En Brook i el racionament

What If Physicians Actually Had to Control Medical Costs?

La pregunta d'en Brook és pertinent:

What if, at the beginning of a year, a physician were to face the following situation? A physician has been told that enough money is available to treat 100 patients who have either condition A or condition B and treating each patient costs US $1000. Based on epidemiological data, the physician is expected to have 100 patients with condition A and 100 patients with condition B during the calendar year. The health benefit of treating patients with condition A is 4 times as great as the health benefit of treating patients with condition B. There is only $100 000 available, which is only enough money to treat half of the 200 patients.

Preguntar-se sobre el racionament explícit obre molts interrogants. Preferim mirar a l'altra banda. Sabem molt poc sobre com els metges racionen. En Brook cita en Mechanic i el seu article on parla de que el racionament és tan implícit que difícilment pot ser explícit.
I tanca dient, els metges han de ser una veu constructiva a l'hora de decidir com els costos sanitaris poden reflectir millor els valors i necessitats socials. Completament d'acord.

 

El pescador. Sorolla a Sothebysper 3m

Píndola McKinsey

When and how provider competition can improve health care delivery

La competència entre proveïdors al sector salut és un tema controvertit. Massa vegades observem afirmacions naïf sobre la qüestió. Si voleu fer-vos una idea sensata de "on i com" cal competir ho trobareu al McKinsey Quarterly. Es tracta d'una revisió molt ben feta, amb informació contrastada. Caldria alhora revisar i garantir el paper del regulador per tal que la competència que proposen sigui acurada. Sobre això caldria un altra article sencer.

PS. Estigueu atents a les prescripcions McKinsey, la reforma britànica va d'això. I els autors de l'article són londinencs. A hores d'ara no sabem si també assessoraran al govern.

Una ullada global

Health systems financing: the path to universal coverage

La millora de la salut poblacional té a veure amb l'accés als serveis sanitaris, entre molts factors. I quan les barreres són financeres, aleshores els països es plantegen la cobertura asseguradora obligatòria per a tothom. Això és el que ha anat passant els darrer segle als països desenvolupats. Ara bé, el camí a recórrer és llarg quan fem una ullada global.
Han passat 5 anys de la resolució de la OMS sobre cobertura universal i els passos donats són limitats. L'informe explica l'estat de situació per ara i els passos a fer. Ens parla de terni fons suficients i alhora de gastar-los eficientment. I en relació a l'eficiència diu que entre el 20 i el 40% es malbarata, xifra molt considerable que caldria contrastar en tot cas. Estic convençut que no han gosat publicar cap detall pel trasbals que hauria comportat. Per a nosaltres aquest capítol 4 de l'informe és el que hem de llegir amb deteniment i veure'n les implicacions. La revisió de les 10 causes que porten a més gran ineficència sona familiar.

PS. Si voleu veure un comentari informat, el trobareu a PLOS, altrament també podeu veure un article que no ha pres com referència el cap. 4 esmentat. Deixem de banda ja el Pacte d'Estat que és un tema ja caducat i comencem a prendre decisions efectives nosaltres, el moment obliga.

Excitació màxima

Las farmacéuticas irán a los juzgados para evitar otro recorte de precios
Observo amb interès l'excitació que recorre els passadissos de la indústria farmacèutica aquests dies. Els estrategues recomanen actuar sobre l'anècdota i no sobre la totalitat. I així ho han fet.
Podeu veure com per tres principis actius, per 50 milions de €, es construeix el relat. Quan un mira l'interior estem parlant d'una altra cosa, de tant com 1.123 de € milions de reducció de la factura farmacèutica en un any, en el cas que el decret fos efectiu en la seva totalitat. L'impacte estimat a Catalunya és de 170 milions de €. Per tant estem davant d'un decret que canvia de mans l'excedent de forma significativa.
Només resta pendent l'informe del Consell d'Estat però podeu trobar-lo amb tots els seus annexos i detall aquí i si només voleu veure l'ordre ho trobareu aquí.
Em costa comprendre com la regulació de preus de referència no és dinàmica. Sempre cal esperar que el regulador es posi les piles per tal d'adaptar-ho als canvis periòdics. El que s'hauria de tenir és un mecanisme automàtic online de preus de referència transparents en cada moment per a tots els medicaments fora de patent.

PS. Si voleu comprendre perquè el sistema de preus de referència ha de ser reformat, heu de llegir Puig-Junoy i Moreno-Torres aquest mes a Health Policy. La conclusió:

The Spanish RP system results in very little consumer price competition between generic firms, price reduction thus being limited to regulatory measures. NHS purchases show little sensitivity to price differences between equivalent drugs priced at or below the reference price.

Cribratge

Colorectal Cancer Screening for Average-Risk North Americans: An Economic Evaluation

A Catalunya, el càncer colorectal és el tercer més habitual en els homes, i el segon en les dones. Prop de 5.000 persones n'estan afectades anualment. Els principals factors de risc del càncer colorectal són la dieta (alta en greixos d’origen animal, carn vermella, i baixa en vegetals i fruites), la manca d’exercici físic, i l’obesitat. També, l’edat i els antecedents familiars de càncer colorectal són altres factors de risc importants per aquest càncer.
La detecció de sang oculta en femta cada 2 anys entre els 50 i els 70 anys s'havia demostrat com una mesura efectiva en la reducció de l’impacte d’aquest tipus de càncer. Això és el que ha impulsat un programa pilot de cribatge a Catalunya.
Ara a PLOS trobareu l'anàlisi cost-efectivitat on s'assenyala que la prova inmunoquímica fetal és l'opció preferent. Convé analitzar-ho en detall i veure'n les implicacions properes que en podem treure, especialment pel programa que ja està en marxa. Destaco aquesta frase:

Our results are robust. FIT with mid-range performance (FIT-mid) remained optimal compared with no screening and all the other strategies except FIT with even better test performance (FIT-high) unless the cost of CRC treatment was reduced, or the sensitivity for advanced adenomas was decreased significantly. However, even with lower CRC treatment costs, FIT remained economically attractive. Many health jurisdictions now fund biologic chemotherapies for advanced-stage CRC and with further advances in CRC chemotherapy, it is unlikely that management costs for CRC will decrease

Convé contrastar-la, especialment cal revisar l'anàlisi de sensibilitat i alhora veure si és d'aplicació amb els costos relatius nostres.

PS. Avui cal estar atents a la iniciativa Transforma España de la Fundación Everis. El document és titula: Un momento clave de oportunidad para construir entre todos la España admirada del futuro. Al darrera de tot plegat, s'està impulsant un govern de salvació. No sé veure el problema de Velarde quan diu que Espanya podria desaparèixer. Tampoc sé veure el argument a favor de la natalitat si després no es pot treballar i cal emigrar d'un país. Moment complex, on el rei despatxa amb la ministra d'economia (fet històric des que hi ha un rei d'Espanya, és a dir des del 1808), i els bancs perden valor per 47.600 milions des del gener. Al NYT preocupats. Expliquen també al NYT, la independència fiscal del país basc i el 10% del PIB català de dèficit fiscal. Glups!

PS. No us perdeu el carnet de ruta del malbarament dels recursos a Espanya en quatre capítols del blog Nada es gratis, el primer es aquí. Aquesta és part de la festa a la que es referia l'altre dia l'Artur Mas en el míting.

L'home del temps

Health Care Spending Issues In Advanced Economies

A la televisió, l'home del temps és temut pels hotelers. Si diu que plourà la gent es queda a casa, si no neva la gent no va a esquiar. Ells segueixen equivocant-se i el seu lloc de treball està assegurat, cap problema. Ja se sap, la meteorologia és una ciència inexacte i se li perdona. Ara bé, l'economia es dedica a altres coses que predir tempestes, és més, té semblances amb moltes altres disciplines i cap amb la futurologia. En Donald (ara Deirdre) McCloskey ho deia fa molts anys això a "La retòrica de la economia". Però la gent ho passa per alt. I una vegada més el FMI ens ofereix una perla digna de menció d'honor.
El Fons Monetari Internacional segueix els passos que la Unió Europea quan fa la predicció de la despesa sanitària futura. Però més notori encara, en el mateix document surt que Espanya es troba a 6,5% del PIB en despesa pública el 2008  i a les projecccions per al 2010 (p.12) ens diu que estarà a 5,9%  i al 2015 al 6,4% (quan ells mateixos diuen que el 2008 ja s'ha superat aquesta xifra). Embolica que fa fort!
Totes les altres previsions i mesures del document no m'interessen. Atorgueu al FMI el mateix crèdit que a l'home del temps, almenys pel que fa a aquesta qüestió. Eviteu de llegir-ho, és una pèrdua de temps garantida.

Un dia de tardor a Yannat al-Arif

L'horitzó individual i social

La cultura de la innovación de los jóvenes españoles en el marco europeo
Indentity economics

Els esdeveniments succeeixen a una velocitat més elevada que la que podem copsar. Pot ser una frase tòpica, però ara pren més força que mai. La gent es pregunta quan sortirem de la crisi i jo responc que podem fer-nos una altra pregunta, "què fas tu per sortir de la crisi"?. Ara direu, els contestes amb una altra pregunta, molt hàbil per la teva part. Es molt conegut això. Fins i tot en Kennedy ho deia fa gairebé 40 anys:

"Ask not what your country can do for you - Ask what you can do for your country"

Resulta que el que en aquest moment ens cal són dues coses alhora, governants de nivell i ciutadans responsables. Sense governants de nivell ningú serà capaç de generar confiança ni impulsar els comportaments individuals com ho fa la cita. Sense ciutadans responsables, és a dir aquells que consideren que al costat d'un horitzó individual a la vida també hi ha un horitzó col.lectiu, serem incapços de progressar. I malgrat totes les mancances de la democràcia nostra, anar a votar és una mostra de responsabilitat.
També hi ha un altre àmbit en el que ens cal reflexionar, i és quina és la nostra capacitat individual de crear valor en el nou entorn, com podem ser capaços d'innovar i contribuir a la creació de benestar econòmic. Resulta que en Victor Pérez-Diaz ha fet un llibre suggerent i també un article. Hi ha molt de material, algunes qüestions conegudes relatives a l'educació, però jo sobretot m'he quedat en el capítol de l'horitzó individual i social, destaco:

Una diferencia crucial en las personas y en las sociedades reside en la amplitud o la pequeñez de su horizonte vital. Ello tiene repercusiones muy notables en su capacidad para cultivar su inteligencia, que, normalmente, será tanto menor cuanto más reducido sea su horizonte, aunque no necesariamente será así si la amplitud mayor va ligada a mayor confusión. También, para desarrollar las virtudes de su fortaleza y su templanza, que tendrán que probarse en un terreno
más duro y arriesgado cuanto su horizonte sea mayor, con efectos positivos o negativos según las circunstancias. En cuanto a cuál sea su virtud de la justicia, ésta puede corresponder a la apertura a un mundo de mayor equilibrio, o de mayor caos, que puede ser percibido como una especie de jungla en la que todo estaría permitido.

Es fácil que en una sociedad compuesta por individuos semejantes, esos mismos individuos se sientan impulsados a tomarse en serio su papel de ciudadanos. En este caso, estaríamos ante una sociedad con un alto grado de conciencia cívica, es decir, de interés por la cosa común, lo cual es un requisito indispensable para formular, decidir y aplicar una política ambiciosa de ciencia e innovación.

 Fixeu-vos com en Victor Perez-Díaz tanca el cercle de la cita de Kennedy, afegint-hi un aspecte fonamental de cohesió social, d'identitat. Justament el mateix èmfasi que ja no es fa tant sols des de la sociologia, sino també des de l'economia per part d'Akerlof . Al seu llibre Identity Economics hi ha material per a la reflexió seriosa i potser fins i tot pot representar nous camins dins l'economia. Destaco:

Economics—for better or for worse—pervades how policy makers, the public, and the press talk and think. Modern economics follows Adam Smith’s attempt in the eighteenth century to turn moral philosophy into a social science designed to create a good society. Smith enlisted all human passions and social institutions in this effort. In the nineteenth century, economists began to build mathematical models of how the economy worked, using a stick figure of a rationally optimizing human with only economic motivations. As economics evolved into the twentieth century, the models grew more sophisticated, but Homo economicus lagged behind. This began to change when Gary Becker developed ways to represent a variety of realistic tastes, such as for discrimination, children, and altruism. Fairly recently, behavioral economics has introduced cognitive bias and other psychological findings. Identity Economics, in its turn, brings in social context—with a new economic man and woman who resemble real people in real situations

Ens trobem doncs en un moment delicat, de redefinició d'horitzons a la vista de les noves realitats. En l'àmbit de la salut ens convé també emfatitzar que els ciutadans han de ser conscients que la responsabilitat davant la salut és compartida, és individual i social alhora. En l'exercici d'una llibertat individual responsable envers la salut podem ser capaços també d'assolir millor salut poblacional. I també, un govern responsable que vetlla per les prioritats ciutadanes i l'interès general ha de ser capaç de respondre a aquest repte democràticament.