Inhabilitació

Fa pocs dies el Parlament va aprovar una resolució per accedir als serveis de salut públics abans de 6 mesos per una intervenció i en 48 hores per visita a l'atenció primària. Ja sabeu que el 14% de disminució de pressupost ha suposat un 42% d'augment a les llistes d'espera. La llista d'espera mitjana a finals de desembre passat és de 4,57 mesos i es troba per sota dels 6 mesos garantits. En el cas de la pròtesi de maluc hi ha una espera de 6,7 mesos però les altres es troben per sota. El tema és que hi ha regions sanitàries que tenen dificultats d'accés en més d'una intervenció i aquí és on la garantia s'hauria d'aplicar. El problema per tant es resoldria aprofitant al màxim la capacitat instal.lada en aquestes regions. I això no és possible sense més recursos per assumir-ne els costos variables que representen les prestacions (les pròtesis per exemple).Doncs bé, considero que un Parlament ha d'estar incapacitat per a prendre mesures que són incoherents amb decisions aprovades anteriorment de les quals en depenen els resultats. Abans ha de canviar les decisions anteriors. Em refereixo que hi ha un pressupost aprovat de fa poques setmanes i que no veig cap augment del 14% sino una disminució del 5%, per tant disminució acumulada del 19%. Això vol dir que per resoldre la llista d'espera cal almenys un augment substancial del pressupost, qüestió que no és possible ni va ser acordada. Només aquest fet hauria d'invalidar l'acord pres per tots els grups de l'oposició en contra del govern.
De la mateixa manera que cal inhabilitar els polítics que gasten pressupostos inexistents, cal aplicar la mateixa norma quan es decideixin més prestacions sense pressupost. En aquest darrer cas, això obligaria ara a eleccions anticipades.

PS. En el tràmit parlamentari de la disposició que inhabilitarà polítics addictes al dèficit, hi ha temps encara per introduir esmena equivalent per a polítics addictes a prestacions sense fons.

El camí cap a la integració assistencial (2)

Primary Care and Public Health: Promoting Integration to Improve Population Health

Des de l'altra banda de l'Atlàntic, l'IOM ens ofereix més elements sobre la integració assistencial, aquesta vegada enfocant l'atenció primària i la salut pública. L'informe va enfocat a com millorar la salut poblacional:

Improving population health will require activities in three domains: (1) efforts to address social and environmental conditions that are the primary determinants of health, (2) health care services directed to individuals, and (3) public health activities operating at the population level to address health behaviors and exposures. There is abundant evidence for the benefit and value of activities in each of these domains for achieving the aim of better and more equitable population health

Dins hi trobareu case studies, de ciutats com Durham, que conec prou bé, o San Francisco, que també, ateses les destacades universitats que tenen en tema salut. Però quan ho llegeixo m'entra un cert dubte. Semblaria que els casos van per una banda i la realitat per una altra. I és que la integració té sentit quan més ampli és el seu impacte, si s'oblida de l'atenció especialitzada aleshores perd força. Allò que deiem ahir, un llarg camí per endavant.

PS. El dia 1 de maig toca anar a King's Fund:International Integrated Care Summit

PS. Qui et pot tornar 2 anys de la teva vida passats injustament a la presó?. Llegiu aquest relat. Mentrestant ahir veia delinqüents campant per la ciutat impunement.

 I com que l'exposició de Joan Miró, "L'escala de l'evasió" ja s'ha acabat, us resta l'oportunitat de veure escultures seves a Yorkshire, com aquesta que encapçalava el comentari de FT de fa uns dies.

El camí cap a la integració assistencial

 National Evaluation of the Department of Health’s Integrated Care Pilots

Els anglesos acaben de publicar l'avaluació dels experiments d'integració assistencial. És el document d'interès del moment. A la p.60 trobem una taxonomia necessària en aquests casos:

Integration at system level
Micro-level integration – Integration within an organisation aiming to improve coordination for individual patients.
Meso-level integration – Integration among practitioners working in different organisations, often for benefit of a patient group or defined population.
Macro-level integration – Integration of the purchaser with primary and/or secondary care
(e.g., HMOs such as Kaiser Permanente or the United States Veterans Health Administration).

Integration at organisational level
Organisational integration – Organisations are brought together by mergers, through structural change, through collectives and/or virtually through formal provider networks (i.e., HMOs).
Functional integration – Non-clinical support or back office functions are integrated, such as electronic patient records.
Service integration – Different health and/or social services are integrated, e.g., through the formation of multidisciplinary teams.
Clinical integration – Multiple care processes are integrated into a single or coherent process within and/or across professions, e.g., through the use of shared guidelines or protocols for care of a clinical condition.

Dues qüestions clau, cost i qualitat:

Can the approach to integrated care found in these pilots improve quality of care? We conclude that it can if well led and managed, and tailored to local circumstances and patient needs. Improvements are not likely to be evident in the short term.Can the approaches to integrated care found in these pilots save money? Our conclusions concur with those of Ovretveit (2011)12 – not in the short term and certainly not inevitably.

L'informe és d'interès i és una mostra com després d'un programa pilot cal avaluar les seves aportacions. Cal aprendre allò que funciona i allò que cal millorar. El camí cap a la integració assistencial és llarg i ple de paranys, aprofitem tot el que poguem aprendre dels que ja l'han fet abans que nosaltres.

PS. En Jaume Ventura a El Temps, una explicació pedagògica sobre la crisi econòmica.

Quan les patents bloquegen la innovació

Biomedical Patents

Ja fa temps em vaig referir al cas de Prometheus, un laboratori que ofereix una prova diagnòstica que permet determinar la dosi acurada d'un medicament:

A method of optimizing therapeutic efficacy for treatment of an immune-mediated gastrointestinal disorder comprising two steps: (a) administering one of a class of drugs (thiopurines) and (b) determining the level of a specified metabolite, "wherein" a level below a given threshold "indicates a need to increase the amount of said drug subsequently administered" [to improve efficacy], and a level above the threshold "indicates a need to decrease the amount of said drug subsequently administered" [to avoid toxicity]. 

Aleshores vaig dir que s'havia obert la caixa dels trons perquè havien guanyat el cas, doncs bé ha anat a parar al Tribunal Suprem i l'han perdut. Aquesta és una bona notícia per als ciutadans, i menys bona per Nestlé que n'és el propietari. És rellevant perquè aleshores ja vaig dir que patentar les lleis de la natura representaria una barrera a l'accés a d'altres innovacions. Els de Genomic law report ho resumeixen així:

The laws of nature involved here are the "relationships between concentrations of certain metabolites in the blood and the likelihood that a dosage of a thiopurine drug will prove ineffective or cause harm." The legal question then becomes, "do the patent claims add enough to their statements of the correlations to allow the processes they describe to qualify as patent-eligible processes that apply natural laws?" For all nine members of the Court, the answer was a clear no.

I per a mi encara és més rellevant tenir en compte que han acabat al Suprem perquè han estat els metges qui han encetat novament el procés. L'American Medical Association i altres grups de metges s'han plantat contra el laboratori i les empreses de biotecnologia. Em costa d'imaginar una cosa semblant per aquí aprop, tot i que em sembla absolutament acurat. El seu argument és que patentar lleis de la natura privarà la recerca en el futur i els han donat la raó. Altrament les patents que suposadament serveixen per promoure la innovació provocarien l'efecte contrari, fet que ja passa en determinades ocasions.
Veurem si després d'això, Europa reacciona. Per ara el que ens cal és un millor comprensió de la situació i reaccionar assenyadament. A UK han editat un opuscle per als diputats que convindria que tots els d'aquí el llegissin quan més aviat millor.

PS. A NEG sobre el tema de patents.

El naixement molecular d'una malaltia

Personal Omics Profiling Reveals Dynamic Molecular and Medical Phenotypes
 
La pràctica de la medicina tal com l'hem coneguda fins avui tindrà una evolució natural mitjançant la incorporació de les disciplines òmiques. Si d'això se n'ha especulat des de fa anys, ara a Cell podeu trobar com un professor d'Stanford relata l'evolució del seu perfil òmic personal. Analitza què passa durant dos anys, com apareix una malaltia i quina és la reacció molecular del cos. Explica com descobreix el risc de diabetis i, quan es confirma la malaltia, què fa a partir d'aleshores. O també què succeeix davant una infecció viral.
És aquest "Integrative Personal Omics Profile- iPOP" el que permet comprendre què està passant al cos.Això és del tot nou i cal tenir present que la fascinació davant troballes com aquesta requereix tocar de peus a terra. Traduir aquest experiment cap una nova forma de medicina suposa uns canvis radicals, en citaré només dos de fonamentals. El primer és com el govern és capaç de posar ordre a la informació privada sobre la predisposició al risc d'emmalaltir. Si el Riskogram es manté com una caixa negra, aleshores cal estar preparats pel pitjor. Molts recursos abocats en una creació de valor incerta. Només un regulador proactiu obligant a difondre estàndars amb codi obert, limitarà un potencial d'una medicina opaca, ho he explicat repetidament en aquest blog (en aquest PS. per exemple). El segon es refereix a la necessitat de revisar organitzativament els serveis evitant monopolis de coneixement, és a dir que algú aprofiti l'òmica per objectius diferents dels que es pretenen. Algú hauria de reflexionar per exemple sobre què està passant amb el consell genètic i com caldria que s'organitzés en un sistema de salut.
Per sobre de tot això algú haurà d'explicar el cost-efectivitat  de les òmiques per al diagnòstic de malalties. I ho haurà de fer amb la solidesa necessària, perqùe la pressió per aplicar-les sense escrúpols serà més forta que mai.
Aquest relat del naixement molecular d'una malaltia és sens dubte el pròleg d'una altra medicina i un altre sistema de salut. Ho seguirem atentament.

Caos sense precedents

What will the Health and Social Care Bill mean for the NHS in England?

L'editor del Lancet, Richard Horton, parla de caos sense precedents per referir-se a la nova llei britànica de salut aprovada la setmana passada. Ho fa des de Red pepper, una revista socialista, però m'ha sorprès tanta contundència. Diu:

We are about to see a phase of unprecedented chaos in our health services. Those of us who opposed the bill should not gloat as this confusion takes hold. People will die thanks to the government’s decision to focus on competition rather than quality in healthcare. The coming disaster puts even greater responsibility on us to overturn this destructive legislation and remove this undemocratic government.

És evident que més enllà de ser editor d'una revista mèdica té les seves idees polítiques, però la forma de defensar-les esdevé anòmala. Potser tenia un mal moment, altrament s'ho ha de fer mirar.
El que de veritat ens interessa és de què va la llei i en aquest sentit l'article de Chris Ham és una referència obligada. Diu:

 The principal purpose of the reforms, as Andrew Lansley has recently restated, is to extend choice and competition. This commitment derives from views that were first articulated when
he was secretary of state in opposition, in which he drew on the Thatcher government’s experience of privatising the former public utilities to set out seven principles to guide public service reform. The provenance of the reforms in the privatisations that occurred in the 1980s may have encouraged critics who claim that the bill heralds the end of the NHS.

I quan un sent parlar de competència i preus al sector salut fa la impressió de dejà vu. Crearan un organisme regulador per vetllar per la competència i pels interessos dels ciutadans. Està vist, res de nou. El que em preocupa és el fonament, el tipus de competència que es proposa, aquella que es relaciona amb els preus. Precisament des de fa molt de temps he defensat que això és el que cal evitar. Només la competència per comparació, "yardstick competition", és la que s'ajusta més al sector salut quan es financia públicament.
Els britànics des de l'època tatcherita han estat donant voltes i més voltes sense assolir el resultat esperat, aquesta vegada goso dir que tampoc l'han encertada. El qualificatiu de caos sense precedents esdevé desproporcionat, és tant sols un altre desencert.

Embolicar els doblers (3)

The Potential for Cost Savings through Bundled Episode Payments

Al NEJM en Cutler i en Ghosh es pregunten quin és el nivell òptim d'agregació de serveis per a pagar episodis, en especial quan hi ha diversitat de metges involucrats. Expliquen com amb 17 grups de malalties poden reflectir la meitat de la despesa. Aleshores analitzen quins serien els estalvis si es fixés un criteri de pagar al percentil 25 o 50 i arriben a xifres considerables. Els estalvis potencials de passar del pagament per acte mèdic a embolicar pagaments per episodis els porten a defensar-ne la seva adopció. L'article es publica just quan Medicare acaba de decidir el nou sistema de mesura d'episodis, sembla ja està disponible. Ens caldrà fer-hi una ullada amb detall.

Quis custodiet ipsos custodes?

Alchian i Demsetz van escriure fa 40 anys un article crucial en l'economia de l'organització: "Production, Information Costs, and Economic Organization". En l'organització de l'activitat econòmica apareix la necessitat d'una jerarquia, algú específic que vigili que fan els treballadors davant la possibilitat que s'escaquegin. És aleshores que es pregunten, "qui vigila el vigilant?", la resposta la troben en el mecanisme d'incentius que sorgeix de compensar-los amb drets de propietat sobre part dels beneficis residuals generats. En Gary Miller ho explica molt bé al seu llibre "Managerial Dilemmas". I diu que el vigilant ha de ser capaç de revisar els termes del contracte i els incentius existents, aquesta autoritat és fonamental per tal de reconduir l'escaqueig potencial.
Han passat molts anys i la qüestió roman d'actualitat. També la podem aplicar als directius d'empresa i als òrgans de govern. Sabem ara que hi ha tres mecanismes: el mercat de productes, el mercat de capitals i el de la reputació. Tots tres poden funcionar per tal de disciplinar als directius. Si una empresa no ofereix un producte competitiu, serà expulsada del mercat. Si una empresa no ofereix els resultats esperats, els propietaris decidiran invertir en un altre lloc. I si un directiu s'allunya del comportament esperable, tindrà una pèrdua reputacional. Quan això ho apliquem al sector salut, on no hi tenim mercats competitius i la propietat és majoritàriament pública o no lucrativa, tot plegat trontolla una mica. Els incentius que proposaven Alchian i Demsetz s'esvaeixen en bona part i ens trobem desamparats. Només ens resta el professionalisme i la reputació, vull creure que la política es manté al marge de la gestió.
Ahir vam conèixer que la Generalitat ha intervingut l'Hospital de Sant Pau i que espera mantenir-lo sota intervenció els propers tres anys. Es tracta d'una Fundació Pública, d'acord amb Codi Civil (reformat el 2008, art. 331.2), on 4 dels seus 6 patrons són de l'Administració. Per tant, resulta complicat etiquetar d'intervenció quan es tracta d'una fundació pública que el seu òrgan de govern és majoritàriament públic, i l'Administració ja s'ha encarregat en anys anteriors de canviar el seu caracter i desplaçar els representants privats.
Aquesta operació tracta senzillament de canviar al gerent, malgrat es vulgui vestir d'intervenció. Sobre la gestió tant sols podem tenir una dada dels resultats, els 18 milions de dèficit del 2011. Posada així la xifra sona forta, i ho és, però si tenim en compte que el pressupost era de 310 milions, després d'una reducció de 20 milions, estem parlant del 5,8%. Això resulta fins i tot compatible amb el dèficit que ha tingut la pròpia conselleria, que és el mateix, un fet igualment preocupant. I si tenim en compte que els tribunals van impedir l'aplicació d'un ERO, aleshores ja hi ha un altre element addicional a considerar.
El concepte d'intervenció té sentit en el marc d'entitats regulades, però resulta de difícil aplicació quan és la pròpia administració que ocupa les cadires del consell d'administració. N'hauríem de dir una auto-intervenció. L'Alchian i Demsetz potser s'haurien de preguntar ara: qui intervé a l'interventor?.

PS. La resposta de Plató a aquesta pregunta de Sòcrates és que els vigilants es cuidaran a si mateixos. Afirma que s'ha de dir als vigilants una "mentida pietosa". Aquesta consistirà en fer-los creure que són millors que aquells a qui presten el seu servei i que, per tant, és la seva responsabilitat vigilar i protegir els inferiors. Afirma que cal inculcar en ells una aversió pel poder o els privilegis, i ells governaran perquè creuen que és just que així sigui, i no per ambició.

PS. Darrer Baròmetre Sanitari i dades 2011, una reducció pressupostària del 14%, que ha suposat una  reducció en una proporció equivalent el nombre d'intervencions, ha comportat un augment del 42% del nombre de pacients en llista d'espera.

PS. Si algú es pregunta perquè volen posar un casino a Barcelona, i perquè no els volen a Miami, podeu trobar la resposta a FT . Em costa entendre com hi ha gent que no veu el desgavell que pot produir.

d' Irma Stern

 Ja s'ha venut a Bonhams, heu arribat tard

Error

La imperfecció humana ens porta a cometre errors, ningú no és perfecte. Ara bé, quan un està avisat i persisteix, aleshores cal buscar-ne els motius. La introducció del copagament per recepta representa un impost pels malalts. És així, podeu mirar-ho per on vulgueu, al final és un impost que sorgeix fruit que algú ha anat al metge i li han prescrit un medicament. I per tant un pot estar o no d'acord amb més impostos, i si aquests han de ser els malalts qui els paguin, i si han de ser els malalts catalans, però el copagament acordat ahir és això.
El meu interès avui no és pas en aquesta qüestió fiscal, el que em preocupa especialment és que algú consideri que això modera el consum. És a dir, que algú pensi que una vegada un metge ha prescrit una recepta el que convé és no anar-la a cercar a la farmàcia. Promoure la ruptura de la relació de confiança metge-pacient mitjançant incentius als darrers em sembla que és el principal error que caldrà esmenar en el futur, un error que pot costar car. I si algú creu que els metges fan una prescripció inacurada, aleshores el que cal és actuar sobre ells i no sobre els pacients.

PS. En la mesura que la pressió fiscal ha pujat des d'ahir a Catalunya, algú convindria que calculés novament el cost-benefici de viure aquí i potser se'n durà una sorpresa. Potser per això ningú no ho calcula.

PS. I ara sabem també que els catalans i valencians rescatarem les autopistes de peatge madrilenyes amb els peatges de les nostres autopistes. Hi haurà un allargament de concessió que ja va caducar fa 20 anys!. Cada vegada que passis per la barrera del peatge recorda que els madrilenys et fan pagar per ells. Ja n'hi ha prou, ho torno a dir, no amb els meus diners.

PS. La carta del darrer adéu d'un broker de Goldman Sachs tal com s'ha publicat al NYT, una peça més per entendre el moment.

Why I Am Leaving Goldman Sachs

By GREG SMITH

Published: March 14, 2012, NEW YORK TIMES

TODAY is my last day at Goldman Sachs. After almost 12 years at the firm — first as a summer intern while at Stanford, then in New York for 10 years, and now in London — I believe I have worked here long enough to understand the trajectory of its culture, its people and its identity. And I can honestly say that the environment now is as toxic and destructive as I have ever seen it.

Share your thoughts.

To put the problem in the simplest terms, the interests of the client continue to be sidelined in the way the firm operates and thinks about making money. Goldman Sachs is one of the world’s largest and most important investment banks and it is too integral to global finance to continue to act this way. The firm has veered so far from the place I joined right out of college that I can no longer in good conscience say that I identify with what it stands for.

It might sound surprising to a skeptical public, but culture was always a vital part of Goldman Sachs’s success. It revolved around teamwork, integrity, a spirit of humility, and always doing right by our clients. The culture was the secret sauce that made this place great and allowed us to earn our clients’ trust for 143 years. It wasn’t just about making money; this alone will not sustain a firm for so long. It had something to do with pride and belief in the organization. I am sad to say that I look around today and see virtually no trace of the culture that made me love working for this firm for many years. I no longer have the pride, or the belief.

But this was not always the case. For more than a decade I recruited and mentored candidates through our grueling interview process. I was selected as one of 10 people (out of a firm of more than 30,000) to appear on our recruiting video, which is played on every college campus we visit around the world. In 2006 I managed the summer intern program in sales and trading in New York for the 80 college students who made the cut, out of the thousands who applied.

I knew it was time to leave when I realized I could no longer look students in the eye and tell them what a great place this was to work.

When the history books are written about Goldman Sachs, they may reflect that the current chief executive officer, Lloyd C. Blankfein, and the president, Gary D. Cohn, lost hold of the firm’s culture on their watch. I truly believe that this decline in the firm’s moral fiber represents the single most serious threat to its long-run survival.

Over the course of my career I have had the privilege of advising two of the largest hedge funds on the planet, five of the largest asset managers in the United States, and three of the most prominent sovereign wealth funds in the Middle East and Asia. My clients have a total asset base of more than a trillion dollars. I have always taken a lot of pride in advising my clients to do what I believe is right for them, even if it means less money for the firm. This view is becoming increasingly unpopular at Goldman Sachs. Another sign that it was time to leave.

How did we get here? The firm changed the way it thought about leadership. Leadership used to be about ideas, setting an example and doing the right thing. Today, if you make enough money for the firm (and are not currently an ax murderer) you will be promoted into a position of influence.

What are three quick ways to become a leader? a) Execute on the firm’s “axes,” which is Goldman-speak for persuading your clients to invest in the stocks or other products that we are trying to get rid of because they are not seen as having a lot of potential profit. b) “Hunt Elephants.” In English: get your clients — some of whom are sophisticated, and some of whom aren’t — to trade whatever will bring the biggest profit to Goldman. Call me old-fashioned, but I don’t like selling my clients a product that is wrong for them. c) Find yourself sitting in a seat where your job is to trade any illiquid, opaque product with a three-letter acronym.

Today, many of these leaders display a Goldman Sachs culture quotient of exactly zero percent. I attend derivatives sales meetings where not one single minute is spent asking questions about how we can help clients. It’s purely about how we can make the most possible money off of them. If you were an alien from Mars and sat in on one of these meetings, you would believe that a client’s success or progress was not part of the thought process at all.

It makes me ill how callously people talk about ripping their clients off. Over the last 12 months I have seen five different managing directors refer to their own clients as “muppets,” sometimes over internal e-mail. Even after the S.E.C., Fabulous Fab, Abacus, God’s work, Carl Levin, Vampire Squids? No humility? I mean, come on. Integrity? It is eroding. I don’t know of any illegal behavior, but will people push the envelope and pitch lucrative and complicated products to clients even if they are not the simplest investments or the ones most directly aligned with the client’s goals? Absolutely. Every day, in fact.

It astounds me how little senior management gets a basic truth: If clients don’t trust you they will eventually stop doing business with you. It doesn’t matter how smart you are.

These days, the most common question I get from junior analysts about derivatives is, “How much money did we make off the client?” It bothers me every time I hear it, because it is a clear reflection of what they are observing from their leaders about the way they should behave. Now project 10 years into the future: You don’t have to be a rocket scientist to figure out that the junior analyst sitting quietly in the corner of the room hearing about “muppets,” “ripping eyeballs out” and “getting paid” doesn’t exactly turn into a model citizen.

When I was a first-year analyst I didn’t know where the bathroom was, or how to tie my shoelaces. I was taught to be concerned with learning the ropes, finding out what a derivative was, understanding finance, getting to know our clients and what motivated them, learning how they defined success and what we could do to help them get there.

My proudest moments in life — getting a full scholarship to go from South Africa to Stanford University, being selected as a Rhodes Scholar national finalist, winning a bronze medal for table tennis at the Maccabiah Games in Israel, known as the Jewish Olympics — have all come through hard work, with no shortcuts. Goldman Sachs today has become too much about shortcuts and not enough about achievement. It just doesn’t feel right to me anymore.

I hope this can be a wake-up call to the board of directors. Make the client the focal point of your business again. Without clients you will not make money. In fact, you will not exist. Weed out the morally bankrupt people, no matter how much money they make for the firm. And get the culture right again, so people want to work here for the right reasons. People who care only about making money will not sustain this firm — or the trust of its clients — for very much longer.

Greg Smith is resigning today as a Goldman Sachs executive director and head of the firm’s United States equity derivatives business in Europe, the Middle East and Africa.

A version of this op-ed appeared in print on March 14, 2012, on page A27 of the New York edition with the headline: Why I Am Leaving Goldman Sachs.

Gastar més per una qualitat superior

Association of Hospital Spending Intensity With Mortality and Readmission Rates in Ontario Hospitals
Un grup d'investigadors canadencs s'han preguntat si el pacients admesos a hospitals d'aguts més cars reben una qualitat més gran, o més concretament si els reingressos i la mortalitat són menors.
La forma de mesurar els resultats va ser:

The primary outcomes were 30-day and 1-year mortality as well as 30-day and 1-year readmissions, a marker of general complications.^16​ For cardiac cohorts, we assessed major cardiac events, defined as readmission for AMI, CHF, or angina.^17,18​,19 Readmissions were analyzed as a combined outcome with mortality, because the factors causing mortality were likely an exacerbation of those causing readmission so that these events were not independent, making it inappropriate to censor for mortality.

I la troballa, després d'una metodologia fina:

 We found that higher hospital spending intensity was associated with better survival, lower readmission rates, and better quality of care for seriously ill, hospitalized patients in Ontario in a universal health care system with more selective access to medical technology. Higher-spending hospitals were higher-volume teaching or community hospitals with high-volume or specialist attending physicians and having specialized programs, such as regional cancer centers, and specialized services, such as on-site cardiac catheterization, cardiac surgery, and diagnostic imaging facilities. The study also points to plausible mechanisms through which higher spending may be associated with better outcomes.

I just després expliquen alguns possibles motius més enllà de gastar més.

 For acute conditions, timely access to preoperative and in-hospital specialist care, skilled nursing staff, rapid response teams, cardiac high-technology services, and regional cancer centers, all found in the higher-spending systems, are related to better outcomes.^{21​,27,34​,35,36​,37,38​,39} These systems also provided consistently, but not strikingly, higher levels of evidence-based care and collaborative ambulatory care, both shown to improve care.

De fet la pregunta hauria d'haver estat diferent, sobre els factors determinants de la mortalitat i els reingressos als hospitals, i després identificar la variable despesa, modular-la segons servei ajustat per risc. Així és com crec que hauria tingut més sentit. Però el titular no hauria estat tant cridaner i hauria passat per alt.

PS. El dilluns passat el patí de vela va ser el protagonista de l'espai terra a TV3. Ho podeu veure a partir del minut 7. Tal com diuen, qui ho ha provat ja no ho deixa mai.

El darrer adéu

Ahir es van presentar les dades del dèficit fiscal de Catalunya amb l'Estat al qual pertany a dia d'avui. El 16.409 milions d'euros que es van volatil.litzar ja no tornaran. Un 8,4% de la riquesa del país que any rera any desapareix, 43% dels nostres impostos que no tornen amb serveis ni infraestructures.

La balança fiscal recull els fluxos fiscals entre regions que origina l'acció del sector públic central en la mesura que els impostos i les despeses públiques es distribueixen territorialment. La diferència entre la despesa que el sector públic central realitza en una regió i el volum d'ingressos que aquesta aporta al finançament del conjunt de la despesa de l'Administració central és el saldo de la balança fiscal d'aquesta regió.
Quan en una regió els recursos detrets superen els beneficis o pagaments que rep, el signe del saldo dels fluxos fiscals originats és negatiu; és a dir, hi ha una sortida neta de recursos fiscals. 

Quan la situació es cronifica cal pensar que forma part d'una presa de pèl col.lectiva que fa anys que dura. I a quan et prenen el pèl durant molts anys vol dir que te'l deixes prendre. Quan cada ciutadà aporta 2.251 euros a l'any que no li retornen, és aleshores que el poder coercitiu de l'estat es torna en extorsió. Quan poguéssim dedicar només una cinquena part d'aquesta extorsió per augmentar els recursos per a sanitat ens situaríem com països amb concert econòmic i deixaríem de ser la cua d'Europa, (només Hongria gasta menys que nosaltres en sanitat pública).
I el dia que això ha de succeïr ja s'apropa perquè s'ha acabat el bròquil. Ja n'hi ha prou de la presa de pèl col.lectiva durant tres dècades. Els darrers 23 anys (1986-2009) (p.7) ens han pres 289.724 milions d'euros del país, 44.935 euros per habitant (euros constants base 2009). I ara ja no es pot seguir extorquint perquè enfrontats a la gran recessió es nota més que mai. Ni tant sols hauríem fet retallades a la sanitat com s'han fet, ni hauríem tingut déficit i hauríem pogut invertir en allò que és urgent i necessari.
Ara el país s'aguanta d'un fil molt prim amb allò que el lliga constitucionalment i té els dies comptats perquè el fil es trenqui. Només cal decidir que no estem disposats a aguantar un any més aquesta agressió a la butxaca i dir l'adéu definitiu.

PS. Del recent informe sobre Fedralisme Fiscal, llegiu el capítol d'Elisenda Paluzie.

PS Demà Seminari CRES-Barcelona GSE  "Competition Issues in the Pharmaceutical Industry"

PS. "Humans i goril·les comparteixen més material genètic del que s'esperava" , no sé pas qui esperava un resultat diferent, som molt animals!

Medicina basada en l'eminència

El 1999 ja sortia al BMJ el terme:

Eminence based medicine—The more senior the colleague, the less importance he or she placed on the need for anything as mundane as evidence Experience, it seems, is worth any amount of evidence. These colleagues have a touching faith in clinical experience, which has been defined as “making the same mistakes with increasing confidence over an impressive number of years.”7 The eminent physician's white hair and balding pate are called the “halo” effect.

 Ara l'Incidental Economist el manlleva tot comentant el cribratge de lípids en nens. Feu-hi un cop d'ull.

PS. "El metge com a narrador d'històries". Bon article a Annals de Medicina.

Quan la tecnologia afegeix disciplina

Disciplined doctors: The electronic medical record and physicians' changing relationship to medical knowledge.

Si encara hi ha algú que té un dubte sobre perquè costa introduir la història clínica informatitzada, ha de llegir aquest article de Social Science and Medicine. L'argument és clar:

The EMR is powerful, this paper argues, not only because of its technical efficiency but also because of its ideological effects, as it changes doctors’ relationship to medical knowledge in such a way that doctors’ understandings of their professional roles become consistent with their subordination to bureaucratic authority.

Es tracta d'un treball qualitatiu suggerent i alhora pot generar controvèrsia. L'autor s'en va anar a una Accountable Care Organization, CalcuCare, va entrevistar metges i va veure què passava amb la història clínica. Per exemple, a l'article explica l'impacte en els protocols-GPC:

While protocols have been an integral part of medical practice for decades (see Berg, 1997), the EMR enhanced their effects in at least three ways. First, protocols were structured into physicians’ interaction with the EMR systemdfor example, once a doctor diagnosed a patient with a certain condition, a particular set of orders was generated automatically (under most circumstances the physician could change the orders, but only after consciously rejecting the protocol). Second, the EMR system allowed physician administrators to easily see which doctors were deviating from the protocols most often. Finally, since the EMR allowed for systemwide comparisons of physician practice and patient outcomes, it was able to combine medical treatment with real-time research in ways that facilitated the ongoing development of new protocols and evaluation of existing ones.

I cap al final diu:

Doctors may continue to feel in control of their profession as professionalism itself becomes more technocratic. Light (2010) discusses this as a transition toward a “new professionalism” based on accountability and value.

Reflexió interessant a tenir en compte.

Wordle del proper article

El cost de seqüenciar el teu genoma, i el meu

Initial impact of the sequencing of the human genome

La competició per veure qui assoleix una tecnologia que permeti seqüenciar el genoma per menys de 1000$ segueix oberta. I apareix un dia si i l'altre també una portada de diari amb una o altra empresa que ja ho ha assolit. Avui llegeixo a NYT un altre exemple, no us penseu pas que sigui el darrer. En moltes d'aquestes informacions hi ha propaganda per fer pujar el valor de l'empresa, és clar. Per ara no podem tenir una avaluació objectiva del que està passant, hi ha massa soroll al nostre voltant. Però això no impedeix d'assenyalar que aquest és un tema molt important. Ara fa 11 anys de la publicació del genoma. Moltes d'aquelles expectatives han quedat pendents i així ho mostrava un editorial de Nature de l'any passat. El seu títol ho deia tot: "Best is yet to come". Però els darrers mesos hi ha una efervescència desmesurada (només cal veure Illumina a la borsa), si la seqüenciació esdevé barata i ràpida tal com sembla, aleshores ens podrem trobar tot d'una amb una anàlisi del genoma personal completa. Ens cal comprendre què ha succeït amb la seqüenciació, i per això podeu consultar l'article de Nature de l'any passat Initial impact of the sequencing of the human genome , crec que és la millor revisió feta sobre el tema.
Algú sap el valor que aporta tot això?. Doncs caldria que ens féssim la pregunta abans d'enlluernar-nos amb la tecnologia. Al blog de Forbes hi ha una columna suggerent. Només un ús acurat  (cost-efectiu) del conjunt de tecnologia a l'abast de la biologia molecular i només en la mesura que hi hagi un potencial de diagnòstic i tractament té sentit. Altrament podem donar pals de cec, tot seqüenciant a 1.000$ la peça i crear incertesa innecessàriament  a la població. Per aquí tenim el regulador de vacances, no se sap on és ni se l'espera (almenys per ara i en aquest tema). És ell qui hauria d'oferir llum a la ciutadania, informació contrastada, i alhora introduir precaució si apareixen venedors de fum i altres contaminants ambientals.

PS. Lectura complementària i necessària al Business Week.

PS. Avui els dipositants acabem de rescatar amb 935  milions d'euros  algunes caixes, més la protecció davant pèrdues dels actius durant els propers 10 anys (1.064 milions potencials)!!!!!!. Aquest és un motiu per desconfiar del sistema bancari, i d'aquells que van dir que era el més solvent del món. Això se suma als 5.249 milions del desembre passat i a d'altres d'anteriors .  Hi havia l'octubre 2.345 + 649 milions d'euros en actius corrents FGD, què queda ara després de pagar tot això? Així com les empreses expliquen trimestralment els comptes, del FGD no en sabem res fa mesos. Hi ha motius per creure's la garantia dels 100.000 euros dels dipòsits?. Mireu els comptes publicats i tindreu la resposta. Beneficis privats, costos socials. La resposta ciutadana només pot ser una.

El cost sanitari de la longevitat

Health Care Expenditures and Longevity: Is there a Eubie Blake Effect?

Eubie Blake va dir quan suposadament va fer 100 anys:

If I’d known I was going to live this long, I would have taken better care of myself.

Era el 1983, i just 5 dies abans de morir, però potser no en feia 100. Tant és. En Breyer et al. aprofiten la cita per construir un article suggerent amb l'objectiu de:

to demonstrate that percapita health care expenditures are significantly influenced by the age composition of the population, by mortality rates and by the development of longevity, as measured by the age-specific 5-year survival rates. We believe that this effect mirrors the medical profession’s willingness to perform expensive treatments on elderly patients if the patients can be expected to live long enough to enjoy the effects of the treatment.
The results of the simulations based on the regression coefficients show that if past trends continue, per-capita health care expenditures would rise by between 1.5 and 2 per cent per year even without demographic change.

El seu resultat és interessant perquè s'afegeix a la polémica de si la longevitat augmenta els costos sanitaris (resultat del cost sanitari que augmenta amb l'edat) o si ens trobem davant costos incrementals del darrer any de vida (esforç terapèutic desmesurat) o si tindrem una compressió de la morbiditat i els costos disminuiran. De tot plegat, pensen que potser els costos del darrer any de vida tendeixen a disminuir en la mesura que l'edat augmenta. I diuen:

We suggest that physicians, e.g. when implanting an artificial hip into a patient, will make a conjecture how long the patient will benefit from this treatment, and this depends upon his expected longevity. In that respect, the physician (and maybe the patient, too) will behave in a way described in the famous quotation by Eubie Blake. This effect will lead to a similar physician behaviour as “age-based rationing” of health care services when the notion of a “normal life span” (Callahan (1987), Daniels (1985)) shifts over time with rising longevity.

Bé, no sé si aquesta hipòtesi són capaços de demostrar-la completament, més aviat diria que és una intuició difícil de comprovar. En qualsevol cas, quan apliquen els seus resultats a Alemanya, per al conjunt de factors troben que si, que la despesa sanitària augmentarà amb el canvi demogràfic, a una taxa de creixement d'un 0,5 a un 0,9%. Qüestió a tenir en compte també per aquí aprop i que algú s'hauria de mirar amb atenció.

PS. Al Congrés Europeu d'Economia de la Salut presenten aquest paper.

PS. Lectura necessària d'avui: en Martin Wolf a FT i Roubini sobre com els guanys s'han privatitzat i les pèrdues s'han socialitzat.

ROM

Challenges and benefits of adding laboratory data to a mortality risk adjustment method

Més enllà d'un líquid espirituós caribeny de gamma extra, ROM és també l'acrònim de risc de mortalitat que avui és objecte de la meva atenció. Molt sovint veiem que s'utilitza la casuística per a comparar els resultats entre hospitals. A molts gerents els encanta veure's al podi dels millors, i aquells que no hi són aleshores es queixen de l'eina de mesura. Hem de convenir que la tecnologia que es relaciona amb la mesura de la casuística hospitalària està desfasada en el temps. Destaco els dos problemes principals, (1) les activitats ambulatòries dins l'hospital i els costos que representen queden desdibuixats en la mesura de la causística per DRGs actual i (2) l'índex de casuística, el mecanisme d'agregació ordinal mitjançant pesos relatius provoca unes pèrdues d'informació extraordinàries que el fan en moltes ocasions incomprensible i poc acurat per ajustar les malalties tractades a un hospital i comparar-les amb l'estàndar. Des de fa anys s'ha intentat avançar en versions de DRG que incorporessin gravetat, i d'aquesta forma tenim els APR-DRG.
Ara bé, en Norbert Goldfield també fa més temps encara, va pensar que la incorporació de dades clíniques a la mesura de la casuística podria modular amb més precisió el que entenem per gravetat de veritat, la més greu de totes, el risc de mortalitat. I d'aquesta manera va considerar que les dades de laboratori podien permetre aproximar aquesta informació predictiva. I així ho va fer, i ara fa poc ho han publicat i malgrat que el resultat és força limitat, és una línia a  tenir en compte.

PS. Ara com ara l'estimació de l'ajust risc de mortalitat per hospital als USA es fa des d'una altra perspectiva sobre la que hi ha un consens.

PS. La reformulació de l'ICS. El document que confirma l'obsolescència organitzativa.

PS. Lectura obligada: Victor Fuchs a NYT i el que pensa sobre la sanitat als USA:

Then what is the big thing we should do to change the system?

The big thing for me is a dedicated value-added tax. It would provide universal coverage, a basic health care system for everyone. But the tax could be used only to pay for basic medical care, and basic medical care could be paid for only with the tax.

We want to subsidize the poor and the sick. The value-added tax is a function of income — the poor and the sick would pay much less. People are free to buy more health insurance, but they would do it with after-tax dollars.

We would do away with Goldman Sachs executives getting a $40,000-a-year health care plan that is tax-free. Patients would be enrolled in accountable care organizations, like the Kaiser plans in California. The plan gets a risk-adjusted capitation payment for each person enrolled.

Els costos enfonsats de l'especialització en medicina

Specialization in Medicine How Much Is Appropriate?

En Detsky, Gauthier i Fuchs es pregunten al JAMA sobre la dosi d'especialització acurada en medicina. I diuen:

Specialization in medicine depends on 3 principal factors: advances in medical science and technology, professional preferences, and economic considerations. A new diagnostic tool or procedure may create a need for physicians with special training in its use. Some innovations, like lithotripsy, generate their own demand for specialists, whereas other innovations, like new angioplasty technologies, are endogenous, generated by the experience and needs of specialists.

La seva curta reflexió és oportuna en aquest moment que el decret de troncalitat es troba en el aire. Es pregunten perquè diferents països tenen un nombre diferent d'especialitats i diu que potser té a veure amb el nombre de població, però aquesta hipòtesi la justifiquen tant sols amb evidència anecdòtica.
Aquí tenim previstes 40 especialitats, i potser n'hi ha quatre més en camí. Té sentit? La resposta s'hauria de trobar tenint en compte els 3 factors que determinen el nivell d'especialització. Malauradament no tenim cap referència seriosa que justifiqui la creació de quatre noves especialitats amb criteris objectius. Mentre l'esperem, l'exercici dels grups de pressió és el que marca l'agenda. Ara bé, tingueu en compte que el cost i els resultats d'un excés d'especialització correrà a càrrec de tota la societat. Aquests són costos enfonsats, poc visibles, que un govern responsable ha de sotmetre al debat públic i que no veig per enlloc.

PS. Una mostra de com canviar les regles de joc enmig del partit. Els CDS grecs són paper mullat, així ho ha acordat ISDA.  S'han volatilitzat parcialment 186 mil milions de dòlars, bescanviats per un valor inferior a un termini més llarg, i els CDS com si no hi fossin. Fantàstic. Aquestes són les autèntiques notícies sobre perquè hi ha crisi financera i seguirà havent-n'hi per molts anys.

PS. If you are so smart...mira el NYT. Qui té més CI, diversifica millor.

 Rabindranath Tagore al Petit Palais

Quina porada

Regulation of Medical Devices in the United States and European Union

La lectura del darrer NEJM on es compara la regulació dels subministraments mèdics entre Europa i USA afegeix preocupació. Ja ho sabíem, però quan es posa una evidència darrera l'altra provoca sorpresa i angoixa. Des del meu punt de vista esdevenen sorprenents qüestions com aquesta:

For example, a distal protection system for coronary-artery interventions received a CE mark after a single-group study involving 22 subjects showed that the device worked as intended. In the United States, FDA approval came several years later on the basis of a randomized study involving 800 subjects, in which a clinical end point of major adverse cardiac events was used.

Vull evitar d'afegir altra informació que les dades objectives que mostra l'article, qualifiqueu la situació vosaltres mateixos després de llegir-lo. Tant sols voldria assenyalar que l'impacte potencial en el benestar d'una regulació inexistent, és tant pels que han rebut la prestació (problemes de qualitat) com per la societat que ha d'assumir el cost públic de la reparació del dany a causa d'un regulador absent. El cas de les pròtesis PIP ho exemplifica.

PS. Ahir vam poder assistir al Concert de la temporada, en majúscules. Estic parlant de Ben L'Oncle a la Sala Apolo, és clar. No tenc paraules per descriure una vetllada inoblidable, un geni amb uns músics encara més genials, una estètica cuidada al mínim detall, una posada en escena impecable. I així és com va començar:

La paradoxa coreana

OECD HEALTH CARE QUALITY REVIEW: KOREA ASSESSMENT AND RECOMMENDATIONS

L'OCDE acaba d'iniciar una sèrie sobre la qualitat dels sistemes de salut i s'estrena així en una àrea sensible on necessita mostrar una gran prudència. Ha començat per Corea i continuarà per Israel. Ens mantindrem a l'espera de l'informe de Catalunya. De Corea m'ha interessat la paradoxa:

There is a paradox in quality of care outcomes for cardiovascular conditions in Korea. Quality indicators for cardiovascular care paint an interesting paradox in Korea when compared with other OECD countries. In general, Koreans are less likely to die from acute myocardial infarction (AMI), but those Korean patients who are admitted to hospital for AMI are likely to face amongst the highest case-fatality rates amongst OECD countries. At the same time, Koreans are more likely to die of stroke than those in many other OECD countries, but fatalities from stroke once in hospital, are much lower in Korea compared with other OECD countries – in hospital 30-day case fatality rates are 1.2 per 100 patients compared with an OECD average of 5.2 per 100 patients.

La destaco perquè revela dos factors possibles:

The first is whether the high case-fatality rates reflect poor quality hospital care. The second is whether policies to reduce cardiovascular disease outside the hospital sector are being delivered appropriately

Potser no cal anar tant lluny, mirant més aprop en trobareu més d'una d''aquestes paradoxes.