Vestits a mida

Individualized Guidelines: The Potential for Increasing Quality and Reducing Costs

Han passat anys d'ençà que es va originar el concepte de medicina basada en l'evidència i l'impuls a l'elaboració de guies clíniques. Per alguns el resultat és decebedor, no s'ha assolit el que es pretenia. Per a d'altres és un procés inacabat. M'apunto a la segona visió. Les guies de pràctica clínica han posat en evidència les tensions entre la ciència i els negocis, les societats científiques i la indústria, en especial quan les societats han estat promotores de les guies. Aquesta tensió seria bona si el resultat és d'equilibri i transparència, cosa que no ha estat així si tenim en compte alguna notícia recent com aquesta de DM.
Des d'una perspectiva diferent a la del conflicte d'interessos, la reflexió metodológica sobre les guies ha tingut algunes contribucions rellevants, però sempre menor. Ara fa un mes, un article d'Eddy et al. i l'editorial d'Annals van fer una contribució decisiva. Es tracta de la formulació de guies de pràctica clínica individualitzades.Recordeu que Eddy va ser als anys 90 qui va impulsar precisament el concepte de medicina basada en l'evidència, encara que sovint trobareu atribuït a Guyatt.
Doncs bé, l'article d'Annals és un punt i a part en el que hem vist fins ara. El problema segons l'editorial:

However, for both guideline developers and clinicians, tailoring recommendations is easier said than done. Developers of guidelines face a difficult tradeoff: Issue simplified, easy-to-follow guidelines or, instead, guidelines targeted more precisely to each patient, at the cost of greater complexity and more challenging implementation. In addition, little evidence may exist to guide how to tailor recommendations, because trials may exclude patients who have the comorbid conditions and other factors that would warrant tailoring a recommendation.

 I la solució d'Eddy et al.: una comparació de tractament d'hipertensió utilitzant guies individualitzades amb els resultats que s'esperarien segons la guia JNC7. Les recomanacions individualitzades sorgeixen del model predictiu Archimedes, tema del que n'he parlat altres vegades. Els autors estimen els beneficis de salut i els costos si els pacients fossin tractats a l'atzar, d'acord amb la guia JNC7 o segons una calculadora de risc cardiovascular. Amb tot això arriben a un resultat d'impacte:

Using random care as the baseline, individualized guidelines could achieve the same benefit as JNC 7 guidelines at a 65% greater savings, or a “relative savings ratio” of 1.65.
From an alternative perspective, individualized guidelines could prevent more than an additional 43% of MIs and strokes than JNC 7 guidelines for the same cost, or a “relative benefit ratio” of 1.43.

Les precaucions sobre aquesta aproximació també es troben detallades a l'article. El que els autors van oblidar d'explicitar a l'article són precisament els conflictes d'interès. Podeu contrastar-ho en un comentari posterior que els ha enxampat de ple. Handle with care!

La fredor de les dades

El darrer informe de la Central de Resultats ens aporta algunes dades com aquestes:
- Persones assegurades amb nacionalitat desconeguda 179.953, 2,35% del total
- Persones amb cobertura de farmàcia gratuita 22,4%.
- Esperança de vida 2003 80,1 , 2008 81,6
- Metges 2003 11.242, 2008 14.731
- Receptes per assegurat consumidor 26,7 anuals.
- Visites AP 6,9 de 5 a 13,6 segons area geogràfica
- Taxa hospitalització 121,9 de 105 a 161 segons àrea geogràfica
La nota de premsa també diu:

Quant als centres, l’informe aporta també informació d’interès per la presa de decisions. Així, per exemple, l’any 2008 el percentatge de reingressos per Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica va ser del 16% (probabilitat que té un malalt de tornar a ser ingressat pel mateix problema de salut al cap de 30 dies). A Catalunya hi ha nou centres que, com descriu l’informe, estan per sota d’aquesta xifra, però quan les dades són ajustades per factors com les característiques de la malaltia o l’edat només tres estan significativament per sota. I això indica la possible existència de millors pràctiques que es podrien estendre al conjunt del sistema.

Té sentit tanta variabilitat en la utilització dels serveis? Aconseguim més salut?
Té sentit mantenir alguns registres estadístics per no saber d'on prové la gent assegurada?
Més enllà d'aquestes preguntes davant la fredor de les dades, hi ha d'altres qüestions que podem aprofundir en una lectura pausada del document.

PS. Quim Monzó o com se'ls veia el llautó i molts periodistes s'enlluernaven cegament. Magistral.

PS La conferència del Conseller a ESADE.

Pedra, paper i tisora

La primera dècada del segle ha estat extraordinària en molts aspectes. Si ho pensem en termes dels recursos monetaris dedicats a la salut, també ho ha estat. Posem per exemple el creixement mitjà del període 2003-2007, al 8,4% anual, i ja podem ser conscients que és una situació excepcional. Ara bé, aquests creixements ens han situat a la pràctica en una proporció del PIB destinada a la sanitat pràcticament estancada i que el 2007 (darrera dada disponible) es va situar al 7,4%, només 2 dècimes més que quatre anys abans. No sembla doncs que els creixements tan rellevants que hem tingut en activitat econòmica haguem estat capaços de traslladar-los a més recursos per als serveis de salut.
Malgrat que el nivell de renda dels catalans és superior a la mitjana espanyola, Espanya destina més recursos en proporció del PIB que Catalunya (8,5% vs. 7,9%). I aquest és el fet crucial: l'evolució del nostre nivell de benestar pot acabar sent inferior al nivell de renda generat. Aquesta anomalia s’explica pel sistema de finançament autonòmic i, com que això no s’ha corregit, podem esperar que segueixi empitjorant.
Doncs bé, si sabem que els recursos que els països destinen als serveis de salut es relacionen amb la renda generada i que Catalunya resta al marge d’aquesta tendència, podem preguntar-nos si això afecta el nivell de salut o l’accés als serveis. Per exemple, mentre que un català s’ha d’esperar 3,22 mesos per a una intervenció de cataractes (dades del 2008), a Espanya s’esperen 2,06 mesos. Pel fet de ser catalans ens cal esperar més dies per rebre una prestació; la llista d’espera té un 40% més de mitjana. I alhora hi ha una gran variabilitat en l’accés.
Per tant, tenim un primer problema profund que es refereix a la quantia de recursos disponibles.La revisió de com s’han gestionat aquests recursos aporta una informació prou clara sobre els excessos de despesa per damunt del pressupost. L’informe de la Sindicatura de Comptes assenyala que el 2007, un any que va créixer el pressupost el 9,2%, es va incórrer en un dèficit del 13,8% (1.202 milions). Tot plegat va desembocar al desembre del 2009 en un suplement de crèdit de 759 milions i un altre de 1.851 per a exercicis anteriors.
El segon problema ha estat, doncs, de compliment de la llei. Les decisions de gestió dels serveis han de respectar la llei pressupostària i l’evidència ens mostra que no ha estat així. El govern del tripartit va reconèixer 2.610 milions de desviaments en 6 anys i el govern anterior va acumular-ne 2.193 en 23. Aquest seria el resum del desgavell pressupostari.
Arribem al 2011 i es parla de retallades. Cal recordar que no es pot retallar allò que no existeix. A Catalunya, el pressupost del 2010 va néixer sense incorporar el desviament del 2009 i per tant es va gastar inercialment sense el pressupost disponible i el nou govern amb el pressupost prorrogat s’ha trobat que vol complir la llei. Com situar les prioritats de despesa amb el pressupost disponible? aquí és on ens fa falta llum. Les prioritats en l’assignació de recursos han de seguir el criteri cost-efectivitat. Primer, excloure allò que no és efectiu. Segon, quan tenim la mateixa efectivitat, escollir el que té menys cost. I finalment, si alguna cosa té una efectivitat molt gran i és molt costosa, preguntar-nos què traiem o què afegim.
Recordem el joc de pedra, paper i tisora. La tisora talla (i guanya) el paper del contrari, el paper embolica (i guanya) la pedra rival i la pedra esclafa la tisora. Podem tenir tisores (poder polític) però no tenim paper (pressupost suficient) i si no tenim paper no podrem embolicar la pedra (les inversions i els serveis promesos, que són molts).
La sortida d’aquesta situació complexa requereix un retorn a allò que és bàsic, buscar tot el que afegeix valor a la salut i allunyar el que el disminueix. En aquesta tasca no hi ha només els serveis de salut, n’hem de ser coresponsables tots plegats. I segur que hem de ser conscients de la feixuga pèrdua de benestar que representa l’actual ordenament jurídic, on els criteris de redistribució territorial situen en un nivell pitjor aquell que és més solidari.
Per cert, recordeu que la pedra (serveis) podria aixafar la tisora (poder polític) i els rescats d’alguns països tenen a veure amb això. Aquesta seria la pitjor de les situacions si som incapaços de generar confiança i credibilitat com a país.

(Publicat a la revista Blanquerna, juny 2011)

PS. Comentari oportú al blog Nada es gratis

PS. Algú pensa sincerament que un país com Grècia pot fer-se càrrec i retornar el deute a un interès del 18%? Algú pensa en com des d'aquí es podrà pagar el deute al 5.64%?

Apunts de l'actualitat

La gravetat dels moments que vivim ha portat que un estol de brètols i antidemòcrates impedissin l'entrada dels diputats i consellers al Parlament. Ens trobem en una situació desconeguda que es talla d'arrel o pot evolucionar cap a situacions límit. Cal entendre que s'arriba aquí sabent de la connivència d'alguns polítics amb aquests grups, qüestió greu i que hauria de ser motiu d'escarni públic. Els que protesten diuen ara que estan indignats amb les retallades, si és així, s'han equivocat de Parlament, han d'anar a Madrid a demanar que ens tornin el dèficit fiscal que ens deuen. M'hi jugo un pèsol que als països amb concert econòmic no faran retallades ni tindran enrenou davant el parlament.
Al costat d'aquest moment polític proper, la realitat econòmica europea ve marcada per un comentari de Nouriel Roubini a FT. M'ha introduit més preocupació a la que ja tenia. Fins i tot s'hi refereixen els de la competència, al WSJ.El que diu és fonamentat i es resumeix en una ruptura potencial de la zona euro. El tema no és que Grècia en surti, la qüestió és com queda la resta. Ho sabem, el concepte d'Europa en surt molt tocat. La resposta en els propers dies.

PS. Bon article de Toni Plasència. El títol podia ser un altre i encara hauria quedat millor. Que n'aprenguin!

PS. Carta al director a LV, en Francesc-Marc Àlvarom'ha posat la pista.

PS. Només podem considerar com una broma aquest titular de LV. Hi ha algú al control de qualitat?

PS. Qui és el segrestador del Tribunal Constitucional? Per què no se li aplica el codi penal? Com és possible que qui ha de fer complir la llei la incompleixi i no passi res? Com és possible que alguns polítics que han fet les lleis, decideixen incomplir-les i no passa res? Algú s'enrecorda de la prevaricació com a delicte? Per què si un ciutadà s'allarga cinc minuts en un aparcament amb tiquet ja té una multa?

PS. Sobre el dèficit fiscal a Catalunya, en anglès.

Caure dret

La Beatriz González i en Manuel Sosa van presentar un interessant estudi per estimar el risc de fractures causades per osteoporòsi. La conclusió és:

Un total de 552.879 mujeres y 161.922 hombres sufrirán fractura osteoporótica en España en los próximos 10 años. La mayor parte de fracturas se producirá a partir de los 70 años. En cuanto a las fracturas de cadera, en diez años las sufrirán 263.351 mujeres, de las cuales la mitad se producirán a partir de los 77 años, y 84.213  hombres.

La rellevància de la qüestió és indubtable. La qualitat de vida i el cost que representa queden compromesos seriosament. Consideren que costaria 4.800 milions d'euros si es tractés aquelles persones amb un risc superior al 3%. Desconec si aquesta és la xifra exactament, ara ens gastem uns 500 milions anuals. En qualsevol cas convé estar molt atents al tema, en especial perquè els nous medicaments que s'acaben d'aprovar poden suposar un creixement significatiu de les xifres i com sempre al costat de més despesa ens hem de preguntar sobre el resultat. Tant de bo tinguéssim per a l'ostoeoporosi el mateix que hi ha disponible d'Archimedes per a risc cardiovascular.

PS. L'edat no ha de ser un factor a tenir en compte a la decisió terapèutica? Té sentit aquesta afirmació de LV d'avui? Potser els convindria rellegir el que vaig escriure en aquest blog ja fa dies.

PS. Sorprenent entrevista a la metgessa Teresa Guardiola, al programa Singulars de Jaume Barberà.

Classe mitjana

La reflexió sobre la classe mitjana que fa LV aquest diumenge paga la pena. I el que diu en Garcia-Montalvo és assenyat. Considero que el reportatge resumeix el moment econòmic real i també trobareu referències al sector salut. En Jaume Padrós ens diu que els metges joves tenen dificultat de progressar econòmicament i en especial al sector públic. La relació entre l'esforç per assolir una llicenciatura, el temps, i el retorn són il.lustratius d'un desajust descomunal. Socialment ens hauria de preocupar. El fonament que explica on som cal buscar-lo també en un disseny organitzatiu al sector públic on el metge és funcionari assalariat. Això és el que cal corregir, però per ara ningú no en parla.

PS. Absteniu-vos de llegir l'editorial d'EP totalment desenfocat i erroni. Em cansa el tema del copagament, podem parlar d'una altra cosa? Hi ha vida intel.ligent més enllà del copagament? És possible que una opinió editorial d'un diari descansi en tan poc fonament?

PS. A la França també hi ha indignats, i fan propostes, ho trobo a un blog de LM

Aturar la màquina

Molts es pregunten sobre el perquè de les retallades i la seva magnitud. Les respostes, fredes o molt fredes fins i tot, cal buscar-les també a les dades. El producte interior brut per habitant a Catalunya l'any 2010 (28.261€) és un 1% superior al del 2006 (27.975€). A més aquestes dades són a preus corrents.
Això és com dir que hem viscut 4 anys sense capacitat de creació addicional de riquesa. Amb dades més fines, paritats de poder de compra, hem perdut gairebé 5 punts percentuals de PIB per càpita en l'index de base 100 de l'any 2000, de 123 el 2006 hem passat a 118 el 2010. Aquesta és una situació crítica no coneguda anteriorment.
Davant tot això que ha succeït podem preguntar-nos com van reaccionar els governants del moment per a garantir els serveis. Pel que fa als hospitals, la resposta la trobem a les dades de la Central de Balanços, el 2009 és el darrer any publicat. L'any 2007 els hospitals van augmentar els seus ingressos un 13,27%, el 2008 un 10,83% i el 2009 un 6,29% (quan l'activitat estandaritzada ho va fer en un 4%). És debades fer qualsevol comentari. Tothom comprendrà que els anys anteriors a 2008 poden buscar alguna justificació dels creixements, però el 2009 ja havia començat la crisi plenament i volgudament es va oblidar, hi havia eleccions el 2010. No es va voler aturar la màquina quan calia i ara cal fer una frenada sobtada.
L'alçada dels governants i dels polítics es demostra quan són conscients d'entendre una situació com l'actual i com afrontar-la. Aquells que tant sols busquen erosionar a l'altre partit no s'adonen que en situacions crítiques com l'actual contribueixen a enfonsar el país. I si això ho fan els que ens han dut fins aquí, esdevé a més a més una maniobra de cinisme pervers.

PS. Per cert, la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria va créixer un 14,45% l'any 2009. Aquesta dada no la trobareu als diaris, el cofoïsme d'alguns governants els porta a oblidar volgudament les dades.

PS. Més llenya. Aquest gag dels germans Marx resumeix quines són les implicacions del malbaratament dels recursos si volem que la màquina no s'aturi i mantingui una certa dignitat.

Conseqüències devastadores

El consum de drogues d'abús representa un problema social i de salut de primer ordre. Malauradament som en una societat on massa sovint la mà dreta es despreocupa del que fa la mà esquerra davant d'algunes qüestions, i aquesta n'és una. En Martin Wolf, escrivia un article sensat i profund el cap de setmana passat a FT. Mostrava el fracàs de la majoria de polítiques que s'han dut a terme fins ara i clamava per una sortida concertada i airosa de la situació. La seva posició és que els sistemes penals tant sols han fet augmentar el nombre de presos però que alhora la tendència al consum va en augment i cal aturar les polítiques que han promogut aquesta guerra sense èxit contra les drogues. I de fet deia moltes més coses en relació al document de la Global Commission on Drug Policy, al que WSJ també hi va dedicar un editorial.
Ben segur aquí ens convé fer una ullada serena al document i prendre'n nota. No anem bé, fins i tot diria que anem a pitjor si no som capaços de modificar el rumb d'una realitat de conseqüències devastadores per a la nostra societat.

PS. Una estimació del cost social de les drogues a Galícia es va presentar fa unes setmanes a AES Palma de Mallorca, 73-98 milions d'euros anuals. No tinc la dada per a Catalunya, una extrapolació (elemental i incompleta, ben segur) ens portaria a 197-265 milions d'euros anuals pel cap baix.

Cercant un legislador eficient

Podem considerar que les lleis estan sotmeses a un procés productiu com qualsevol altre bé. Es tracta d'un procés en el que hi participen uns actors amb actius intangibles que permeten confegir consensos que al final es concreten en un text que es vota i es publica a un butlletí oficial. Els que participen en l'elaboració i votació han promès de complir i fer complir les lleis existents, però no han precisat si faran les lleis de tal manera que es puguin complir i que millorin el benestar social.
Les lleis, com totes les institucions que es dota una societat, generen uns costos de transacció (concepte difós per Oliver Williamson), uns costos de fer funcionar el sistema, i caldria que aquests fossin mínims per tal que el gruix dels recursos anés destinat a satisfer les necessitats i no l'engranatge. Doncs bé, tinc la impressió que una llei que simplifiqui l'administració ha de buscar precisament això, reduir els costos de transacció.
L'impacte al sector salut de les propostes de la llei omnibús és incert per ara, som en un estadi molt inicial. La meva primera impressió és que esdevé innecessari parlar de finançament privat d'activitats en el marc de l'Institut Català de la Salut quan a data d'avui ja està legislat i no hi ha dificultats, de fet representa poc més del 2%, i això és el que pot donar de si. A l'àmbit privat sabem que hi ha excés de capacitat, i dins l'àmbit públic hi ha necessitats no cobertes. Essent així té poc sentit una proposta que porti a més activitat privada en l'àmbit públic. Aquells que pensen que una major eficiència serà tant sols fruit dels drets de propietat han de revisar-ho amb deteniment.
Avui en dia ja tenim els preus públics establerts per a qui utilitza els serveis dins l'ICS i no té la prestació coberta per l'assegurança pública. Si algú pensa que amb la llei omnibús es podrà pagar al metge de l'ICS privadament, s'ha oblidat que el personal és fonamentalment estatutari i ho té prohibit per l'Estatut Marc.
L'actual redacció de la llei omnibús ha fixat una agenda esbiaixada per a la política sanitària. S'ha centrat en qüestions menors controvertides i hi ha altres regulacions clau que cal revisar-ne el seu contingut. Fins i tot potser augmentarà els costos de transacció en el sistema, el contrari del que pretén. Encara som a temps de reconduir-la, es busca doncs un legislador eficient que contribueixi decididament a millorar la llei.

PS. Metrestant aprofiteu per gaudir de bon jazz amb Andrea Motis

Gerontolisme

The art of the demographic dividend

Al Lancet em trobo amb un terme desconegut fins ara per mi: gerontolisme, es diu d'aquella tendència a emfasitzat en excés sobre els aspectes positius de l'envelliment. En un article suggerent i ponderat, un professor de geriatria reflexiona sobre l'art i la creativitat en edats avançades i explica als seus alumnes el valor d'envellir. Diu:

Gerontology does not fare much better: most reviews of cognition and ageing focus on what we have lost, and fail to include the wisdom, strategic thinking, and highly developed social cognition of older people. This is not just a matter of political correctness: understanding this balance is integral to understanding counterintuitive gerontological insights, such as how older drivers, despite an array of agerelated disability, remain one of the safest cohorts on the road through their strategic and tactical gains of later life. Most of us will be fortunate to live into old age, and it is not unreasonable to hope that future doctors will be equipped to deal with the complexities, richness, and paradoxical coincidence of growth and loss in later life.

PS. Bona notícia. Els llibres de la National Academy of Sciences són disponibles ara gratuitament a la web. Cal aprofitar-ho. 

PS. Sobre acords de risc compartit en medicaments innovadors, avui a EP . Si a Catalunya es confirma aquest primer experiment, hi dedicaré una entrada al blog. Mentrestant és només una possibilitat.

PS. Sobre Cameron i NHS, nota de premsa i speech per salvar els errors recents de la política sanitària.

Edvard Munch, Self-Portrait. Between the Clock and the Bed (1940—43)

Oil on canvas, 149·5 × 120·5 cm, Munch Museum, Oslo

Eco

David Cameron puts reputation on the line with five pledges on the future of the NHS

Miro el Telegraph i canviant els noms penso que podria passar ben aprop. L'embolic que s'ha muntat amb la reforma del NHS obliga a en Cameron a sortir i defensar-ne la reputació i les cinc garanties pels ciutadans. Això és el que diu:

The Prime Minister will promise to keep waiting lists low, maintain spending, not to privatise the NHS, to keep care integrated and to remain committed to the “national” part of the health service.
Such is the concern in Downing Street at the damage the issue of NHS reform is causing the Government, that Mr Cameron will put his reputation on the line with a personal pledge to protect its core values. It represents his boldest attempt yet to assuage criticism from his Liberal Democrat Coalition partners and from many health professionals over the impact of the reforms.
In his speech, the Prime Minister will admit that he is willing to act on their concerns after listening to the “profession and patients” during a two-month exercise which was held after Mr Cameron called for a “pause” in the Health Bill’s passage.

PS. I al Lancet trobareu en McKee et al. sobre l'impacte de la reforma en la salut pública britànica i què caldria fer per evitar el desgavell.

PS. Els detalls sobre el projecte de pressupost de salut 2011 els podeu trobar aquí

Confiança

Winning Their Trust

Necessitem confiar per viure dignament. I sobretot, sobretot en l'àmbit de la salut. Al NEJM trobareu una columna magnífica que reflexiona sobre els metges que just acaben la carrera i la seva relació amb els pacients. Llegiu-la. Destaco això:

Most physicians, on graduating from medical school, take an oath to practice medicine ethically, to act altruistically, and to serve those in need of healing. Achieving the best health outcomes will require them to focus not only on treating diseases, but also on building partnerships with patients and guiding them in changing their behaviors. To help patients achieve optimal health, physicians will first have to win their trust.

Així és, cal guanyar-se la confiança dia a dia.

PS. En Krugman a NYT sobre vouchercare.

McClellan en estat pur

Reforming Payments to Healthcare Providers: The Key to Slowing Healthcare Cost Growth While Improving Quality?

En McClellan mostra en un article tot allò que pensa sobre com pagar als proveïdors i no va poder fer quan era el màxim responsable de Medicare. Repàs exhaustiu sobre el tema. Article clau de JEP, d'utilitat per al sector privat i públic d'aquí. Me'l guardo.
Destaco el que m'interessa ara:

The development of broader “bundles” for payment across multiple providers is a very active and challenging issue in payment reform. The opportunity
for improving quality while lowering costs could be substantial. For example,
18 percent of Medicare beneficiaries are readmitted to the hospital within 30 days of discharge, mostly with complications that were potentially preventable, which may be in part the result of a lack of payment incentives for hospitals, post-acute care providers, and physicians to coordinate care across the transition in settings (Medicare Payment Advisory Commission, 2008). The key tradeoff is how to, on the one side, provide incentives to coordinate care and to improve effifi ciency over a broader range of services for a patient, while on the other side not create too much pressure to reduce the provision of costly but valuable treatments or to avoid complex, high-risk patients. Reflfl ecting this tradeoff, Medicare generally continues to pay for outpatient hospital procedures and visits, drugs administered in medical offifi ces, physician visits and treatments, lab services, and imaging procedures on a purely fee-for-service basis using prices regulated by complex statutory formulas.

La porta dels somnis. Aire Lliure

Raonable i necessari

Aquesta vegada el Journal of Economic Perspectives ve carregat de valent. Molts temes d'interès relacionats amb la salut.
Avui em referiré a l'article d'en Chandra, Jena i Skinner sobre efectivitat comparada. El text s'ha de llegir sencer i destacaria l'elevada expectativa que dispositen en l'avaluació de l'efectivitat comparada malgrat no hi hagi cost-efectivitat. Comparteixo totalment la seva perspectiva.
Aquesta és la seva posició:

We argue that comparative effectiveness research still holds promise. First, it sidesteps one problem facing cost-effectiveness analysis—the widespread political resistance to the idea of using prices in health care. Such resistance is not just from political interest groups, but also from voters, who even in lab settings often dislike rationing based on cost effectiveness (Nord, Richardson, Street, Kuhse, and Singer, 1995). Second, there is little or no evidence on comparative effectiveness for a vast array of treatments: for example, we don’t know whether proton-beam therapy, a very expensive treatment for prostate cancer (which requires building a cyclotron and a facility the size of a football fifi eld) offers any advantage over conventional approaches. Most drug studies compare new drugs to placebos, rather than “headto- head” with other drugs on the market, leaving a vacuum as to which drug works best (Nathan, 2010). Simply knowing what works and what doesn’t will improve productive effifi ciency by shedding medical practices that are unsafe at any price.

Aquí no tenim ni això encara que la llei tímidament demana avaluar utilitat terapèutica i ningú es preocupa per ara d'aplicar-la. Cal trobar un patró per mesurar aquelles prestacions que són raonables i necessàries.