The drivers of HTA decisions

Decision making by NICE: examining the inuences of evidence, process and context

Two reductionists views can be avoided. There is one that puts all the eggs in one basket of QALYs, the opposite that considers that QALYs are flawed and the solution is far away. Beyond such extremes, there is the need to assess new techonogies, and this is precisely what NICE does. An interesting article revisits the current drivers used by NICE to take decisions. These are the conclusions:

The results suggest that the variability in decisions observed can be explained by a combination of clinical, economic, process and socio-economic factors. The analysis showed that the proportion of restrictions and non-recommendations issued by NICE are increasing over time relative to recommendations. The analysis also confirmed that the demonstration of clinical and economic value is central to NICE decisions.

New factors not previously reported to have an effect on NICE decision making were identified, including the effect of clinical superiority on NICE decision making, the effect of the ICER on the likelihood of both restriction and recommendation and that NICE decision making was sensitive to process variables as well as socioeconomic factors.

Interesting guide to convince those that already have a reductionist mind. The evidence, the process and the context has to be taken into account.

TMT syndrome (2)

Some months ago I wrote a post on TMT syndrome. It raised the interest of some followers and I was asked to prepare a larger op-ed for a bulletin (in spanish):

El síndrome TMT ante la destrucción creativa

Hoy en día podemos conocer con precisión las preferencias de lectura en una revista electrónica; podemos identificar cuántos acceden a ella y así nos podemos aproximar a las preocupaciones de los lectores. Health Affairs es una revista de referencia en política y gestión sanitaria y, en el ranking de artículos leídos en 2013, la primera posición la ocupa una revisión sobre una asignatura pendiente: la adopción de las tecnologías de la información en el sector salud [1]. El artículo se pregunta si las tecnologías de la información en Estados Unidos están interconectadas, ampliamente implantadas, utilizadas adecuadamente y si se ha producido el cambio organizativo esperado. La respuesta a cada cuestión es simplemente negativa. Y como todo artículo que desea resumir algo complejo en cinco páginas y recurre a generalizaciones, la conclusión a la que llega es parcial. Porque hay una gran mayoría de tareas pendientes por hacer y también hay otras que ya se han hecho y fueron publicadas en el propio Health Affairs cuatro años antes, como es el caso, por ejemplo, de Kaiser Permanente [2]. La barrera fundamental a la adopción de la tecnología tiene que ver con la organización y los incentivos. Entornos de atención fragmentada y con pago por acto médico tienen todos los ingredientes necesarios para que la adopción de tecnologías de la información se deje para otro día.

La tecnología está disponible, la organización está llamada a prepararse para adoptarla, pero en muchos casos, los incentivos escasean. De lo mucho que hay escrito al respecto, me sigue interesando el libro que coordinó Louise Liang desde Kaiser Permanente [3]. En él, los protagonistas de la experiencia de implantación de la historia clínica electrónica describen su visión y las perspectivas de futuro. Los últimos capítulos interesan en especial. Cuando el uso de aplicaciones móviles parece que sea el próximo milagro para la salud [4], David Eddy y Louise Liang se olvidan de ello y se concentran en explicar la importancia de las trayectorias en enfermos crónicos y los modelos probabilísticos que hay detrás del “Archimedes Model”. Todo dirigido a un solo objetivo: mejorar la toma de decisiones compartidas entre médico y paciente. De este modo, llegan al núcleo esencial del valor potencial de las tecnologías de la información: mejorar las decisiones y mejorar el proceso de atención.

Estoy convencido que estamos en el sector salud ante el síndrome TMT (too much technology, demasiada tecnología). Las organizaciones son incapaces de digerir la transformación potencial que tiene implicaciones cruciales en el coste y en la calidad. Los requisitos para que esta transformación sea efectiva se han descrito en múltiples ocasiones y ahora, en un contexto económico de límites a la inversión, puede que haya una barrera adicional a la organizativa.

En nuestro entorno próximo, hay casos ejemplares de adopción de historia clínica electrónica. Hay organizaciones que desde hace más de una década disponen de información digitalizada completa de la población que atienden [5], del mismo modo que hay entornos donde escasean ejemplos similares, como sucede en la sanidad privada.

La cuestión emergente es dilucidar hasta qué punto la digitalización generalizada en el sector salud será capaz de modificar ampliamente la “función de producción” de la salud tal como la conocemos hasta ahora. Con ello quiero referirme fundamentalmente a la asistencia sanitaria y a los comportamientos saludables.

Eric Topol ha sido capaz de resumir en un libro lo que está sucediendo y lo que puede suceder [6]. Más allá de confirmar las tendencias conocidas y sus implicaciones, al final, cuando llega al capítulo sobre la necesaria “plasticidad de los médicos”, nos muestra el panorama al que las organizaciones, los profesionales y el regulador han de enfrentarse próximamente.

En el capítulo relativo al “homo digitus”, nos aporta su conclusión: “La especie humana está digitalizando la propia especie, este es el agente último de cambio de la vida. Y esto va más allá de un simple cambio, es la esencia de la destrucción creativa que conceptualizó Schumpeter”. ¿Seguiremos en medio del síndrome TMT o finalmente entraremos en un proceso de destrucción creativa? Si alguien os plantea este dilema, desconfiad del reduccionismo; estoy convencido que estamos en medio del proceso, aunque no podemos dilucidarlo.

Referencias

[1] Kellermann AL, Jones SS (2013). What it will take to achieve the as-yet-unfulfilled promises of health information technology. Health Affairs, 32(1):63-8.

[2] Chen C, Garrido T, Chock D, Okawa G, Liang L (2009). The Kaiser Permanente Electronic Health Record: transforming and streamlining modalities of care. Health Affairs, 28(2):323-33.

[3] Liang LL, ed. (2010). Connected for Health: Using Electronic Health Records to Transform Care Delivery. San Francisco CA: Jossey-Bass.

[4] The Economist (2014). Health and happiness. 1st February.

[5] Saigí F (2007). La informatització de la informació sanitària: projectes i experiències d’història clínica compartida. Vol. 1, Cap 4. En: Universitat Oberta de Catalunya, Generalitat de Catalunya. Projecte Internet Catalunya. Modernització tecnològica, canvi organitzatiu i serveis als usuaris en el sistema de salut de Catalunya. Barcelona: UOC.

[6] Topol E (2012). The Creative Destruction of Medicine: How the Digital Revolution Will Create Better Health Care. New York: Basic Books.

Is it possible to internalize externalities of risky behavior?

Risking Your Health. Causes, Consequences, and Interventions to Prevent Risky Behaviors

Behaviour Change

Today I bring a World Bank Report and a UK Parliament report, both on behaviour. The first is closely related to developing countries, though the same messages are for developed ones. I don't know who exactly is paying the bill for such risky behaviours. Measures to internalize externalities are not so easy to implement, though the document explains some of them.
The second report is an introduction to behavioral economics for politicians. I'm convinced that we do need to know more about this, although there is no unifying theory and prescriptions are fuzzy by now.

PS. Today we can confirm that Google scans your gmail messages.
PS. Today we can also confirm again that internet is an unsafe network
PS. Bloomberg on behavioral finance.

The home and the neighborhood

Transforming Specialty Practice — The Patient-Centered Medical Neighborhood

The coordination of health services requires intense relationships between primary and specialized care. Though this is obvious, sometimes there is a need to insist on it. And this is precisely what an article at NEJM does. It explains the components to assess the Patient centered medical home and the patient centered specialty practice.
This is a US style organizational design, although some european private organizations should keep an eye on such developments. The current organization of private practice is too far from the requirements of a modern practice of medicine and to fulfill patient expectations. The pressures for organizational change unfortunately will not arise from inside, the confort zone always plays its role.

PS. Video on low value care and how to avoid it, at NEJM.

The Health of Catalans

La salut de la població de Catalunya en el context europeu

Comparing population health between countries allows to understand the scope of the differences. Some of them are unwarranted and others require an explanation. Anyway, it is good to confirm in a new report that the health of catalans has achieved a top level in Europe. The key indicator is healthy live years. As a summary it works, but when you go into details, then some  problems arise: obesity, tobacco, colon cancer, diabetes,...
Comparing public expenditures , Catalonia spends less than other countries with similar GDP. And the opposite is true for private expenditures (p.16). Unfortunately, data is  from 2010 and things have changed a lot, on GDP and health expenditure. My guess is that right now we are spending publicly a larger percentage than 6%. An update is needed in order to know better our current position.

A pivotal moment in the history of medicine

What the Tamiflu saga tells us about drug trials and big pharma

Today the long article by Ben Goldacre published in  The Guardian is a required reading. Those that have some doubts regarding the effectiveness of oseltamivir will see them vanishing. The Cochrane review explains the size of side effects and controversies that have surrounded such drug since flu pandemic in 2009.
The most important message goes beyond tamiflu, it is related to transparency in drug trials:

This is a pivotal moment in the history of medicine. Trials transparency is finally on the agenda, and this may be our only opportunity to fix it in a decade. We cannot make informed decisions about which treatment is best while information about clinical trials is routinely and legally withheld from doctors, researchers, and patients. Anyone who stands in the way of transparency is exposing patients to avoidable harm. We need regulators, legislators, and professional bodies to demand full transparency. We need clear audit on what information is missing, and who is withholding it.
Finally, more than anything – because culture shift will be as powerful as legislation – we need to do something even more difficult. We need to praise, encourage, and support the companies and individuals who are beginning to do the right thing.

Understanding UK health reform

A primer on health economics and policy

Social values in health and social care

In just 38 pages Tony Culyer explains  the basics of health policy. It is not a review, these are a collection of key insights that basically come from his book. This is the outline:

• Introduction
• Liberalism versus libertarianism
• The market versus the state
• Public versus private insurance
• Equity versus equality
• Inequalities of health versus inequalities of health care
• Equity versus efficiency
• Needs versus wants
• Prices versus rationing
• Financial protection versus quality of life
• Public versus private
• Agents versus principals
• Universality versus selectivity
• Comprehensiveness versus limited benefit bundles
• Centralisation versus decentralisation
• Competition versus collaboration
• Experts versus citizens
• Mixing values and other things
• Key messages 

Take this sentence, as an exemple:

Cost is also a value and no mere matter of accountancy. If we introduce a new
health care procedure, the cost will have to come out of expenditure elsewhere
in the NHS –unless there is a concurrent increase in the NHS budget. But less
expenditure elsewhere will normally imply reduction of service elsewhere and
a consequential health loss. The true cost of getting more care (and hence
health) in one area of activity is therefore the minimum necessary loss of care
(and loss of health) elsewhere. This is the important notion of opportunity cost.

Many politicians don't want to hear such messages. I stronlgy suggest you to read this booklet from Kings' Fund.
.

Cost-effectiveness as a proxy of value

GUIA I RECOMANACIONS PER A LA REALITZACIÓ I PRESENTACIÓ D'AVALUACIONS  ECONÒMIQUES I ANÀLISIS D'IMPACTE PRESSUPOSTARI DE MEDICAMENTS EN L’ÀMBIT  DEL CATSALUT

As resources are scarce we do have to prioritise. That's it, we can't escape. We do need a proxy to assess relative incremental value of the technologies and procedures for a disease, otherwise decisions would be arbitrary. In such situation a methodologic guide is welcome to provide credible information. This is precisely what the guide by CatSalut is contributing to. It explains criteria and ways to present economic evaluation and budget impact analysis. A well designed guide that unfortunately right now will have a limited application. The reason is that government can't completely decide about it. It's an issue of months.

Unsafe medical devices regulation

Improving Medical Device Regulation: The United States and Europe in Perspective

The regulatory differences between Europe and US are quite well known since the breast implants scandal. A US citizen was not able to receive such implant because FDA had not approved. The rationale is not related to such a case, it is the current system of notified bodies that really doesn't protect population health. However, US needs also to improve. Milbank Quarterly article says:

Overall, US and European evidence requirements for devices introduce not only risks to patients but also the wrong incentives to generate the needed evidence to better understand and evaluate the benefits and risks of new devices. Considering that manufacturers often take advantage of existing evidence from already marketed devices to gain approval for a new device, they are reluctant to undertake new clinical studies. In addition, because later devices may be able to claim equivalence, the first manufacturer to market does not have a very strong incentive to undertake extensive clinical studies.

The steps to improve regulation are detailed in the article. Surprisingly, notified bodies is again the chosen option in the current review of the legislation. Citizens should know it before voting.

PS. Milbank says it is an original investigation, you may check the same title and authors some months before in Value in Health

The foundations of a Health Policy consensus

Last Friday in Parliament, a document reflecting the foundations of a health policy consensus was presented. As a coordinator I gave a short speech highlighting salient features of the agreement. This is what I said:

Molt Honorable Presidenta del Parlament de Catalunya, Honorable Conseller, Il.lustríssims diputats, autoritats i membres de la comissió.El fet que ens reuneix avui aquí és donar resposta a la Moció 3/X adoptada en aquest Parlament per la qual s’instava al Govern a lliurar un document de bases que definís com havia de configurar-se el Sistema Nacional de Salut . El Govern de la Generalitat va aprovar el 21 de maig passat la creació de la Comissió amb aquest objectiu formada per representats del grups parlamentaris i els membres del Consell Català de la Salut.
És per això doncs que venim a presentar-vos els resultats dels treballs que hem realitzat en aquests mesos i són la mostra d’un consens entorn de vuit àmbits clau del sistema públic de salut: el finançament i la cobertura, els professionals, les prestacions i el catàleg de serveis, el model de serveis, l’avaluació, rendiment de comptes i transparència, compromís ciutadà, recerca i innovació i governança.En cadascun d’ells hem mantingut un debat ampli i obert. Hem volgut concretar principis i criteris que cal respectar i tenir en compte. Hem evitat entrar en els instruments concrets que cal utilitzar per a dur-los a terme, en la mesura que vam considerar que corresponia als responsables polítics i gestors de cada moment. Hem tractat de fixar-nos en aquells aspectes que més preocupen a la ciutadania.
La salut es troba al capdamunt de les prioritats de tota persona i sabem que al costat de compromís individual convé que els poder públics siguin capaços de d’oferir respostes col·lectives per una millor salut poblacional. És en aquest sentit que voldria seleccionar i destacar algunes de les 83 propostes que es mostren al document.
En l’àmbit de Finançament i cobertura s’assenyala amb claredat l’opció per un accés universal de la ciutadania al Sistema Nacional de Salut i alhora s’estableix un criteri de nivell de finançament públic en salut suficient i sostenible, que es relacioni amb el nivell de riquesa del país i que convergeixi amb la despesa de països amb producte interior brut per càpita equivalent i sistema sanitari similar.
En l’àmbit dels professionals s’ha considerat que la planificació de necessitats de professionals, les competències i capacitats acreditades han de ser objecte reconsideració atenent als canvis sociodemògràfics, econòmics i tecnològics. S’explicita l’èmfasi en el professionalisme com a criteri que guia la relació entre professionals amb la ciutadania, amb el sistema sanitari i els proveïdors, i la necessitat d’establir mecanismes per tal de fer efectiva la participació dels professionals en l’elaboració de polítiques i la gestió.
En l’àmbit relatiu a prestacions, s’ha considerat que cal un catàleg bàsic que respecti els criteris de seguretat, evidència científica, cost-efectivitat i avaluació d’impacte pressupostari, que és rellevant tenir en compte tant l’atenció sanitària com les intervencions comunitàries de salut pública. La garantia d’equitat d’accés a les prestacions amb qualitat cal preservar-la davant tota necessitat de salut.
En l’àmbit de model de serveis es té en compte quins han de ser els elements clau, en primer lloc les estratègies de promoció, protecció de la salut i prevenció de la malaltia, integrar las salut pública i comunitària en el model assistencial. Es mostra la rellevància de l’accessibilitat, de la gestió de casos i de la integració assistencial, així com el reforç a l’atenció primària dotant-la de més capacitat resolutiva.
En aquest àmbit també s’explicita la necessitat de respectar un conjunt de criteris en la relació contractual entre el finançador i el proveïdor, com per exemple explicitar l’orientació als resultats de salut i qualitat assistencial, la transparència interna i externa dels contractes i resultats, i els incentius a l’eficiència. Es demana d’elaborar i aplicar una normativa reguladora de la provisió d’activitat privada en els centres del SISCAT que ha de contemplar un codi ètic, una regulació de preus de prestacions complementàries, i mecanismes de controls i transparència.
En l’àmbit sobre rendiment de comptes es mostren un conjunt de mesures per tal de fer efectiva la difusió d’informació que contribueixi a la generació de coneixement i millors presa de decisions.
En l’àmbit de compromís ciutadà es destaca el paper del ciutadà com agent actiu del sistema de salut, sobre la presa de decisions compartides en tots els processos de malaltia i en especial al final de la vida.
En l’àmbit de recerca s’assenyala la importància d’optimitzar els recurs i alhora promoure noves fonts de finançament per a projectes.
En l’àmbit de governança es revisen les funcions entre diferents organismes i les seves responsabilitats, el paper del Departament cm a responsable de les polítiques sanitàries, el Servei que garanteix la cobertura i assigna els recursos i els avalua, les entitats proveïdores que ofereixen serveis sanitaris a la població. Es demana l’elaboració d’un codi de governança per a les institucions sanitàries i s’estableixen criteris per la designació d’integrants dels òrgans de govern de les institucions.
Cal dir doncs que aquestes 83 propostes mereixen una lectura detallada. El treball de col·laboració esmerçat ha estat ampli i exemplar. Avui donant resposta al mandat unànime del Parlament de Catalunya, els representants de pacients i usuaris, dels col·legis professionals, d’associacions empresarials, entitats municipalistes, societats científiques, universitats, i grups parlamentaris de CiU i ERC, us presentem aquest document de bases que considerem el fonament per tal que des d’aquest Parlament es faci efectiu un Pacte Nacional de Salut.
Si abans he assenyalat la salut com prioritat humana, el consens de les forces polítiques sobre el sistema de salut esdevé imprescindible. Precisament fa poques setmanes en un article al New England Journal of Medicine, Anne Mills revisava les característiques que tenen els sistemes sanitaris més exitosos: el consens polític n’esdevé una d’elles. I jo diria la primera de totes.
En l’elaboració d’aquest document hi ha una contribució de tots els que han participat a la comissió, també d’entitats i grups polítics que avui no han pogut donar suport a aquestes propostes. He de dir-vos que pertoca a aquesta cambra el poder fer efectiu aquest consens que desitja la ciutadania, les bases perquè això sigui possible hi són només cal teixir-les acuradament i amb generositat.
Permeteu-me que com a coordinador expressi un sentiment compartit, aquest Parlament ens ha donat l’opció de mostrar el sistema sanitari que desitgem i volem agrair-ho. Això no passa cada dia, avui és un moment singular. El país es troba en un moment singular, tots ho sabem. Algunes de les respostes al  sistema sanitari que desitgem rauen precisament en una capacitat d’autogovern. És així doncs que la política i la política sanitària han d’anar de bracet. Aquest és el moment de la política en majúscules, aquell on cal deixar de banda aspectes menors i concentrar-nos en allò que ens uneix.
Vull agrair al Govern la confiança dipositada en la meva persona per tal de coordinar aquesta comissió. Vaig acceptar de bon grat i vull dir-vos que n’estic molt satisfet de com hem estat capaços de dur-ho a bon terme. Crec que ha estat exemplar, a l’alçada d’un país modern i avançat. Alhora vull agrair sincerament la col.laboració i suport tècnic que he rebut des del Departament de Salut que això ha estat clau per tal que operativament funcionés.
Als membres de la comissió, dir-vos que ha estat una experiència memorable, que personalment hem trabat nous llaços d’amistat i relació i això fa un país més fort.
És amb un esperit constructiu que sabrem afrontar els reptes de la salut de la ciutadania. Desitjo que des d’aquest Parlament s’encomani d’aquest esperit, i entenc que aquestes paraules són compartides pel conjunt de membres de la comissió, per tant esperem que d’aqui en sorgeixi un proper Pacte Nacional de Salut.

I'm really convinced about the relevance of such consensus. From now on, Parliament will have to achieve a final agreement among the parties. Let's wait for a successful closing.

PS. Afterwards I was interviewed at 8TV.