El llindar del cost per QALY se n'ha anat en orris (2)

 El preu dels nous medicaments segueix augmentant i els governs han de prendre decisions valentes. Hi ha una empresa britànica (Orchard Therapeutics) que ha estat comprada per una japonesa per 477milions de $. Té un producte que ven a Alemanya per 2,4 milions€ per cada tractament de leucodistrofia metacromàtica. Ara volen vendre als USA aquest medicament per més de 4 milions de $. L'argument és que hi ha un institut "independent" (ICER) que estima allò que és cost-efectiu i diu que el preu hauria de ser entre 2,3 i 3,9m de $. Desconec com han arribat a això, ho revisaré.

Miro com ho tenim per aquí aprop i veig que l'acord de la Comissió Interministerial de preus ha dit que no, que no financia amb pressupost públic aquest medicament, que no accepta les al·legacions tenint en compte els criteris de racionalització de la despesa pública i impacte pressupostari. Aquest és l'acord de 15 de juny de 2023:

Definitivament com vaig dir fa uns mesos el llindar del cost per any de vida ajustat per qualitat se n'ha anat en orris com a mesura de cost-efectivitat. La decisió de la comissió ha estat valenta, però tinc la impressió que la pressió augmenta. Aquest és el mapa de països que ja l'han acceptat:

PS. I jo em pregunto, no es podria fer un fons global de finançament de medicaments i haver comprat aquesta empresa pel mateix import i subministrar tots els medicaments a tots els pacients?. Ho dic perquè amb 119 vendes als Estats Units, els japonesos recuperen la inversió feta, i en canvi si fos del fons global en tindria accés garantit qui ho necessités, i no només qui ho paga.

PS. La notícia d'avui a FT a la portada

Desxifrant el rellotge vital que portem dins (2)

 El secret de la vida eterna. Tot el que sabem per viure més i millor

Acabo de llegir aquest llibre escrit a quatre mans, per dos grans metges i investigadors Salvador Macip i Manel Esteller. Va sobre un tema que és tant vell com la humanitat, i segueix preocupant. Fins i tot més que abans perquè la capacitat dels humans per entendre les forces de la natura ha augmentat considerablement.

Per tal de saber què cal fer per viure més i millor, el llibre és prou alliçonador. Trobarem moltes coses que ens sonaran i d'altres que no. El repàs que en fan és exhaustiu en un llibre ordenat i clar.

El resum seria, no hi ha secret ni tampoc vida eterna, almenys per ara. El títol és una provocació. La sinceritat sobre allò que no funciona per superar l'envelliment s'agraeix. Sovint ho he pensat. I les prescripcions bàsiques, les coneixem, dieta i exercici. Ara bé hi ha moltes opcions obertes que es van obrint pas. M'ha interessat la parabiosi i les transfusions de sang i líquid cefaloraquidi. De fet en vaig parlar d'això poc després que sortís aquest llibre.

Crec que encara hi podrien afegir un capítol sobre escàndols i frau en els tractaments antiaging. En realitat en van parlant a cada secció. Si els possessin junts tots els casos, gairebé en podrien fer un altre llibre. I mentrestant el regulador segueix de vacances.

És molt recomanable la lectura d'aquest llibre, passareu una bona estona, augmentarà el vostre coneixement sobre l'envelliment cel·lular, i us suggerirà un tema de conversa amb fonament, més enllà dels tòpics.

El realisme s'imposa a l'economia del comportament

 The i-frame and the s-frame: How focusing on individual-level solutions has led behavioral public policy astray

Tots aquells que van fer una aposta desmesurada sobre el que l'economia del comportament podia aportar, és hora de revisar el que deien. Si llegeixen aquest article tindran molts motius per a la reflexió.

El resum en un paràgraf seria aquest:

Our goal has been to provoke discussion of how behavioral science can best inform public policy. We have argued that our field has been excessively focusing on policy interventions targeting individual behavior, and that (1) many critical public policy challenges arise from problematic systemic policies, which are defended by the commercial interests they benefit; (2) those commercial interests promote the virtues of i-frame solutions, while lobbying against s-frame reform; (3) many behaviorally oriented academics, including ourselves, have inadvertently reinforced the ineffective i-frame perspective; and (4) i-frame  interventions yield disappointing results, and more importantly, can reduce support for effective s-frame  policies.

Així doncs, reflexionem-hi...

 

Si en Rawls aixequés el cap...

 Free and Equal: What Would a Fair Society Look Like?

En Daniel Chandler ens mostra a la primera part d'aquest llibre una revisió de la contribució a la filosofia política que va començar a fer John Rawls ara fa 50 anys. Ho planteja com antídot a la falta d'idees de la política actual. El missage és conegut, al costat de les llibertats polítiques i individuals, cal bastir una igualtat d'oportunitats i que les desigualtats han de procurar reduir-se per no deixar ningú enrere.

La primera part del llibre és recomanable per a tots aquells que no coneixen Rawls, es tracta d'una revisió en profunditat. La segona, us la podeu estalviar, és un poti-poti de coses que no porten enlloc, encara que l'autor ho defensa com l'aplicació de Rawls a la política actual. Poso com exemple de disbarat descomunal a la renda bàsica universal. No sé pas què diria si en Rawls aixequés el cap...

PS. I si voleu mirar el video de la presentació, el trobareu a la Royal Society of Arts.

Càncer

 Estadístiques del càncer a Catalunya durant l’any 2023

L'any 2023 van morir 10.102 homes i 6.815 dones de càncer, i la incidència va ser de 23.945 i 18.166 respectivament. Aquesta infografia ho resumeix prou bé:

I la supervivència als cinc anys és aquesta:

Aquí trobareu el que passa a Europa. Els canvis i millores en supervivència són notables, i els nous medicaments i teràpies hi han jugat un paper determinant. Aquí ho vaig explicar.

Quin és el cost i la productivitat assistencial dels hospitals catalans?

Informes economico financers dels centres hospitalaris d'atenció especialitzada

Darrerament he insistit en la importància de conèixer i avaluar la productivitat i el cost del sistema de salut. Avui consulto l'informe de la Central de Balanços que és l'única referència disponible sobre la qüestió. Tinc la impressió que s'ho llegeix poca gent i és molt rellevant per saber la situació del sistema de salut. Em referiré només a l'atenció especialitzada però podeu consultar altres informes.

Ara fa un any deia això sobre la productivitat dels metges:

Fixem-nos amb la productivitat agregada dels professionals titulats superiors assistencials que treballen als hospitals, el 2020, un any excepcional de pandèmia, cadascun d'ells va fer 134 UMEs. L'any anterior, el 2019 en van fer 129. L'any 2015 la productivitat en UMEs per professional va ser de 128. Per tant entre 2015 i 2020 la productivitat per professional va augmentar un 4,7%. Però entre el 2015 i el 2019, un 0,8%.

El número a retenir és 134 UMEs fetes per facultatiu el 2020. UME vol dir unitat de mesura estandaritzada, una forma de mesurar l'activitat que trobareu explicada a la pàgina 50. És imperfecta però és la que tenim i permet comparar entre anys.

Les dades del 2021 diuen que ha disminuït la productivitat, a 132,7 UMEs per facultatiu (p. 13). Ja deia que el 2020 era un any excepcional, de pandèmia, i el 2021 va continuar amb menys intensitat.

Ara bé, per entendre millor quina és la productivitat a cada hospital, llavors cal ajustar pels residents que té. I per tant incorporar el fet que la docència implica que els metges residents no poden comptar com un metge especialista i per tant l'ajust es fa en funció dels anys que porta el resident. Per exemple, l'Hospital Clínic passa d'un total de 1489 facultatius a 1326 després d'ajustar pel nombre de residents.

Aquí podeu veure quina és la productivitat i quin és el cost de cada hospital per unitat d'activitat (UME) de l'any 2021:

Els motius de la variació de la productivitat i el cost són diversos. Convindria poder aprofundir millor en la seva comprensió. Per ara, el que podem veure és que dins cada tipologia d'hospital hi ha diferències notables. N'hi ha que es troben a la part baixa de la productivitat i a la part alta del cost unitari, algú s'ho ha de fer mirar. L'explicació del perquè resta oberta.

No és bo que l'home estigui sol, també necessita els xips

 La guerra de los chips. La gran lucha por el dominio mundial

Sempre he cregut que el tecno-entusiame està sobrevalorat. Pensar que el canvi i la innovació depèn de la tecnologia, de la translació de ciència en innovació, és una forma reduccionista d'entendre la realitat. Els canvis es produeixen per molts factors, la tecnologia n'és un però l'organització i els comportaments i decisions individuals i col·lectives són fonamentals.

Acabo de llegir un llibre excepcional, fonamental per entendre el món (de la tecnologia) i com hem arribat fins aquí. Tracta de l'evolució dels xips, de com ha canviat la indústria que ha fet possible el món digital on som. Sense semiconductors no hi hauríem arribat, ben segur. I al final, al darrera hi ha persones, noms i cognoms que han fet una revolució i que alguns ens sonen, Andy Grove, Gordon Moore (Intel) i molts altres no. Al darrera també hi ha les empreses que han creat tot això, Texas Instruments, Intel, TSMC, ASML, Global Foundries, Samsung i tantes altres. I aquestes empreses han hagut de tenir uns models de negoci. Aquelles que han encertat en el model són les que més han progressat, les que no s'han quedat a mig camí.

M'ha interessat especialment que TSMC, els taiwanesos, van tenir molt clar que ells no dissenyarien chips, només els fabricarien. I van crear un nivell de confiança suficient per protegir la propietat intel·lectual dels seus clients, i ha funcionat així durant dècades.

M'ha interessat també entendre el paper d'Huawei i el 5G, i perquè els nord-americans han vetat tota la seva activitat als USA i amb materials USA. Els xips són al darrera de la carrera militar i l'espionatge. Són massa importants per què els controli un altre. Mireu la llei nord-americana o l'europea.

I sobretot he vist que Europa ha desaparegut del mapa (excepte una gran excepció). Resulta que moltes innovacions han sorgit a Europa. La nova litografia de llum ultraviolada extrema no existiria sense Zeiss per exemple. Europa ha sigut el soci necessari perquè altres fessin negoci, el controlessin i ens passava de llarg. L'excepció és clar, és ASML. Possiblement no heu sentit mai parlar d'aquesta empresa holandesa que té uns 30 anys. És la que té el monopoli de la litografia per a la fabricació de chips. Cada màquina que ven costa més de 100 milions de dòlars, i té més de 450.000 peces. Diuen que aviat se li podria acabar, però no ho veig fàcil. És una història apassionant, no desvelaré res més.

Al darrera de l'èxit dels xips hi ha unes palanques imprescindibles. La primera és el finançament públic. Alguns Estats no han escatimat recursos i van fer una aposta que el capital privat mai hauria estat capaç de fer. La segona palanca és el complex militar i de l'espionatge. Des dels inicis, els militars han tingut un interès profund en disposar d'armes i comunicacions més precises i els chips hi contribueixen decisivament. I per sobre de tot això, els visionaris, els que creien que allò impossible era possible.

Un llibre clau per entendre el món que vivim, les capacitats assolides i els riscos que apareixen, i tot allò que ve ben aviat.

PS. Els microchips a FT

PS. Fins el 26 de març, La Ciberguerra, o com Ucraïna ha esdevingut el banc de proves dels darrers chips.

PS. Gènesi 2:18-19 - "Llavors el Senyor-Déu es digué: No és bo que l'home estigui sol. Li faré una ajuda que li faci costat. El Senyor-Déu va modelar amb terra tots els animals feréstecs i tots els ocells, i els va presentar a l'home..."

Per què la productivitat sanitària britànica disminueix?

 The NHS productivity puzzle. Why has hospital activity not increased in line with funding and staffing?

Aquest informe del NHS britànic mostra com els polítics poden decidir augmentar significativament el nombre de treballadors i que això tingui només un impacte marginal en l'activitat. Diu:

Between December 2019 and December 2022 the number of fulltime equivalent (FTE) junior doctors, and nurses and health visitors, increased by 16.4% and 10.9% respectively.3 But despite this the number of people being treated in hospitals is only marginally higher than it was before the pandemic.

Entendre els factors que impulsen la productivitat és fonamental per assolir una reducció de les llistes d'espera. I aquí ve el gràfic clau, quines són les barreres que limiten la productivitat?:

 

Però, és clar per saber la productivitat cal mesurar-la i en això els britànics tenen sèries estadístiques bones:

Malauradament, aquí no mesurem la productivitat i sembla que no preocupa. Diguem-ho tot, tenim una mesura poc consistent, és cert. Aquí només es parla de que necessitem més recursos i prou, sense saber què s'assoleix i què en treiem a canvi. Els britànics ho mesuren, no obtenen el que esperen i no saben com revertir la situació. El fonament del problema rau, segons l'informe en tres qüestions:

 The report particularly identifies the following as causes: 

• Hospitals are chronically undermanaged, and where existing managers are operating they have too many constraints and poor incentives.
• Underinvestment in capital – including a lack of hospital beds and many beds filled by people who should not be in them.
• An exodus of senior staff – with inexperienced replacements recruited.  

Aquestes tres qüestions són molt genèriques i caldria precisar millor. En qualsevol cas són d'aplicació aquí aprop.  

PS. No podrem saber la productivitat perquè des de fa cinc anys no sabem els recursos humans que hi ha al sistema de salut!!! Aquest és el darrer informe, del 2019. Anem a les palpentes, una vegada més.

L'atac a la salut (4)

 Investigate Israel's assault on Gaza’s Healthcare Infrastructure 

Enmig d'una guerra, la destrucció de serveis de salut representa un grau més de barbàrie. A Gaza, la crítica situació actual resta poc reflectida als mitjans.  Metges pels drets humans Israel ha publicat un informe on diu:

La magnitud de l'atac d'Israel al sistema sanitari de Gaza és evident en una actualització instantània publicada pel Ministeri de Salut palestí que descriu els resultats de la guerra fins a finals de 2023: 142 centres sanitaris eren objectiu, el que va provocar que 30 hospitals i 53 clíniques perdessin funcionalitats. A més, 326 treballadors sanitaris van morir, 350 van resultar ferits, i 99 van ser detinguts.

 L'impacte per a la població, per als professionals i per a la salut poblacional queda detallat amb claredat a l'informe. Malauradament, després de tants precs que s'acabi aquesta guerra, el resultat ha estat nul. La guerra segueix i les converses per aturar-la no avancen.

Hi ha almenys tres fronts de magnitud oberts al món ara, Gaza, Ucraïna i Taiwan. El planeta en hores baixes i Europa també.

Fentanil

 Dramàtic

El Fentanil a FT

Com mesurar la qualitat de la prescripció farmacèutica?

Índex de qualitat de la prescripció farmacèutica (IQF). Versió 2023

Ara que tothom s'omple la boca d'estratègies basades en el valor, fora bo recordar que sense aquest enunciat innecessari, n'hi ha moltes que ja s'apliquen habitualment. Cercar l'eficiència en la prescripció farmacèutica passa per disposar d'una mesura que permeti identificar què és considera acurat, i per tant quina és la qualitat de la prescripció.

Fa molts anys que en tenim experiència i n'és un exemple de millora continuada. L'indicador que s'utilitza es fonamenta en 18 mesures que es reparteixen en:

Ara bé l'important és com es valora l'assoliment:

La puntuació màxima de l’IQF, tant per a les AGA com per a les línies assistencials, és de 100 punts, amb la possibilitat d’obtenir dos punts addicionals a final d’any (vegeu l’annex 1). La puntuació corresponent a cada indicador s’atorga en funció del grau de compliment, de manera que es pot aconseguir la puntuació màxima (compliment total), una part de la puntuació (compliment parcial) o una puntuació nul·la (no compliment).

Per tal de realitzar l’assignació dels punts de cada indicador, s’estableixen uns punts de tall segons uns percentils calculats a partir dels resultats obtinguts en les AGA i en les diferents línies assistencials (EAP i hospitals excloent els monogràfics) durant l’any 2022

 I aquí és on cal atendre els detalls. Començant pels medicaments sense valor terapèutic afegit. Si n'hi ha en el catàleg perquè no s'exclouen d'una vegada i s'informa alhora a la ciutadania que aquests medicaments no afegeixen salut?

I després tenim el joc dels percentils i de les Dosis Diàries Definides. La mesura de la morbiditat hi juga un paper. Si posem DDD sense atendre la morbiditat poblacional/episodis de malaltia, i només posem població en genèric, llavors estem suposant que la distribució de la morbiditat és homogènia. Si per morbiditat hi posem un ajust d'edat estem confonent amb una variable que no toca, ni ajuda.

I així arribem a les ponderacions de la següent taula:

On els percentatges de ponderació són de criteri subjectiu. Però que la hiperprescripció i selecció compta amb un 40% amb les mancances que he assenyalat abans, percentils (i la seva valoració) i no incorporar la morbiditat. Quan tot això es trasllada a incentius, llavors comença un altre tema que no tocarem avui. Molts ciutadans es queixen de com la seva prescripció s'esvaeix de "la meva salut". De vegades amb fonament i d'altres no se sap. L'important seria compartir informació i evitar sorpreses. Per als metges el resum de tot plegat es mostra als indicadors de millora de la prescripció. (aquest blog ja no és accessible des de juny).

A l'atenció primària s'ha fet un esforç notable en la millora de la prescripció, però precisament la forma com es mesura necessita millorar. I malgrat tot, és millor tenir una mesura imperfecta que no tenir-la.

Dorothea Lange

 

Selecció de risc (2)

 Scope and Incentives for Risk Selection in Health Insurance Markets With Regulated Competition: A Conceptual Framework and International Comparison

Quan l'Alain Enthoven va proposar la "Managed Competition" l'any 1980 , és a dir la competència regulada entre asseguradores, tractava de formular un tipus de rivalitat que alhora fos subjecte a unes regles, i per tant a la regulació governamental. En aquell moment molts imaginaven que la idea quallaria i podria desterrar el format existent de competència basada en la selecció pròpia dels mercats d'assegurança de salut. Però malauradament no va ser així, la idea va quedar en idea, i la pràctica és que la selecció de risc ha continuat com a pràctica.

L'Enthoven esperava que l'ajust de risc contribuiria a reduir els incentius a la selecció, però no es va aconseguir. I el motiu és que darrera cada proposta i opció tècnica d'ajust, hi ha hagut possibilitat de trobar un mecanisme per aplicar estratègies alternatives que limitessin el seu impacte. I després de l'ajust de risc es va parlar de compartir risc, i després de compensar (equalisation). I ...

Si voleu veure l'estat de situació de l'ajust de risc en diferents sistemes de salut, consulteu aquest article. Diu:

The framework distinguishes four selection types: (a) selection by consumers in and out of the market, (b) selection by consumers between high- and low-value plans, (c) selection by insurers via plan design, and (d) selection by insurers via other channels such as marketing, customer service, and design, pricing, and underwriting of supplementary insurance products. For each selection type, we have identified the health insurance system features determining scope and incentives. The second part of the paper has applied the framework to nine existing health insurance markets with regulated competition in Australia, Europe, Israel, and the United States. Our findings reveal substantial differences in scope and incentives across systems and across selection types. This section highlights our key observations and implications for health policy and research. Our framework helps us understand why some health insurance systems suffer more from specific selection problems than others.

Tot plegat, després de llegir-ho ofereix un gust agredolç que no saps com agafar-ho. Tècnicament s'ha avançat prou i políticament molt està pendent de fer. Crec que aquesta qüestió restarà oberta i que la resposta és una, sistemes de finançament de pagador únic i cobertura obligatòria, assignació de recursos poblacional ajustada per risc a àrees geogràfiques, i assignació de recursos a proveïdors basada en episodis de malaltia ajustat per gravetat i resultats.

Robert Doisneau

La necessària xarxa de serveis socials (i sanitaris)

 Informe de Regulació: Avantprojecte de llei dels instruments de provisió del Sistema Públic de Serveis Socials

Repasso l'informe de l'Agència Catalana de la Competència sobre la nova llei de provisió de serveis socials. Interessa aclarir l'opció escollida,  si estem davant contractes o concerts. Si és la primera, llavors ens trobem en competència, si és la segona hi ha un tracte repetit i per tant una xarxa de serveis socials. I llavors és quan em pregunto, per què cal valorar l'impacte a la competència si la segona opció és la que s'ha adoptat?.  

La llei parla de prioritat a les entitats d'iniciativa social, que caldria definir millor, i l'Agència demana que es valori cada cas. Jo crec que la qüestió ha de tenir en compte l'eficiència, en obtenir el major valor per als recursos. I per això el determinant són els incentius, i per tant el sistema de pagament.

Aquesta qüestió del sistema de pagament als serveis socials requeriria una reflexió profunda, molt profunda. Massa gent s'omple la boca de la necessària relació entre serveis socials i sanitaris, i massa poca aconsegueix definir com hauria de definir-se l'assignació de recursos en termes pràctics i que promogués l'eficiència. I no seria ara el moment de configurar una xarxa de serveis socials i sanitaris, enlloc d'una agència?. Un altre tema pendent.

Van Gogh

PS. A Catalunya el 2023 es va renunciar a  10.392 herències, el 16% del total d'herències...

Defensem-nos dels entusiastes

Sanidad privada, aportando valor 2023

Ha sortit un informe sobre la sanitat privada que mostra anualment l'evolució de les dades clau. Aquest és el gràfic d'evolució de l'assegurança privada a Catalunya i diu:

Cataluña presenta una tasa de crecimiento anual compuesta del 2,5% en el número de asegurados para el período de 2017 a 2022, y una tasa de crecimiento del 4,4% en el volumen de primas

I després mostra les dades de l'evolució de la concertació a Catalunya i diu:

Cataluña destinó 3.373 millones de euros a conciertos en el 2021, que supone el 24,1% del gasto sanitario público. El gasto destinado a conciertos registra una tasa de crecimiento anual compuesta de 1,8% en el período de años del 2009 al 2021, y presenta un aumento del 2,6% en el último año del período. El porcentaje destinado a conciertos sobre el gasto sanitario total ha variado en -5,7 puntos porcentuales de 2009 a 2021

Aquesta és doncs l'evolució. N'hi ha que veuen privatització allà on no n'hi ha, i d'altres que apliquen la col·lectivització sense dir-ho (i sovint coincideixen). Sobretot d'aquests segons, els que apliquen la col·lectivització sense dir-ho, són els entusiastes dels que ens hem de defensar, dels primers també. Avís: n'hi ha molts a hores d'ara a llocs decisius. I mentrestant un 2,5% més cada any vota amb els peus cap a l'assegurança voluntària.