. En Burton Malkiel ha vist la llum sobtadament i s'ha posat a escriure a Forbes. El missatge: USA perd competitivitat i la culpable és la FDA que no aprova medicaments amb tanta facilitat com abans. Suposo que esdevé reconfortant  trobar un culpable, especialment quan ell mateix mostra que ocupa la cadira a dos consells d'administració de biotecnològiques. El problema és quan algú cau en el reduccionisme i esdevé incapaç d'analitzar els fets i les dades objectives que justament assenyalen en altra direcció (ja fa dies que vaig llegir això a BW).

Els fonaments

Transparencia y buen gobierno en sanidad. También para salir de la crisis

Fa un any es va fer una trobada sobre "Transparència i bon govern a la sanitat". Ara a GS podeu llegir un article de Ricard Meneu i Vicente Ortún molt encertat on es mostren els que haurien de ser els fonaments d'una nova manera de fer política sanitària. Les propostes que fan són raonables, possibles i aplicables. Falta una cosa crucial, voluntat política d'introduir-les.
El trist exemple viscut aquest mes d'agost amb el decret on es regula el comitè de cost-efectivitat dels medicaments, mostra que precisament la direcció escollida és la inversa a la que proposen els autors i no hi ha exigència de transparència, independència, ni decisions vinculants, tal com vaig assenyalar fa uns dies.
Llegiu l'article amb atenció i difoneu-lo quan més millor, a veure si el regulador se n'adona d'una vegada per totes.


PS. Article de Juliana, o com un president ha enganyat a propis i estranys. 

PS. Durant el mes d'agost es fan públics convenis que passen desapercebuts. Mireu aquest i veureu com l'estat paga a una CCAA 2 milions d'euros per crear el banc "nacional" de línies cel·lulars, entenc de les seves cèl·lules (però amb els diners de tots). (Evito tota especulació i comentaris si aquesta CCAA hagués estat Catalunya i encara menys sobre qui ho fa)

Desmesura

Que a aquestes alçades en Kaplan i en Porter diguin que la forma de resoldre la creixent escalada de despesa sanitària sigui mitjançant una millor mesura dels costos i dels resultats és una novetat sorprenent. A més a més això ho publiquen a la portada de HBR com "la gran idea" i alhora l'editorial va sobre el tema tot dient:

The problem, Kaplan and Porter demonstrate, is that we simply don’t measure the right things. Few providers track actual patient outcomes or the costs incurred to attain them. As the axiom holds, if you don’t measure something, you can’t manage or improve it. In the current environment this means that effective and efficient providers often go unrewarded, while inefficient ones have little or no incentive to improve.
The authors argue that the key is to make patients and their conditions—rather than organizational divisions or diagnostic treatments—the fundamental unit of analysis for measuring costs and outcomes. That would foster a system focused on improving the quality of care while reducing overall costs: an impressive win-win in an era when cost control is often equated with rationing care.

Podeu evitar de llegir-lo i estalviareu temps i diners. Entre d'altres motius pel desconeixement que mostra al conjunt de treballs que precisament fan això des de fa temps. I no seré jo qui digui que no és important mesurar costos i resultats. Ara bé que això sigui una gran idea i la solució del creixement de la despesa sanitària és com a mínim una visió naïf. Obliden que la pregunta prèvia és quins incentius hi ha per a mesurar i que es pot fer per canviar-ho.
Donaré només una pista als autors, es tracta del treball que acabem de publicar a EJHE el mes passat amb el títol: Estimates of patient costs related with population morbidity: can indirect costs affect the results? (en versió prèvia online ho trobareu aquí)

PS. La liquidació del regulador dels medicaments mostra un cash-flow de 30 milions el 2010, i de 43 milions el 2009. El fet que no ha gastat gairebé el 20% del pressupost públic de 2010 (que és de 53 milions d'euros anuals) té a veure amb tres opcions possibles: un problema pressupostari, un problema de gestió, o les dues coses anteriors alhora. Em trobo que la provisió per riscos de devolució de taxes és de 32 milions d'euros(!) i no dic res més (el 60% del pressupost d'un any).

El negoci financer de la longevitat

Mentre ja fa temps que dura la crisi i ja no es possible titulitzar hipoteques perquè no es fan préstecs, també fa cert temps que ha nascut una altra titulització, la de la longevitat (longevity securitisation) (i AIG, una de les asseguradores fallides s'hi va posar de valent per poder tornar el crèdit del govern federal!). Donaré tant sols dues referències, l'informe de Swiss Re i un article que avalúa els bons respecte els swaps de longevitat.
Si empaquetar hipoteques em semblava un disbarat, empaquetar longevitat, un disbarat al quadrat. Ara bé, mentrestant el regulador mira cap a una altra banda i qui dia passa any empeny. I d'aquí uns quants anys algú dirà i com hem arribat fins aquí?. El regulador seguirà de vacances mentre tots plegats seguim pagant impostos.


PS. Enric Juliana, magistral a LV

El compromís

The Doctor's Dilemma — What Is "Appropriate" Care?

El que diu en Victor Fuchs al NEJM és conegut. La forma com ho diu és extraordinàriament pedagògica. La pregunta clau:

How can a commitment to cost-effective care be reconciled with a fundamental
principle of primacy of patient welfare?

I aleshores elabora la resposta per concloure:

When physicians are collectively caring for a defined population within a fixed annual budget, it is easier for the individual physician to resolve the dilemma in favor of cost-effective medicine. That becomes "appropriate" care. And it is an ethical choice, as defined by philosopher Immanuel Kant, because if all physicians act the same way, all patients benefit

Aviso que segur hi ha dissidents i podem introduir matisos a l'afirmació. El millor que podeu fer és llegir-lo sencer i no dic res més.

PS. Cortina de fum. L'anunci turc de la restitució de la propietat 96 anys després d'haver-la confiscat a ciutadans de religions no musulmanes és simplement una maniobra de distracció. És evident que calia fer-ho, però mentre fa això no restitueix la propietat als 200.000 ciutadans desplaçats del nord de Xipre després d'envaïrla el 1974. La vergonya i el genocidi cultural continuen.

PS. Entrevista d'avui al  Conseller de Salut. Queda clar per si algú encara no ho sap: hi ha retallades perquè tenim dèficit fiscal. Per a mi no queda clar (i ara no toca) que una taxa o copagament resolgui el problema del finançament sanitari.

Fiasco 2.0

Fa mesos parlàvem aquí de com un disseny regulatori de la dependència ha aconseguit els seu resultat esperat (fiasco 1.0): fracàs i descontrol. I això ens portava a demanar moratòria. Ara, en plenes vacances se n'ha creat possiblement un altre, el fiasco (2.0): l'assegurança privada col.lectiva de dependència. Les empreses podran afegir fins a 5.000 euros al pla de pensions destinats a aquest tipus d'assegurança. Enmig hi ha un altre fracàs que ha passat desapercebut (fiasco 1.1) que és el de la hipoteca inversa per la dependència, amb una mica més 17.000 pòlisses tant sols i poc més 1,5 milions € de volum de negoci.
Mentre que el fiasco (1.0) es produeix perquè el regulador no va comprendre que la dependència és un risc i el va regular com un servei públic, el fiasco (1.1) va oblidar que la incertesa del cost futur de la dependència no es resol amb una renda fixa (provinent de la hipoteca inversa). Ara, el fiasco (2.0) lliga aportacions empresarials a plans de pensions privats deslligant-ho de la disponibilitat a pagar individual. Així es cau en l'error d'aplicar estalvi quan el que cal és assegurança. (Ho vaig explicar en un article a El País fa una dècada).Quan els mercats competitius no són capaços d'arrancar, com és el cas de la dependència, cal entendre quin és el fonament i la necessitat a cobrir abans d'introduir desgravacions fiscals. Vaig explicar el model que jo considero coherent al capítol 6 l'estudi "Envelliment i dependència"  es titolava, "Bases per a una proposta factible i responsable". He de dir que passats els anys (ja en fa 6), reitero que aquesta és l'opció a emprendre segons la meva perspectiva. El mercat privat per ell mateix no ho resoldrà. I encara pitjor, la creació per part del regulador d'una altra expectativa que sabem que no es complirà esdevé com a mínim innecessària, per dir-ho suau.