October 5, 2010

Suborn

Drug Firms Face Bribery Probe
Dins els costos del negoci farmacèutic hi ha altres partides a tenir en compte, no tot és recerca, producció o vendes. El WSJ explica els detalls a qui pugui estar-ne interessat.

October 4, 2010

Compensar les millores en salut

Paying Doctors for Patient Performance

El NYT ens resumeix l'article del JAMA sobre les dificultat de pagar pels resultats de salut als metges. Cal anar en compte doncs, el resum seria aquest:
“Pay-for-performance can work,” said Dr. Clemens S. Hong, lead author and a general internist at the Massachusetts General Hospital, “but we need more sophisticated measures to make sure we are actually measuring physician quality.”

October 3, 2010

Copagament

Can user charges make health care more efficient?

El tema a aquestes alçades cansa. Si no fos perque el BMJ publica aquest article sensat, no m'hi hauria referit. El resum és que cal defugir de les opcions fàcils.Només hi ha un recorregut diuen, o es fan desaparèixer les prestacions poc valuoses de la cartera de prestacions o un copagament alt per a les menys valuoses pot dissuadir-ne el seu consum. Preferiria la primera opció, si és possible.

October 2, 2010

Fallida dels serveis a la dependència

Esdevé altament suggerent llegir l'informe AESTE-PWC sobre els serveis a la dependència. Un avís seriós per a navegants. Estem instal.lats en mar grossa i s'acosta una gropada perfecta. Un sol gràfic ho diu tot:

October 1, 2010

A la recerca del sistema més eficient

Low-Cost Lessons from Grand Junction, Colorado

Tothom alguna vegada s'ha preguntat quin seria el sistema sanitari òptim. I com que tot és relatiu, l'important és conèixer i comparar, (i si trobes alguna cosa millor compra-la).
Aquesta setmana el NEJM ens aporta informació suggerent sobre Grand Junction a Colorado. Una organització que va modificar substancialment els incentius, i això ha tingut impacte en els resultats. Les pistes que dóna per a modificar els sistemes de pagament per acte mèdic i per salari són clares, cal llegir-ho amb deteniment.

September 30, 2010

Un fracàs exitós

Fracasado el pacto de Estado por la sanidad

El que en van anomenar Pacte d'Estat per la Sanitat finalment no s'ha pactat. En la mesura que el seu contingut era molt poc consistent, aquesta és una bona notícia. La dolenta és que les coses segueixen igual (que vol dir pitjor si no es fa res per canviar-ho.)

September 29, 2010

Diferències en salut

New trends in health inequalities research: now it’s personal
M'ha interessat en Mackenbach al Lancet. Algú ho havia de dir, i pocs podien pensar que fos ell qui finalment ho fes tan explícit.
Les diferències en salut tenen a veure amb les persones a més de l'entorn social, ambiental i molts altres factors.
Aquest paràgraf esdevé clau:
Health inequalities researchers are no longer reluctant to include personal characteristics of individuals in their explanatory research. 10–20 years ago, this approach was unpopular because it was thought to detract from structural explanations of health inequalities, such as inadequate income, health risks in the environment, or no access to health care.
Some investigators feared that focusing on personal characteristics, such as lifestyle behaviours, personality traits, or cognitive ability, would reinforce politically conservative views, which suggest that social inequalities result from ignorance, irresponsibility, or other forms of irremediable individual failure
.
Un avís per a navegants que encara resten ancorats a paradigmes rancis. Venint de qui ve cal tenir-lo en compte. Una precaució tant sols en la recomanable lectura de l'article, l'èmfasi en temes cognitius cal situar-lo en el punt just, i l'èmfasi en els nens és obvi. La responsabilitat envers la salut és en primer lloc individual.

September 28, 2010

Fantasmades

The Haunting of Medical Journals: How Ghostwriting Sold “HRT”

Resum de l'article:

- S'han publicat uns 1.500 documents en litigis recents que proporcionen idees sense precedents sobre la manera com algunes companyies farmacèutiques promouen els medicaments, incloent l'ús de d'escriptors-fantasma per produir manuscrits i situar-los en revistes mèdiques.
- Es van utilitzar desenes de comentaris d'escriptors-fantasma i comentaris publicats en el metge revistes i suplements per promoure els beneficis no demostrats i minimitzar els danys de la teràpia hormonal per a la menopausa (TH)i altres teràpies .
- En concret, la companyia farmacèutica Wyeth va utilitzar un escriptor fantasma per mitigar els riscos percebuts de càncer de mama associat amb TH, per defensar els beneficis cardiovasculars de la HTA, i promoure off-label, els usos no aprovats de HT, com la prevenció de la demència, la malaltia de Parkinson, problemes de visió, i les arrugues.
- Davant l'evidència creixent que s'ha promogut l'escriptura d'aquests articles i s'han utilitzat per promoure la HT i altres medicaments, la professió mèdica ha de prendre mesures per garantir que els prescriptors renunciïn a la participació en l'escriptura per encàrrec, i per garantir que s'eviten les relacions sense escrúpols entre la indústria i l'acadèmia

September 25, 2010

El bosc no ens deixa veure els arbres

Renewing Primary Care:Lessons Learned From The Spanish Health Care System

Pensar que l'atenció primària és uniforme a Espanya és una il·lusió. A Health Affairs es pot donar lliçons des d'Espanya per als Estats Units i no passa res. I a més publicar dades de despesa de fa 7 anys, quan a la web del ministeri ja poden comprovar-se les del 2010. El paper tot ho aguanta, i la credibilitat de HA en temes internacionals és decreixent.

September 23, 2010

Política farmacèutica: causa i conseqüència

Els treballs de la mesa del medicament s'han difós en un document que mostra recomanacions genèriques. Moltes d'elles les hem vistes en anterior propostes i algunes d'elles no les podem aplicar des de Catalunya perquè no tenim competències per fer-ho.
Els grans temes relatius a política farmacèutica resten aliens a la capacitat d'afrontar-los des de Catalunya i aquí rau l'orígen del problema. Tot el que ve després d'això és tant sols una conseqüència.
Per tant si no podem actuar sobre les causes com podem esperar-ne un canvi efectiu?

MESA DEL MEDICAMENT. Primera edició. Diagnòstic de situació i recomanacions de millora
Conclusions de les sessions de treball mantingudes amb els representants dels agents del sector

September 17, 2010

Com estalviar 90 milions en un any

Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients
with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis


La sanitat pública espanyola té l'oportunitat d'estalviar 90 milions en un any amb una decisió senzilla i precisa: treure del catàleg de medicaments finançats a la glucosamina. En la mesura que no és efectiva, doncs no cal pagar. Així de fàcil i clar. Qui vulgui detalls pot anar al BMJ a trobar-los. La seva recomanació és contundent:
"Health authorities and health insurers should not cover the costs of these preparations, and new prescriptions to patients who have not received treatment should be discouraged"

December 9, 2009

Compromís i credibilitat

La falta de vinculació entre les decisions i l’avaluació del seu impacte pressupostari provoca ineficiències en el sistema públic de salut

L’expressió política més clara de les opcions per a satisfer les expectatives socials i individuals es mostra en l’aprovació del pressupost públic. Les decisions sobre l’assignació de recursos en l’àmbit públic requereixen difusió, coneixement i màxima transparència. Necessitem conèixer el destí dels nostres impostos. I a més, resulta rellevant en un moment de crisi econòmica observar com els governants són capaços de quadrar les expectatives ciutadanes amb la crua realitat dels recursos disponibles.
A Catalunya, la reducció dels ingressos tributaris ha estat gairebé del 25%. Això significa que l’esperança que el nou finançament autonòmic resolgués el dèficit anterior, no ha arribat ni a compensar tal disminució. La disminució d’ingressos s’acaba situant en el 10%. En aquest context, la política sanitària s’enfronta a un repte excepcional. El seu resultat, de moment, ja se’l poden imaginar: major dèficit i major endeutament per al futur. Cal tenir en compte que aquesta situació es produeix en un entorn on la despesa sanitària pública a Catalunya representa el 4,7% del PIB, o sigui 2 punts per sota de la mitjana de l’OCDE i que el mateix dia que s’aprova pel govern aquest pressupost s’accepta per exemple la inclusió dins la cartera de prestacions un nou medicament per a la hipertensió arterial pulmonar amb un cost anual per tractament de 53.470 euros.
En el sistema de salut la falta de vinculació entre les decisions i l’avaluació del seu impacte pressupostari és manifesta i per ara, incorregible. Podem recordar que el Reial Decret 1030/2006 ja es va encarregar d’excloure la prestació farmacèutica del procés d’actualització de la cartera de prestacions. Un acte del tot incomprensible en la mesura que una norma excloeix una de les prestacions clau a valorar per part del Consell Interterritorial i les relega de fet a la Comissió Interministerial de Preus dels Medicaments.
El pressupost aprovat situarà la despesa sanitària pública a Catalunya en uns 1284 euros per habitant. Tenint en compte que les últimes liquidacions reflecteixen una desviació pressupostària sobre la xifra inicial, podem esperar que aquest any es reprodueixin encara més tals diferències. La falta de credibilitat dels pressupostos així com la falta de compromís a l’establir mesures que garanteixin el seu compliment, dóna lloc a una espiral delicada que hem conegut amb anterioritat. Podríem aprendre del passat i preparar-nos per a un futur complex en el qual el creixement dels pressupostos públics van ser menors del què hem conegut fins ara.
Ara ja sabem el que hem aconseguit amb el nou estatut, amb el nou finançament, i en un context de crisi fiscal. L’augment és de 30 euros per persona en el pressupost per a salut. Això podria ser una anècdota d’un any, però cal recordar que l’any passat va augmentar 4 euros. Hem entrat doncs en un entorn on els dos darrers anys, el pressupost per càpita ha augmentat un 2,7%. Al costat d’això hi ha un oblit general sobre els mecanismes a introduir per tal que les decisions que es prenguin compleixin aquesta restricció. Si tenim en compte que les dificultats pressupostàries duraran, ens cal començar a interpretar una nova partitura. Hem d’explicar que hi ha variacions en la utilització de les prestacions sanitàries que són inadmissibles i que no afegeixen salut. Ens cal mostrar també que hi ha prestacions de baixa efectivitat que en podem prescindir sense afectar el nivell de salut. I finalment que tota prestació addicional ha de mostrar una relació cost-efectivitat marginal admissible. Si la seva efectivitat addicional és baixa, i el cost és alt, la resposta ha de ser la inclourem quan socialment la poguem pagar. A més a més, augmentar prestacions sense augmentar el pressupost esdevé una irresponsabilitat. Es tracta d’un senyal equivocat per als gestors, que pensen que hi ha màniga ampla i que el full de càlcul ho aguanta tot.
Per a aconseguir una sortida favorable de la situació, lluny de replicar inèrcies, fa falta un exercici responsable en la presa de decisions sobre els recursos sanitaris, un compromís ferm sobre un pressupost creïble. Això significa ni més ni menys que establir prioritats i executar-les en el marc del pressupost. És aquí on té la veu el Parlament, i no traslladar-ho tant sols als gestors. La definició de regles de priorització ha de ser una qüestió compartida per la societat. Si mirem a una altra banda i al mateix temps que la despesa limita el seu creixement, augmentem les prestacions, tots comprendrem que tal situació ens porti a l’abisme. Es tracta d’un abisme virtual en un principi i que no serem capaços d’observar. Però a continuació tal abisme es convertirà en un menor benestar generacional en el futur. Som a temps d’evitar-ho.

October 15, 2008

Els ramats dels setciències

A ningú que estigui acostumat a llegir publicacions científiques li hauria d'estranyar que una d'elles publiqui un article sobre com contribueixen a la distorsió de la ciència. Fins i tot es podria preguntar com és que fins ara no han gosat dir-m'ho. Resulta que a Plos Medicine ens expliquem que si considerem un article com una "mercaderia", quelcom que té valor de canvi aleshores podem aplicar l'anàlisi econòmic per a comprendre què està passant. En el fons tot científic acaba transferint coneixement als seus consumidors (altres científics, metges, reguladors, ciutadans,...). Malgrat no hi ha un sistema de preus, si que hi ha intercanvi d'un bé escàs com és el coneixement. I aleshores és quan Young, Ioannidis i Al-Ubadli descarreguen l'aparellatge de la ciència económica per tal de comprendre les dificultats en aquest "mercadillo". El resum seria que tenim la maledicció del guanyador (com a les subhastes), oligopoli, pastures de ramts, escassetat artificial, incertesa i construcció de marques. De tots aquests fenòmens, clarament detallats a l'article, crec que cal destacar el de la maledicció del guanyador que acaba representant l'exageració dels resultats en el moment de la seva publicació i el pasturatge, això de seguir al lider fa que s'oblidin nous camins i s'explorin noves idees.
L'article té molt material d'interès i deixa al lector amb un sentiment de perplexitat màxima en la mesura que les propostes per a resoldre-ho són naïf. És a dir oblida que en el fons tot plegat passa perquè hi ha un sistema d'incentius per tal que sigui així. I alhora modificar-lo suposa als actors més costos que beneficis. Fins i tot podem confirmar que les alternatives al factor d'impacte d'una revista per tal de valorar a un professor encara es desconeixen. L'article també oblida que hi ha un monopoli mondial de generació dels factors d'impacte.
Bé, més enllà de la perplexitat i els dubtes el que convindria és per exemple que la transparència del procés de revisió augmentés. He pogut constatar com fent de revisor veig articles publicats que he considerat impublicables. És cert que l'editor i el seu comitè tenen l'última paraula, però també fora d'agrair una nota sobre quants dels revisors l'han tombat i com justifiquen la seva publicació posterior.
El sistema actual de difusió del coneixement requereix una refundació en profunditat. I sembla que Nature ja ho estan provant fent processos de revisió més permeables mitjançant internet. Caldrà esperar per avaluar-ne els seus resultats que per ara són incerts.

October 3, 2008

Tempus fugit

L’impuls a una nova planificació dels recursos sanitaris i de la salut a Catalunya topa amb les limitacions del finançament

Hayek deia que el problema econòmic de la societat no era tant sols del d’assignar uns recursos determinats, sinó de garantir-ne el seu millor ús per als membres de la societat per tal d’assolir uns fins que només coneixen els individus. I des d’aquí entrava al problema del coneixement del que ningú disposa en la seva totalitat, i magnificava el paper dels preus i el mercat en la resolució d’aquest problema. Seixanta anys després podem dir que tota activitat econòmica requereix algun tipus de planificació i pel que fa als serveis de salut encara més, atès que el mecanisme de preus és inexistent en entorns d’assegurança pública com el que ens trobem.
A Catalunya, la planificació sanitària va ser una activitat clau abans de les transferències sanitàries. El mapa sanitari de 1980 ha servit de guia per a moltes decisions al costat de les previsions dels plans de salut. El temps que ha passat obligava a una actualització i aquest any s’ha consolidat un esforç singular de planificació pública de la sanitat. Tenim nou mapa sanitari, nou pla de salut i alhora també una nova llei de salut pública.
Durant els darrers vint anys, l’esperança de vida dels catalans ha augmentat en 3 anys els homes i en 4 anys les dones, l’esperança de vida en bona salut ha augmentat en 7 anys tant a dones com homes. Al costat d’això, la utilització de serveis s’ha incrementat notablement. S’ha duplicat el nombre de visites fins arribar als 44 milions i gairebé ha succeït el mateix amb les hospitalitzacions fins arribar a les 708 mil. Els canvis ocorreguts han anat més enllà de les quantitats, també la forma com es produeix l’activitat s’ha modificat i avui en dia més d’una cinquena part de les hospitalitzacions es fan sense ingrés i l’estada mitjana s’ha reduït notablement. Malauradament, el procés d’adaptació de la capacitat hospitalària i de l’atenció primària a aquests canvis ha estat lent i podem confirmar que ens trobem davant una necessitat urgent de modernització i capitalització de les institucions sanitàries.
La novetat d’aquest mapa sanitari és que per una banda es refereix al pla d’inversions en l’horitzó 2012 amb una previsió de 3.846 milions d’euros però deixa un marge retòric tot parlant de prioritats per tal d’evitar precisar quina ha de ser la capacitat instal•lada necessària de l’assistència sanitària pública a Catalunya. Aquest fet té un caràcter ambivalent i nou, manté la incertesa i admet la discrecionalitat del governant del moment. Sorprèn la precisió de la dada i la imprecisió pel que fa al mapa. L’interès de qualsevol ciutadà seria conèixer si el motius de les diferències en accés són degudes a mancances en capacitat instal•lada i què es preveu per a atenuar-ho. Per altra banda cal admetre que establir amb precisió la quantia de serveis necessaris pot donar lloc a errors difícils de reconduir, un marge és necessari però podem preguntar-nos quin seria l’acceptable.
A diferència del mapa, el pla de salut ha tingut una actualització en el temps. Els indicadors i l’avaluació del seu assoliment ha format part del procés de planificació sanitària dels darrers anys. Podem prendre la millora assolida en l’esperança de vida en bona salut com un indicador agregat d’èxit en els objectius assolits. Els reptes que planteja el nou pla obliguen a que les decisions de tots els diferents actors siguin alineades per tal que es puguin assolir novament. I és aquí on hi ha necessitat de sensibilitzar a la ciutadania en que el pla de salut també és cosa seva, en motivar als professionals sanitaris, en promoure la implicació i la coordinació entre les organitzacions involucrades. L’èxit del pla de salut va més enllà del Departament de Salut i el sector sanitari, obliga a polítiques intersectorials en les que cal esmerçar-hi esforç per tal que totes les parts implicades hi contribueixin. Per exemple, el capítol de salut laboral és prou clar en aquest sentit, o el relatiu a contaminació també.
Tant al mapa sanitari com al pla de salut es fa un èmfasi especial en els governs territorials de salut. Aquest òrgans han d’ordenar, coordinar i prioritzar els recursos en els seus territoris i malgrat tenen personalitat jurídica, el decret que els va crear especifica que no disposaran de mitjans econòmics o pressupost propi. Aleshores apareix la contradicció, té sentit prioritzar sense decidir sobre el pressupost?. Caldria pensar doncs que són òrgans consultius, i si fos així per què calia posar per decret allò que la Llei d’Ordenació Sanitària ja volia reflectir amb els consells de direcció de les Regions Sanitàries si bé possiblement l’enfocament d’aquell moment calia redreçar-lo i la participació reforçar-la en un altre sentit.
La nova planificació sanitària ha pres com a referència organismes creats per decret i ha deixat de banda els de la llei existent, alhora que ha atorgat als municipis tasques que van més enllà del que preveu la llei que els regula. És aquesta la paradoxa del moment i que en algun moment caldrà esmenar o clarificar. Malgrat tot, aquest fet pot afrontar-se des de Catalunya. El repte de veritat és convertir en realitat aquest esforç planificador en un context de mancances de finançament que per ara no podem resoldre des de Catalunya i mentrestant el temps passa inexorablement.