Medicina, màgia i religió

Un llibre clàssic traduït al català i l'abast de tothom.

Companys de viatge

La relació entre proves diagnòstiques i medicaments ha esdevingut una qüestió crucial davant les innovacions terapèutiques que s'apropen Al NYT hi dediquen un article on ho deixen ben clar. Evito de repetir-ho i us convido a la lectura.

Només comparant aprenem

Més enllà dels costos d’oferir uns serveis de salut concrets, organitzar l’activitat econòmica té també uns costos. Malauradament sovint passen desapercebuts i es coneixen com a costos de transacció. Diferents formes organitzatives assoleixen costos de producció i de transacció diferencials. Si tenim només un monopoli mai no sabrem si hi ha una forma alternativa més eficient d’oferir serveis d’atenció primària. L’eficiència és un concepte relatiu, només comparant diferents organitzacions aprenem. Les Entitats de Base Associativa són organitzacions que han permès comprendre que més enllà de l’ICS també es poden oferir serveis d’atenció primària de qualitat amb finançament públic. La diversitat en els nivells d’eficiència assolits ben segur que hi és dins l’ICS i dins les EBAs. A data d’avui ens falta comprendre millor quins són els factors que la determinen. Crec que l’element crucial a tenir en compte és que el metge dins l’EBA és capaç d’assumir risc i responsabilitat en un marc diferent del de la funció pública. Aquest és un tret diferencial que afegeix valor al model i previsiblement uns costos de transacció inferiors.

Publicat al diari ARA

PS. Ahir al 60 minuts, bon reportatge "Malalts de comprar". El podeu veure només fins el 3 de gener.

La tragèdia grega

Al NYT trobem l'explicació de la situació actual de la sanitat a Grècia. Destaco:

In just two years, the government has cut spending on health care to $17 billion from $19.5 billion — a 13 percent decrease. And under its agreement with its creditors, Greece must find even more health care savings next year — as much as $915 million, government officials said.

Si els grecs han fet retallades del 13% en dos anys, a Catalunya les fem del 14,33% en un any. Pressupost 2010+ desviament= 9875+850=10725 m€. Pressupost 2011= 9188 m€. Reducció pressupostària de 1.537 milions d'euros. I a més a més cal tenir en compte l'impacte de la centrifugadora: entre 2004-2009 ha augmentat l'endeutament financer dels hospitals concertats en un 114%.
L'any 2012 es prepara una nova reducció del 4,7%, que pot situar-nos en -19% respecte 2010 i a una despesa per càpita de 1.150 € a nivells de fa cinc anys. Definitivament, això no és Grècia, però és igualment tràgic!
Venen corbes, agafeu-vos fort.

PS. Tragèdia. 1 1 f. [LC] [JE] Gènere dramàtic que presenta una acció seriosa i greu, generalment entre personatges importants i en què el protagonista és emmenat per una passió o la fatalitat a una catàstrofe. La tragèdia grega.
1 2 f. [JE] [FLL] Obra teatral, literària o cinematogràfica pròpia d’aquest gènere. Les tragèdies de Sòfocles.
2 f. [LC] Esdeveniment funest. La seva vida fou una tragèdia darrere l’altra.

PS. L'escàndol de les pròtesis mamàries il.lustra clarament el descontrol regulatori de la qualitat en el subministraments mèdics. A LM trobareu dades. Des de fa 10 anys hi ha una alerta de la FDA i ningú se n'ha adonat?.

PS. Màrius Carol, els remeis de la política a LV.

PS. La part dels àngels no al·ludeix cap equívoc. Exactament són els líquids que s'evaporen dins la bóta. I en Philip Lavil ho ha trobat suggerent com a títol pel nou disc.


El nou disc de música de les antilles amb Philippe Lavil - La part des anges a RTL

Som allò que pensam

Aforismes de Joan Mascaró
Sobre el silenci:
La ment mortal observa els esdeveniments en el temps, la ment immortal observa els esdeveniments en l'Eternitat.
L'home que està despert té la joia d'un infant i el pensament d'un home. Veure la grandesa en les coses petites. "Veure un món en un gra d'arena".
Sobre la poesia:
Els nostres èxits intel·lectuals tenen a veure amb la perifèria de la vida.  La poesia és més veritat que la ciència, perquè tracta amb unitats i no amb divisions.
Sobre la bondat:
La sinceritat és la veritat de la ment. Concentra la teva ment en el teu treball: no li permetis mai que vagui ociosa.
Sobre l'alliberació:
Una fe basada en l'experiència real és lliure dels dubtes i de les falses creences. En cada moment de la nostra vida som allò que pensam. L'amor és una nova dimensió de la consciència. L'essència és més enllà del temps i de l'espai.
Sobre la senzillesa:
No hi ha actor, només acció. No hi ha pensador, només pensament. Sempre som lliures, però sempre ens lligam nosaltres mateixos Tenir la ment tranquil·la vol dir tenir-la silenciosa, mai espantada ni enfadada ni pertorbada.
Publicats a La creació de la fe / The creation of faith (1993)

Irracionalitat rellevant

La lectura del blog de Forbes m'ha posat la pista d'un article de JAMA. El resum que en fa ho diu tot:

So what do patients really want from health care, anyway?  In a recent issue of JAMA, Dr. Allan Detsky, an internist and health policy expert at the University of Toronto tackled this question, based on his years of clinical and research experience.  It’s a terrific, and sobering, piece, as highlighted below.
Highest priority:

• Restoring health when ill – “the majority of patients focus on relieving illness and symptoms rather than disease prevention”
• Timeliness – care is wanted “immediately”
• Kindness – “in the days before health insurance, patients paid for care that consisted primarily of kindness”
• Hope and certainty – even in dire situations, patients “want to have hope and be offered options that might help”
• Continuity, choice, coordination – care from “same person or team” important
• Private room – including “their own bathroom and no roommate”
• No out-of-pocket costs – “patients want to pay as little as possible” themselves and to know that “insurance or third-party coverage is always available to them”
• The best medicine – patients want to know their doctors are “highly qualified” but do not want this information “to be statistical.  They prefer testimonials from other patients or clinicians they trust”
• Medications and surgery – treatments that patients “perceive will require little effort” are strongly preferred, as are “medications and surgical procedures” compared to “clinical strategies that involve behavior changes.”

Lower priority:

• Efficiency – patients only modestly interested in care that delivers “the most value with the least resources”
• Aggregate-level statistics – far less important to patients than treatments are likely to work “in their specific case.”  Also, as before, “testimonials trump scientific evidence.”
• Equity – patients are more concerned with whether “they are receiving adequate health care services” than whether “all members of society should have a right to it, regardless of income”
• Conflicts of interest – patients are less concerned about motivation of provider in prescribing particular treatments “as long as the service helps make them better without increasing the costs they have to bear”

Lowest priority:

• Real costs – “individual patients have virtually no interest in costs they do not bear”
• Percent GNP devoted to healthcare – “just a number and has absolutely no relevance for individual patients”

Implications:
Detsky comments, “Some might say that the consumers’ preferences described in this article are irrational and unrealistic; that may be true…. However, the lack of rationality does not render these preferences irrelevant.”

 

Josep Maria de Sagarra, escrivint La ruta blava.

Altruisme recíproc

El conseller Mas-Colell ha decidit passar a l'acció i deixar d'ingressar diners a l'Estat. Em recorda un joc del tipus "tit-for-tat". El trobareu explicat als llibres de teoria de jocs i en textos com aquest:. 

En la teoria de jocs tradicional, l'estratègia anomenada tit for tat («tal faràs tal trobaràs») es resumeix en: «només coopero si l'altre coopera». És també la més simple; es comença cooperant en la primera jugada i després simplement es copia el moviment previ de l'altre jugador. Els teòrics de jocs consideren que el tit for tat reuneix quatre trets que identifiquen les estratègies guanyadores i que juntes la fan guanyar en totes les proves fetes pels experts contra estratègies molt més sofisticades i més «brutes» (egoisme no cooperatiu): és amable, clement, no envejosa i és compassiva.
Una estratègia amable és la que mai no és la primera a ser l'egoista. Una estratègia clement és la que pot venjar-se però té mala memòria, és a dir, tendeix a passar per alt antigues ofenses (es venja immediatament d'un traïdor o egoista, però després oblida el passat). Cal no oblidar que és amable en sentit tècnic, no moral, ja que no perdona en absolut.
L'estratègia tit for tat tampoc no és envejosa, en el sentit que l'individu no vol més recompensa que la dels altres i se sent feliç si l'altre té el mateix premi que un mateix (de fet, amb tit for tat, no guanya mai ningú un joc, com a màxim empata amb el seu oponent)

Com que s'ha començat al revés, de forma no amable i no pagant els 759 milions, el resultat és incert i algú dirà que potser no és d'aplicació, ja veurem. 
Cal dir ara que no ens trobem necessàriament d'un tancament de caixes, perquè el 1899 eren els  ciutadans i no el govern qui ho feia. Però és un primer pas, tot arribarà.
Sens dubte, en la complexa situació actual, hem de confirmar que el vaixell pot anar escorat però el timoner sap quin és el rumb i com mantenir l'embranzida. Això em tranquil.litza.

PS. Podeu jugar al joc aquí mateix i veure quin pot ser el resultat segons la personalitat de l'oponent.
PS. Confirmat, si fa no fa, el que deia ahir, Catalunya recupera 21 milions dels 432 que juga a la grossa, el 4,8%. S'han llençat el 95,2% dels diners, som més pobres exactament per aquest import: 411 milions.

PS. El 2010 les visites van baixar un 5,5%, la dissuassió esdevé innecessària. Només cal mantenir la tendència.

Pharmafoundations

Podeu imaginar per un moment que les empreses farmacèutiques catalanes fossin fundacions?. Sona estrany oi? . Doncs això és el que succeeix majoritàriament a Dinamarca. Els marmessors han de respectar les voluntats del fundador, normalment garantir la seva independència. Això els aporta estabilitat i immunitat respecte a fusions i adquisicions. I fins ara se n'han sortit, malgrat les veus que apuntaven dubtes. El seu èxit es basa en que han estat capaces de competir en el mercat global amb productes innovadors i alhora han evitat la pressió trimestral dels analistes borsaris. Això els ha permès treballar a més llarg termini. Podeu conèixer més detalls a FT

PS. Article de Chandra et al. a JEP i explicat planerament per l'Incidental Economist.

PS. Reaccions a la regulació de la Medical Loss Ratio, a Reason.

PS. Els catalans destinen a la Grossa, l'equivalent a la meitat de la retallada pressupostària de salut d'aquest any. Si la gent sap que la probabilitat de guanyar és 5,8%, això vol dir que prefereixen llençar els diners amb una probabilitat del 94,2% (que anirà a pagar l'"impost" del 30% i a redistribució 70%) . I si destinen tants diners amb la probabilitat de perdre'ls, jo em pregunto, no seria millor dedicar-los a crear valor o enfadar-se un 94,2% menys amb les retallades?

Una sacsejada considerable

Les companyies asseguradores de salut als USA ja saben que a partir del gener han de dedicar a despesa en prestacions assistencials el 80% de la prima (pòlissa individual). A la pòlissa col.lectiva (>50 membres) caldrà que sigui 85%. La regulació recent així ho acaba de fixar. Aquelles asseguradores que no ho facin hauran de fer un descompte directe a la prima.L'objectiu és forçar que es dediquin la major part dels recursos a l'assistència i a la millora de la qualitat.
Miro per aquí aprop i veig que la xifra mitjana és 73% per als 6,7 milions d'assegurats privats d'assistència sanitària. Afegint-hi la despesa per gestió de prestacions, aprox. 4%, arribaríem al 77%. La xifra mitjana de despesa en prestacions sobre primes combinant prima individual i col.lectiva seria de 82% aproximadament. El diferencial amb la xifra de la regulació als USA és mantindria en 5 punts percentuals, 500 punts bàsics que diuen ara.
Salvant les distàncies -que són moltes-, si apliquéssim demà la regulació d'Obama es produiria una sacsejada considerable.

PS. Per a consultar el context de la regulació aneu a HA

Ens hem begut l'enteniment

Si aneu a l'hospital docent més reconegut de Barcelona i pregunteu quants metges estrangers estan fent l'especialitat us trobareu amb una xifra colpidora, el 57%!!! (p.176 de l'informe). Aclareixo que són metges que financem amb els impostos dels ciutadans d'aquí i que alhora no permeten que els nostres alumnes d'aquí, amb les notes més excel.lents puguin entrar a estudiar medicina. Així és com un país es queda sense metges del seu propi país. Ha desaparegut el sentit comú, ens hem begut l'enteniment.
Aquesta és una estratègia forastera perfectament calculada i que demostra que les lleis catalanes actuals no permeten decidir sobre un dels aspectes essencials de la política sanitària, la regulació de les professions sanitàries. I a hores d'ara això només es resol amb la desconnexió, i quan més aviat millor.

PS. El món financer també fa dies que s'ha begut l'enteniment. Ho sabem prou bé. El que no resulta tan habitual és que un insider expliqui la seva visió autocrítica. Llegeixo la crítica de Burton Malkiel a WSJ sobre el llibre Models behaving badly. Altament recomanable. El seu autor va escriure el Financial Modellers Manifesto i crec que a hores d'ara ningú no li ha fet cas i això ens porta a les alarmes del BCE pel proper trimestre.

Tal faràs, tal trobaràs

The Fragmentation of U.S. Health Care Causes and Solutions

 El disseny organitzatiu dels sistemes de salut és tant "acurat" com ho són les conseqüències que observem. Obtenim allò que ens proposem, i algunes vegades ni tant sols això. Just després de llegir el llibre The Fragmentation of U.S. Health Care. Causes and Solutions n'he quedat novament convençut. L'arrel de la fragmentació assistencial als USA cal trobar-la en el disseny dels incentius, en especial dels que provenen del pagament per acte mèdic. Al capítol 2 en Hyman ho explica bé. Proposa tres vies de sortida: pagar per coordinar, pagar per rendiment, pagar per episodis de malaltia. (pros and cons). Destaco la seva conclusió:

In health care, we get what we pay for—and what we pay for is the provision of specific services—virtually irrespective of whether they are provided efficiently, or even needed. Because payment is conditioned on the laying of hands (or eyes) upon a patient, time spent coordinating care doesn’t create a billing opportunity. When we don’t pay for something, it generally doesn’t get done. Similarly, providing integrated care doesn’t pay better than fragmented care—and in some instances, it pays worse. The results are entirely predictable—and until the incentives created by the payment system are modified, we will continue to get what we’ve already got: a fragmented non-system for delivering care of highly variable quality at high cost.

 Ben segur que direu que no afegeix res que no sapiguem. Cert, és així tant als USA com al sector privat proper, i tots plegats sabent-ho, no es modifica. Potser serà que els costos immediats de canviar són superiors als beneficis incerts futurs. Només cal esperar que la balança s'inclini definitivament i tinc la impressió que cada dia hi som més aprop.

PS. El llibre conté molts capítols d'interès, en especial el d'Alan Enthoven, més endavant en parlaré.

PS. El llibre és el resultat d'una conferència feta a Harvard fa temps. Podeu consultar-ne els papers i presentacions. I fins i tot el primer capítol del llibre.

PS. en Robert Skidelky a LV. Del tot encertat.

PS. Els de WSJ envien un reporter de Nova York a Barcelona i escriu Christmas, and Caganers, in Catalonia  

Sixeart, ho trobareu a la galeria N2

Comorbiditat

Health Reform Meeting the Challenge of Ageing and Multiple Morbidities

L'OCDE va celebrar el juny passat els seus 50 anys. I ho va fer amb una conferència sobre el tema del moment: envelliment i morbiditat. Ara acaben de publicar-ne el llibre. Hi ha una mica de tot i alhora trobo a faltar polítiques per afrontar-lo que no signifiquin despesa pels governs. Tot el que diu el capítol 2 significa gastar més, i jo no tinc gens clar d'on sortiran aquests doblers. El risc és que es converteixi una vegada més en parlar per parlar. Potser convindria que es tornessin a reunir i fessin una pluja d'idees sotmesa a restricció d'austeritat.

 

PS. Repasso una mica i entenc que totes les polítiques busquin gastar més. Al final observo que la conferència l'ha patrociant BIAC. Queda clar.

Observació

The Politics of Emergency Contraception

Al NEJM ens mostren l'enrenou que s'ha produit amb l'anticoncepció d'emergència i el requisit que siguin més grans de 16 anys. Miro les darreres dades properes (consum anual registrat 68.000 aprox.) i observo que el 37% del total són menors de 19 anys (d'11 a 14 anys representen l'1,6%), i el 25% el fan servir més d'una vegada. Avortaments, 24.300 anuals,  gairebé el doble que fa una dècada. La taxa ha passat del 9 al 14,7 per mil de les dones en edat 14-45. Gairebé la meitat dels avortaments (13.000) costa 3,5 milions, i alhora observo que la meitat dels casos són residents amb origen no estranger i el 4,1% dels casos es tracta de residents a l'estranger. I no dic res més, avui només observo i escric.

PS. Si la prescripció d'un medicament cal fer-la seguint en primer lloc un criteri clínic homogeni envers els pacients a tractar. Quan no és aixina, aleshores convé preguntar-nos perquè es recepten medicaments més cars quan no hi ha copagament. Un article recent ho acaba de mostrar, el podeu consultar Biomedcentral. Voldria pensar que és l'atzar, però si no ho és, i es confirma per aquí aprop que no ho és, aleshores algú hauria de fer qualque cosa. La paradoxa resultant seria que posar més copagament, acaba reduint el preu del medicament. Quins disbarats! Per arribar aquí, només cal prescriure bé i fora, i tanmateix arribats aquí podem oblidar el copagament!

PS. Llegiu en Barbeta, un govern que no paga, no és ni socialista ni popular, és un govern que es passa la llei pel forro, ha perdut la credibilitat.

PS. Els equilibris múltiples, explicats amb la metàfora de la piloteta, per XSM. Suggerent.

Deseconomies d'escala organitzatives

Quan una organització creix fins assolir una magnitud considerable, està exposada a deseconomies d'escala organitzatives. Això afecta a empreses públiques i privades, és independent de la propietat. Per tal de resoldre-ho en el cas de l'ICS es proposa una fragmentació en diferents organitzacions hospitalàries i ambulatòries.
Un tema tant rellevant no pot el puc despatxar en les poques paraules del blog. Tant sols oferiré algunes qüestions clau:
- Quan la propietat és pública no hi possibilitat de transferència de risc real, tenir un NIF no vol dir que el dèficit es queda en el NIF sino que consolida amb el del govern,
- Quan fragmentem una organització, vol dir que esperem que els avantatges en termes de coordinació i incentius siguin superiors als inconvenients d'una sola empresa. Què passa quan mantenim els mateixos incentius perquè legalment ens ve obligat, i perdem alguns mecanismes de coordinació?
- Quan fragmentem podem incórrer en altres deseconomies d'escala. Per exemple serem capaços d'aprofitar el poder de compra en subministraments, perquè si es descentralitza es perderà.
Tot plegat fa pensar. En especial perquè durant molts anys vam estar difonent una altra concepció organitzativa a la sanitat pública que després vam saber que era píndola enverinada. Em refereixo a la idea dels consorcis, que podien aplicar el dret privat en entorn públic i tot d'una va venir la normativa SEC i ens va girar la truita.
Ara tenim realment com hospitals concertats el 38% del total del pressupost, i em temo que molta gent no se n'ha adonat (p.65 d'aquest informe).
Voleu dir que no caldria una reflexió mes enllà de l'ICS? Una reflexió que marqués un horitzó de millores en l'eficiència a les entitats de propietat pública. Semblaria que el problema, ara com ara, només és propi de l'ICS.
I finalment, voleu dir que no estem perdent una oportunitat per a configurar organitzacions sanitàries integrades, mentre mantenim un esquema organitzatiu caducat?. Ara com ara les informacions són limitades però amb el que coneixem, crec sincerament que s'està perdent una oportunitat per endreçar organitzativament els proveïdors públics.

PS. Si voleu fer una ullada a la notícia sobre l'ICS, consulteu EP.

PS. Si teniu ganes de llegir sobre "Governing public hospitals" consulteu el llibre de WHO que acaba de sortir. He llegit el capítol proper i veig desajustos.

PS. Fins i tot l'Alain Enthoven va explicar els avantatges de les organitzacions integrades. Convé llegir-lo novament.

PS. En Martin Wolf, els dimecres a FT. sobre la cimera: monstruositat política i econòmica. Magistral.

PS. I ahir al vespre, al Jamboree vam tenir un concert singular, novament Andrea Motis i músics de la Locomotora Negra. Més magistral encara (als seus 16 anys). El dia que va estrenar la seva versió de "In my solitude" (un gran clàssic de Duke Ellington, any 1934). D'Andrea Motis podeu escoltar això:

Res no serà com abans

La sanitat tal com l'hem coneguda es troba en un procés de transformació accelerat. La manca de recursos està obligant a prendre decisions que no s'haurien imaginat anteriorment. I la gent des de dintre es pensa que aquest és un problema de la sanitat, es mira el malic quan justament ha d'aixecar el cap i entendre el context.
El context econòmic que vivim i que viurem es troba força ben explicat en aquest reportatge titulat El negoci del deute.
Tot plegat em permet confirmar que res no serà com abans. Massa gent es va pensar que el sector públic podia disposar de recursos sense límit i va oblidar que tots provenen a la fi del sector privat de l'economia.



i aquí més material de les entrevistes Però la que us suggereixo és la de Martin Wolf, ja sabeu que el segueixo cada dimecres a FT



PS. Aprofito avui per recuperar un escrit meu de fa una dècada. El trobareu aqui
Niente sarà più come prima
Hemos oído repetida esta frase múltiples veces desde hace poco más de un mes. Esta semana el periódico italiano 'La Republica' empezaba la entrevista a Anthony Giddens y Ralph Dahrendorf con la misma frase. Entre las reflexiones de interés aparece el cruce de opiniones sobre el nuevo papel del Estado y de la globalización. Dahrendorf muestra su posición favorable a un mayor protagonismo del Estado mientras que Giddens señala que no podemos volver a un mundo donde el Estado carga con todo, y se necesita intervención para equilibrar el mercado.
La confusión del momento la marca las supuestas políticas keynesianas impulsadas por Estados Unidos. Para unos representa un golpe al liberalismo mientras que en realidad se trata tan sólo de políticas de ajuste ante una crisis donde lo que hace falta es aumentar el gasto público y mantener el déficit.
Francis Fukuyama señalaba en Financial Times que el mundo del "tecno-libertarianismo" de los 90 había sufrido un severo golpe. La consideración de que la tecnología y el capital no tenían fronteras y que el papel del Estado debía reducirse a la mínima expresión ya no podría afirmarse por igual.
Sin embargo, cuando observamos las políticas concretas de los gobiernos no podemos confirmar una atenuación del papel de los Estados, sino que en Europa ha existido tan sólo un mantenimiento de su papel como proporción de la actividad económica global. En Sanidad, las proporciones de gasto público se mantienen o incluso aumentan en relación a décadas anteriores. Así pues, es conveniente separar las grandes afirmaciones de la letra pequeña de las políticas.
Nada será como antes resulta una afirmación excesivamente comprometida. Lo que ha sucedido desde el 11 de septiembre ha llevado a una revisión del papel del mundo occidental y de la necesidad de una mayor comprensión de la realidad multicultural del mundo. En definitiva que conviene resituar a los ciudadanos como lo que son y no tan sólo como consumidores en el mercado. Visto así, lo que nos ha impuesto es una visualización de un cambio de tendencia que ya se estaba gestando desde hace cierto tiempo.
23 de octubre de 2001

PS. Motius per seguir a XSM no m'en faltarien, però els justificants si.

PS. En Francesc Marc, avui a LV . De l'Europa del benestar a l'Europa dels sacrificis.

Objectius

NHS Outcomes Framework 2012-13

La formalitat dels britànics els porta a fer públics els resultats esperats del sistema de salut i la seva mesura per als propers dos anys, i això ho fan abans que s'acabi aquest. Això està molt bé. Han definit cinc àmbits i els seus indicadors:

Domain 1: Preventing people from dying prematurely
Domain 2: Enhancing quality of life for people with long-term conditions
Domain 3: Helping people to recover from episodes of ill health or following injury
Domain 4: Ensuring people have a positive experience of care
Domain 5: Treating and caring for people in a safe environment and protecting them for avoidable harm.

Els trobareu amb tot detall a l'apèndix. Si després d'aquest esforç, el que se n'obté és un resultat acceptable o fins i tot exitós, benvingut sigui pels britànics. Per aquí fem una Central de Resultats amb esforç considerable però amb impacte menor, i com que no ens fixem objectius precisos, aleshores la seva mesura és simplement una foto fixa sense conseqüències.

PS. Les variacions britàniques a la pràctica mèdica són notícia a FT i The Guardian. Aquí quan es publiquen passen gairebé desapercebudes.

PS. I més sobre UK. La política de competència s'ha enfocat a la sanitat privada. Cal seguir-ho d'aprop.

PS. És el moment de la prescripció prudent.

Com decidim

Els avenços en l'economia del comportament han estat considerables els darrers anys. En aquest blog m'hi he referit repetidament (aquí, per exemple). L'impacte de com prenem decisions (irracionalment) té una trascendència crucial en tots els àmbits de la vida, en l'economia i la salut. Us deixo aquí un documental de gran interès emès recentment. Després de veure'l estic convençut que comprendreu millor algunes de les grans qüestions que planegen pel nostre voltant en aquest moment.

PS. M'ha interessat el comentari d'en Garicano sobre Europa. Molta gent ha passat per alt el que va dir WSJ.

PS. A NEG trobe: “Britain is as isolated as somebody who refused to join the Titanic just before it sailed.”

Un cop d'ull a les dades

Health at a Glance 2011. OECD INDICATORS
 
L'OCDE acaba de publicar el compendi actualitzat de dades sanitàries de gran utilitat per a comprendre la situació actual dels sistemes de salut als països desenvolupats.
Després de fer un repàs ràpid, destaco una dada: la disminució substancial de mortalitat per accident de trànsit. Ho sabíem, però vist en un gràfic impressiona, en 14 anys reducció d'un 52%, 7,3 punts percentuals. L'excel de resum de l'informe el trobareu aquí.
Material per arxiu, sempre el podem necessitar.

La fascinació tecnológica

Sabem que hi ha variacions a la pràctica mèdica. S'han documentat de fa temps. Fa 5 anys, en un article de Peiró-Bernal s'avançava la hipòtesi de fascinació tecnològica per explicar les variacions, més enllà dels supòsits habituals de Wennberg.
Ara en Chandra-Skinner ens mostren una categorització de com la tecnologia afecta a la millora de la salut. Resumidament seria així:

(I) highly cost-effective “home run” innovations with little chance of overuse, such as
anti-retroviral therapy for HIV, (II) treatments highly effective for some but not for all (e.g. stents), and (III) “gray area” treatments with uncertain clinical value such as ICU days among chronically ill patients. Not surprisingly, countries adopting Category I and effective Category II treatments gain the greatest health improvements, while countries adopting ineffective Category II and Category III treatments experience the most rapid cost growth.

L'article conté molts aspectes d'interès, però sobretot, quedeu-vos amb aquesta afirmació:

Attributing cost growth and improvements in outcomes to “technology growth” is too simplistic and tells us little about where the cost growth is occurring, whether such growth should be tamed, and if so, how it should be done.

El dia que Diego Rivera faria 125 anys, acompanyat de Frida Khalo

L'asfíxia premeditada. Res a celebrar (2)

En tot estat fallit, l'existència de les lleis és del tot innecessària, i encara més quan cal asfixiar econòmicament algú. Si hi ha lleis, són paraules que s'enduu el vent, perquè la interpretació de la llei és el que preval. I com vaig dir ahir amb casos concrets, qui és el "garant" de la interpretació pot afirmar alhora una cosa i la contrària, tot depèn de qui es vol afavorir, no de qui té un dret legítim.
Ramon Trias Fargas va explicar amb claredat fa 25 anys el significat d'asfíxia premeditada. El capítol 2 sobre què ha passat  es podia haver escrit ahir, quan un govern va decidir incomplir la constitució i deixar de pagar-nos 759 milions d'euros.
Convé estar atents al darrer paràgraf d'aquest capítol 2 que explica com això forma part d'una estratègia. Diu que quan això passi: "el ciutadans dirigiran la seva irritació contra la Generalitat i no contra l'Estat. Solució perfecta des del seu punt de vista, és clar." Doncs ja hem arribat a aquest punt, la predicció feta fa 25 anys s'acompleix més que mai amb les retallades. I el finançament sanitari és la mostra més clara de la situació.
S'acosta el dia de la desconnexió i només a partir d'aleshores podrem pagar les guàrdies dels metges i la mesada extra de nadal. Tant de bo siguem capaços de capgirar la predicció de Trias Fargas i ens n'adonem a temps.

PS. Més sobre fakelakis. La tragèdia grega in crescendo.

PS. L'Antonio Cabrales a NEG informa d'una UCI per a simis infrautilitzada a València (és a dir, sense simis). Res a afegir.

De Robert Capa, però no la trobareu a l'exposició La Maleta Mexicana, és un muntatge?

Res a celebrar

Quan un estat és capaç de patir amnèsia constitucional, és a dir que s'oblida que és un estat on hauria d'imperar la llei, aleshores és quan un govern es permet d'atorgar un indult a un condemnat pel Tribunal Suprem. Ara ja es pot afirmar una cosa i la contrària al mateix temps, s'ha acabat la veda.
Més enllà de la pèrdua de la credibilitat, dels valors morals i professionals, convé preguntar-se si hi ha límits, o si neuronalment és possible tal configuració sinàptica.
Avui no hi ha res a celebrar, i molts motius per a estar preocupats per la fallida de les lleis i de les institucions que han de vetllar pel seu compliment. Només ens resta dir adeu quan abans millor.

PS. En la mesura que no hi ha hagut cap motiu explícit per a l'indult, podeu esbrinar vosaltres mateixos els motius implícits i ben segur que encertareu. Altrament, deixo una pista.

PS. Us deixo un altre exemple de burla de les lleis i dels ciutadans, pròpia d'un estat fallit.

PS. Al Democracy Index s'han perdut dues posicions en dos anys. Queda clar?

El Manual

The Oxford Handbook of Health Economics

Encara no tinc el llibre, però després de llegir el comentari al Lancet només em resta comprar-lo. Les aportacions que s'hi fan ofereixen perspectives de qualitat:

The book addresses four critical health policy questions: why are some people healthy and others not; what is the best way to organise and compensate health-care providers; how much should society spend on health care and where should resources be focused; and how should health-care services be financed and distributed.

Ja us podeu imaginar que respondre a aquestes quatre questions és per nota. Així doncs a llegir s'ha dit.

PS. En un altre ordre de coses, ahir vaig ser a la presentació d'aquest llibre. Art en majúscules.

La resposta professional

Propostes per a la sostenibilitat i millora del sistema sanitari públic

El moment ho demana. La capacitat de resposta a la situació crítica que vivim no podem confiar-la només als polítics, els professionals de la sanitat també han de mostrar el seu punt de vista. Ara fa un any, els britànics van reunir la gent del NHS, de la British Medical Association, el Consell de la professió mèdica i l'Acadèmia,  i d'aquelles trobades en va sorgir un document Clinical Responses to the Downturn. Allà expliquen què es pot fer en set especialitats concretes per tal de donar resposta a una pregunta: “How can practitioners in your specialty help to release NHS resources while maintaining or enhancing quality?”. Després d'aquella iniciativa, trobareu la seva evolució i d'altres materials a la web del NHS RightCare.
Ahir el Col.legi de Metges de Barcelona va fer públic un document de síntesi en la mateixa línia "Propostes per a la sostenibilitat i millora del sistema sanitari públic". Un esforç extraordinari (més de 350 metges) i un resultat significatiu a tenir en compte. Es tracta d'opcions de millora, propostes molt concretes que caldria aprofitar. Això vol dir avaluar-ne les implicacions i dur-les a terme. El document de síntesi no us pot donar una idea de l'amplitud de la tasca realitzada, ben segur que més endavant s'en difondran més detalls.
A LV en trobareu també una breu descripció. De tot el que veig m'apareix un dubte raonable. Des de Catalunya hauríem de ser capaços de donar resposta al que proposen els metges.  Altrament pot quedar com un document més, com tants d'altres anteriors.
Hi ha dues qüestions que no són possibles a data d'avui, no les podem fer des de Catalunya: definir una cartera de prestacions cost-efectiva i assolir un finançament suficient. Precisament en aquests dos aspectes, els més importants de tots, no tenim competència política. La desconnexió, -el camí propi-, és la resposta per satisfer les necessitats ciutadanes en relació al sistema de salut, no podem esperar a tenir la competència o que es resolgui el dèficit fiscal.

PS. El relat dels darrers dies de Berwick al blog de HA i a l'article també de HA. Destaco: “Any health care funding plan that is just, equitable, civilized, and humane must—must—redistribute wealth from the richer among us to the poorer and less fortunate,” he said. “Excellent health care is by definition redistribution."

PS. El fi analista, Francesc-Marc Álvaro a LV. Em sona proper el que diu.

PS. Moments musicals. Estigueu alerta al nou disc de la gran Stacey Kent. Dreamer in concert. Aquí podeu escoltar la darrera cançó:

La cruilla holandesa

Dutch health care reform at the crossroads

En ple debat de la reforma sanitària als Estats Units en Hans Maarse va escriure un paper senzill que explica amb tot detall què ha succeit amb la reforma sanitària holandesa. Els nordamericans miraven dos models europeus, l'holandès i el suís, i al final van tirar pel dret i estan atrapats al constitucional.
Ara per aquí aprop s'ha fet referència a Holanda com opció de futur. Sento massa soroll, poca música i no sé veure la partitura per enlloc. El que va fer la reforma holandesa va ser precisament el contrari del que he escoltat i vist publicat. Van establir una assegurança obligatòria per a tothom, no pas per tal que algú amb rendes altes en surtís del sistema!. Justament van tancar l'opció! (opt-out) Tothom està obligat al sistema d'assegurança bàsic i si alhora es vol fer una pòlissa complementària resulta que es pot fer però les prestacions no poden permetre "competir" amb l'altra pòlissa obligatòria. Es a dir, no es pot utilitzar per saltar la llista d'espera. La referència proposada o també aquesta altra us ajudarà a entendre els detalls.
Es molt important llegir informació fiable i comprendre la realitat que ens envolta, abans de difondre confusió. El sistema holandés té interès perquè ha assolit uns resultats altament valorats pels seus ciutadans, però obeeix a unes característiques i història pròpies, que ens són llunyanes. Si n'esteu interessats, trobareu molts articles sobre el tema i si voleu el llibre més recent consulteu Okma, Crivelli i Klein, allà hi ha un capítol sobre Holanda. A data d'avui encara el tinc a la llista de pendents.

PS. No trobareu el nom del medicament ni el seu preu en aquesta notícia. Ara bé jo ja ho vaig explicar fa dies en aquesta entrada: 126.600 dòlars per 3,5 mesos de supervivència lliure de progressió en assaig clínic. El que tampoc diu la notícia és que el NICE l'ha rebutjat. Hi ha motius per escriure al defensor del lector.

Ser just i fer el bé

Economia i ètica.Són aliades o antagonistes per fer política de salut?

Avui manllevo un tros de l'article de Victor Fuchs de fa anys i segueix tant d'actualitat com el dia que el va escriure. I us convido a llegir-lo sencer a l'Annals de Medicina

L’ètica i l’economia són, en part, dues maneres diferents de pensar sobre les eleccions. L’ètica tracta del contingut moral de l’elecció i l’economia tracta de la seva eficiència.
Lluny de creure-les irreconciliables, la millor manera d’entendre l’ètica i l’economia en política de salut és com a visions complementàries d’eleccions que es plantegen perquè cap nació no pot donar a tots els seus ciutadans tota l’atenció mèdica que els podria fer algun bé.
Abraham Lincoln digué: “Podeu enganyar tothom durant algun temps; podeu enganyar algú sempre; però no podeu enganyar tothom sempre”. Pel que fa a l’atenció sanitària, una nació pot donar a tota la seva gent alguna de les atencions que els pot fer algun bé; pot donar a alguna de la seva gent tota l’atenció que els pot fer algun bé; però no pot donar a tothom tota l’atenció que els pot fer algun bé.

Ignoramitocràcia

El cas de Donald Berwick traspassa la realitat nordamericana i ha de ser motiu de reflexió. Després de molts mesos d'incertesa ha hagut de plegar un any després de ser nomenat com a Director de Medicare i Medicaid perquè el senat l'ha vetat. En un moment on es necessiten els més preparats per afrontar càrrecs de responsabilitat, la política utilitza el veto ideològic per eliminar-los. I aquest no és pas el primer cas. En Krugman va escriure una columna fa temps referint-s'hi que es titulava "Ignoramitocràcia".Trobo encertat el terme, reflecteix un sistema on la política ignora els mèrits professionals, on els mecanisme d'adhesió incondicional és el que preval. Cal anar en compte amb aquest sistema que en el futur dissuadeix a qualsevol com en Berwick de passar per aquest calvari anual i que s'utilitzi el seu nom.Els que avui al senat nordamericà festegen el triomf polític no s'adonen del que tots plegats hi perden.
Els que no el conegueu, val la pena consultar la història que va motivar Escape Fire i la trobareu al Boston Globe de fa 7 anys..

PS. El document inicial del Pla de Salut de Catalunya, el podeu consultar aquí.

PS. Confirmo novament que l'aixeta de la despesa segueix oberta. Noves prestacions incorporades a la Comissió Interministerial de Preus dels Medicaments de la setmana passada: Botox (per migranya crònica, no avaluat pel NICE, fins mitjans de l'any que ve), Zytiga (no avaluat pel NICE fins maig 2012), Incivo (no avaluat pel NICE), etc., etc., etc. I van?

PS. Skidelsky, tant encertat com sempre a PS, també publicat a LV ahir. Comparteixo l'opinió i les seves conclusions.

La consciència del risc

Fent un repàs ràpid a les dades disponibles de l'enquesta de salut darrera, observo que la percepció dels riscos per a la salut a llarg termini disminueix. L'augment del sedentarisme, del consum de risc d'alcohol, la limitada reducció en la prevalença d'hàbit tabàquic, són algunes mostres de que el problema dels hàbits saludables hauria de ser la qüestió clau del moment en política sanitària. Les decisions actuals sobre el comportament diari tindran impacte crucial en la salut del futur. Però ja ho sabem, valorem més el retorn a curt que una expectativa incerta a llarg.
És aquí on juga un paper fonamental la comunicació de riscos. Més enllà de la comunicació massiva (que és necessària però requereix més precisió i credibilitat) convé explicar en la relació metge-pacient quins són els riscos per a la salut de determinats comportaments, i en especial davant malalties concretes (fonamentalment cròniques). Això és el que ens proposa en David Eddy, que el metge pugui estimar la probabilitat del curs de la malaltia segons el compliment de determinades estratègies terapèutiques i comportament del pacient. Una vegada el metge ho sap, comunicar-ho al pacient de forma acurada té un efecte crucial en el canvi de les decisions individuals. El motiu és que així es promou la internalització del risc, ja no és un risc genèric, és el meu risc i de no fer-ho aquestes poden ser les conseqüències. Tot plegat es concreta en les guies de pràctica clínica individualitzades, tema del que ja en vaig parlar fa uns mesos. És evident que no n'hi ha prou, que falten més peces en el trencaclosques, i aquí entraria el paternalisme liberal i les aportacions de Kahneman, però a això ja hi he dedicat entrades fa poc.
Aquesta és la tasca pendent, la més important al meu entendre i que requereix recursos però sobretot una nova manera d'afrontar el problema. Les dades que ofereix l'enquesta de salut són prou preocupants com per restar passius. La millora de la salut poblacional passa inexorablement per una percepció acurada dels riscos que motivi decisions i comportaments saludables.

PS. Podeu consultar BMJ per una visió escapçada de la realitat propera.

PS. En D. Berwick dimiteix, i ens entristeix a tots els que l'admirem. El politiqueig es reprodueix arreu. WaPo

No passeu pena

Si sou pensionistes o malalts crònics no pagareu el ticket moderador per recepta farmacèutica. En realitat encara no sé perquè en diuen així al diari d'avui LV . Es tracta d'una taxa recaptatòria com qualsevol altre. Dubto que pugui trobar algú que consideri lògic que per un euro o 20 cèntims per recepta es dissuadeixi el consum d'un medicament receptat per un metge. Desconec amb precisió quina és l'elasticitat de la demanda, crec que ho desconeix tothom, però intueixo que la qüestió no va per aquí. Si és per recaptar, és per recaptar, no cal dir que és per dissuadir.
Entre d'altres coses cal recordar que el concepte de disuassió del consum farmacèutic entra en contradicció amb el principi de confiança en la relació metge pacient en l'acte de prescripció. Observo que malauradament ningú no en parla d'això i ho trobo prioritari.
Crec que cal preguntar-se abans perquè es prescriuen cada vegada més receptes (fins i tot quan disminueixen les visites) tal com va passar el 2010 amb un creixement de la quantitat de receptes del 4,88% (!).
La informació publicada diu que poden recaptar-se ara fins a 70 milions d'euros. He tractat de fer uns comptes ràpids i no em surten per enlloc. El 2010 hi van haver 151 milions de receptes, de les quals el 34% van ser per a persones no pensionistes (aprox.), és a dir 51 milions de receptes. Per tal que es pugui recaptar 70 milions, el "ticket moderador" ha de ser superior a 1 euro per recepta, elemental!.
A més a més, si s'aconseguís aquesta quantitat, el govern acabaria augmentant els ingressos per participació del usuaris en un 70% aproximadament, xifra considerable a tenir en compte i que no surt publicada enlloc. Als ciutadans afectats, la mesura podria suposar uns 14 euros a l'any, perquè aquest és el nombre mitjà de receptes d'una persona consumidora de medicaments de menys de 65 anys. I tingueu en compte que hi ha prop d'un 36% de ciutadans no pensionistes que no consumeixen medicaments i no es veurien afectats.
Sincerament, els que seguiu aquest blog ja sabeu que no hauríem d'estar parlant d'aquestes misèries si haguéssim deixat de ser dependents o tinguéssim pacte fiscal. I posats a parlar de misèries, també cal tenir en compte el que vaig dir fa uns dies al blog tot comentant l'informe de la sindicatura del 2008 -on trobareu les dades clau utilitzades- , hi ha marge per a la millora de la qualitat en la prescripció. Es pot millorar i molt per la banda de la despesa, i per import superior als 70 milions d'euros. Només fa falta aplicar les millors pràctiques, aprendre dels millors.

PS. Per cert, cal tenir en compte que l'import que es pot recaptar amb aquesta mesura és previsiblement inferior al cost anual dels nous medicaments aprovats el darrer trimestre i dels quals en vinc parlant en aquest blog repetidament (efectivitat dubtosa o pendent de contrast pel NICE). Hi ha algú que sap com tancar l'aixeta amb seny o l'hem de seguir veient degotar indefinidament?

PS. Que en un congrés d'empreses de biotecnologia, s'exposi com a cas clau el d'un fabricant de genèrics és una mostra del desgavell del moment.

Qui dia passa, any empeny

Els ciutadans necessitem informació objectiva sobre l'efectivitat comparada que ens ofereixen els  medicaments i les prestacions sanitàries en general. Aquesta informació ja es troba disponible en molts casos però va dirigida a professionals del sector. Algunes agències com és el cas del NICE fan versions del text per al públic en general, i s'agraeix. A cadascun dels 27 països de la Unió Europea hi ha una agència del medicament, a més d'altres agències d'avaluació. Fa uns anys, quan no existia l'agència europea del medicament EMA, cadascuna havia d'avaluar la seguretat i eficàcia pel seu compte. La qüestió que es planteja ara és si convé avaluar l'efectivitat comparada a nivell europeu. L'Adrian Towse de l'Office of Health Economics creu que si. Diu que no necessitem 27 estimacions d'efectivitat relativa, però que en necessitarem més d'una. Ara bé, aquest pas no cal confondre'l amb el de la fixació de preus. Diu que la disponibilitat a pagar és de cada país i per tant també cadascú pot replicar i confirmar amb dades locals l'efectivitat comparada anunciada.
Tot plegat semblaria raonable si la Unió Europea també ho fos. Els fets recents d'aquests dies i algunes decisions de l'EMA, em fan dubtar de la seriositat d'aquesta aventura. Per tant convé reflexionar sobre les regles de joc properes i evitar que d'altres ens ho resolguin. Convé que ens aclarim sobre com es prenen les decisions de quines prestacions entren i quines no a la cartera de serveis. Una qüestió que sempre s'acaba deixant per més endavant i qui dia passa any empeny.

PS. Ja podeu consultar els detalls de primer contracte de risc-compartit en medicaments fet pel govern i una empresa farmacèutica. Convé que així com avui s'anuncia, d'aquí a un temps s'avaluïn els resultats i s'expliquin. A 300.000 € per tractament crec que convindria explicar bé què deixarem de fer, amb risc compartit o sense. Si els recursos no hi són, perquè acceptem més prestacions? . Doncs no ho entenc.

PS. Per tal de comprovar com els europeus encara podem prendre medicaments per indicacions inefectives no autoritzades als USA, contrasteu-ho amb bevacizumab. Així treballa EMA.

PS. Si a més a més voleu veure una perspectiva de l'EMA sobre la qüestió de la centralització de les agències de'avaluació de tecnologies, la trobareu aquí.

PS. El cost dels nous medicaments per a la psoriasi, de 12.120 a 15.500€ anuals per tractament. Ja ho tenim aquí. Com podem parlar de retallades si les prestacions estan creixent? Diguem-ho ben clar, l'aixeta és oberta i no tenim com tancar-la.

PS. Ara Merck pagarà en multes pel cas Vioxx 950 milions de dòlars. És culpable de promoure la prescripció fora d'indicació. Fa quatre anys ja en va pagar 4.800 milions de dòlars pel mateix cas, per cancel.lar els judicis per danys. Algú ha sentit parlar d'alguna cosa similar per aquí Europa, potser la fisiologia del cos europeu és diferent al nordamericà i no ens va afectar? Qui ens protegeix?

PS. Les presentacions d'ISPOR Europa aquí.

 Art fugisser. Instal.lació casolana que s'esvaeix i no la trobareu a Christie's ni a Sotheby's

A pedalar s'ha dit

El passat mes de juny al BMJ hi havia una conclusió contundent:

Public bicycle sharing initiatives such as Bicing in Barcelona have greater benefits than risks to health and reduce carbon dioxide emissions.

The estimated relative risk for all cause mortality associated with physical activity among the residents of Barcelona who travelled by bicycle (Bicing initiative) compared with by car was 0.80, resulting in an attributable fraction of 0.23 avoided deaths in the Bicing population who had shifted mode of transport from the car. An estimated 12.46 deaths were avoided each year.

I algunes de les respostes a l'article, també contundents, no es van fer esperar. Els autors les van contestar com van poder. Tampoc vaig trobar a l'article que el bicing és un servei subvencionat en un 80% per l'Ajuntament, que vol dir per tots els ciutadans, i que són 15 milions de €. Una quantitat considerable.
Avui surt a la premsa que hi ha tanta gent que agafa la bici cada dia com la que va amb tren (450.000). Jo no sé com fan els números, però si el record del bicing aquest setembre era 58.000 usos diaris, no sé com poden conseguir-ne la resta de catalans per arribar a la xifra que han dit. Intueixo que la notícia només vol influir per fer un lloc per a les bicicletes dins els trens.
Veig molt de soroll informatiu, això vol dir que hi ha interessos en joc. Si l'ús de la bicicleta és una bona idea, i molts compartim això, aleshores també caldria que qui en treu profit del bicing en pagui el cost, però sembla que no serà fàcil.

 El dia de reflexió vaig topar tot d'una amb aquest missatge explícit. Reflexionem-hi

Longevitat i despesa

Si com a voltes es diu que volem afegir anys a la vida i vida als anys, aleshores podem preguntar-nos si afegint més diners ho podem aconseguir.
Un cop d'ull a una dècada sencera ens ofereix una resposta: altres països ho han fet millor. En una dècada hem guanyat 2,5 anys de vida tot creixent al 4,5 % anual la despesa sanitària. Algú dirà, per aconseguir salut no tot ha de ser amb serveis sanitaris, cert, ho sé. Un altre dirà, parles d'anys de vida i interessen els anys de vida sense discapacitat. Admetent un cert reduccionisme, el cert és que tenim el gràfic adjunt a Society at a Glance, informe de l'OCDE:



Ja ho veieu, pocs ens superen per la cua (gasten més i assoleixen menys o igual nombre d'anys). Hi trobem UK, Polònia, Txèquia, Eslovàquia, Grècia i Luxemburg. En cap cas crec que el títol del gràfic sigui el més encertat, i la relació causal que s'endevina, més despesa major longevitat, resta lluny de ser explicada acuradament.
Ara que s'acosta l'aprovació de pressupostos i veient això, hi ha motius per a pensar en termes marginals: sabem què n'obtenim a canvi per cada euro addicional gastat en sanitat?

PS. I jo avui em pregunto també, algú sap quants diners hem gastat en bevacizumab per càncer de mama? Ho dic perquè el cost incremental respecte taxans és  de 37.209€ per tractament i ara, just aquest divendres la FDA ha retirat la indicació, són diners llençats. Si multipliquem aquesta xifra pel nombre de tractaments representa un cost d'oportunitat notable per al sistema de salut, ens ho recompensarà EMA i FDA?. Recordeu allò de la impunitat del regulador? Ja en teniu un altre exemple..

PS. Circle és realment la solució màgica als problemes del NHS? Per conèixer-ho consulteu FT

PS. El dia després de les eleccions convé reflexionar encara una mica més que el dia abans. En especial cal que ho facin els que van impulsar una campanya electoral contaminada premeditadament. Els que van ser objecte del meu comentari fa uns dies al blog ja poden reflexionar pausadament sobre el daltabaix, el que va provocar aleshores l'anunci, i els resultats que n'han rebut després. Evidentment carregar-ho tot a un anunci és un despropòsit, però l'anunci cal prendre'l ara en termes de metàfora-boomerang metge-diputat.

PS. L'article de Habermas a FAZ el trobareu resumit a The Guardian.

PS. El que ens trobarem ben aviat, nou medicament per Hepatitis C..

L'economia del comportament i l'obesitat

Eating Behavior and Obesity Behavioral Economics Strategies for Health Professionals

Sabem que majoritàriament els indicadors de salut dels catalans que empitjoren, tenen relació amb els comportament, amb els hàbits saludables. I que l'obesitat es troba al capdavant.
Entendre què cal fer és crucial. Però malauradament tenim visions i estratègies de curta volada. Ara acaba d'aparèixer un llibre que ofereix noves perspectives tot introduint l'economia del comportament davant el problema de l'obesitat. Diu:

There are two ways of thinking about influencing behavior. The first is based on the standard rational model. That is, infl uencing what people consciously think about by increasing knowledge and awareness (known as the refl ective system ). This aproach assumes that the individual is a rational agent who surveys the situation to see what the various options are and then does a quick cost-benefi t analysis of those options in order to choose. The second approach is to alter the context within which people act (known as the automatic system ). This type of intervention is similar to the “nudge” outlined by Thaler and Sustein (2008), which often involves small changes to the choice environment. For example, one intervention tried to encourage school children to make healthier choices without alienating students by reducing their perceived choices. In a school cafeteria, what kids choose depends on the order in which the items are displayed.

 Els que llegiu aquest blog ja sabeu que m'hi he referit anteriorment en termes genèrics. Però aquest llibre esdevé més interessant perquè mostra amb molta precisió un canvi de perspectiva. Destaco una conclusió del primer capítol:

Rational food decisions often involve trade-off between short-term gains of sensory pleasure and longer term gains of health and wellness. Findings from behavioral economics research suggest that even when people are motivated to make healthy choices, external constraints in the decision-making process can prevent them from choosing optimally. Most of us prefer immediately gratifying short-term pleasure over our long-term goal of eating healthy. Errors in choices arise from systemic decision biases, emotion, and the limits of cognitive capacity.

Atesa la importància de "l'epidèmia" potser caldria que més d'un hi fes una ullada. Encara que també vull anunciar que el capítol d'implicacions per a la política (el 12) és molt fluix. Us caldrà doncs una mica d'imaginació i reescriu-re'l vosaltres mateixos.

 No us perdeu les friky-fotos de Diane Arbus al Jeu de Paume

(suggerit per un lector del blog i que em plau compartir amb valtros)

PS. Les retallades són notícia a la CNN, (confonen Catalunya amb Espanya, treball periodístic de nivell...)

La governança de l'empresa pública

Corporate Governance of State-Owned Enterprises

Per tal de comprendre com la governancça de l'empresa pública canvia en el temps cal llegir l'informe recent de l'OCDE.
Hi ha països que s'ho prenen seriosament i d'altres que ho deixen per més endavant. El nostre seria un d'aquests darrers.
M'ha interessat en especial la regulació de la transparència i retiment de comptes en alguns països. Sorprèn l'obsessió propera per la privatització si la comparem amb el poc interès en explicar de forma transparent com s'utilitzen els recursos i com es gestionen a les empreses públiques.

PS. Sobre Goldman Sachs i Europa, a un blog interessant.

 Anglada Camarasa i d'añtres  al Musée d'Orsay, a "Entre 2 segles, de Zuloaga a Picasso" .

Només una paraula

Si algú em pregunta quina és la paraula clau que hauria de resumir qualsevol estratègia de millora de la salut dels catalans, i només en pogués dir una aleshores sense embuts diria: incentius. És a dir canviar alló que ens motiva a prendre una decisió o fer una acció en l'àmbit de la salut per tal de millorar-la. Canviar els motius pels que preferim determinades alternatives que creen poc valor cap a d'altres que en creen més, prioritzar-les.
Ens caldria canviar incentius en molts àmbits, el primer de tots en els ciutadans i la seva preocupació per la salut. Això vol dir hàbits saludables i compliment terapèutic, per exemple. Caldria canviar en els professionals sanitaris, que la presa de decisions clíniques s'orientés cap a maximitzar la capacitat de benefici en cada pacient. Canviar els incentius dels proveïdors, contractes ferms i amenaces creïbles davant incompliments. I també el regulador, justament modificant el marc per fer aquests incentius possibles.
És evident que això no es resol en un paràgraf, i volia posar tant sols l'èmfasi en la paraula perquè no la veig per enlloc. Si els recursos es mostren més escassos que mai, no podem mantenir indefinidament la mateixa estructura d'incentius en el sistema. O la canviem o el sistema actual té tots els incentius per corcar-se tot sol.

PS. L'altra paraula clau en la que sovint penso és "variacions" en la pràctica mèdica. Però sobre això ja hi ha un llibre sencer de Wennberg on mostra què cal fer i que per aquí no tenim en compte.

PS. I si sou dels que creieu que això dels incentius no va amb el sector públic, cal llegir Dixit.

PS. La història de com s'ha reduit la mortalitat infantil infantil a Xile, comentari d'un llibre al Lancet.

Teniu fins el febrer per veure l'exposició de Leonardo da Vinci a la National Gallery

Sobretot no fer mal

Cada dia que passa augmenta la importància de la prevenció quaternària, entesa com el conjunt d'activitats que tracten d'evitar el mal causat per part del sistema de salut. D'exemples n'hi ha molts, però avui agafo el cribatge del càncer de pròstata perquè la US Preventive task force ha considerat novament que els riscos eren superiors als beneficis. A data d'avui no trobareu l'esborrany a la seva web, han tancat els comentaris i sortirà més endavant, tant sols hi ha el document anterior, de fa 5 anys, on deien també que no hi havia evidència suficient. Encara que la prova PSA és barata, cal evitar-ne els riscos. A Catalunya tenim la web d'atenció primària basada en l'evidència que també mostra aquestes qüestions.
Ara també toca doncs impulsar la prevenció quaternària. Això vol dir:
- Prevenir l'efecte cascada (diagnòstic i teràpia)
- Prevenir la promoció de malalties
- Prevenir la medicalització
Resta molt per fer i aquest article a EP  i aquest opuscle ho mostren.

PS. Excel.lent comentari de Manuel Arranz a GCS

El frau als serveis de salut

The financial cost of healthcare fraud: what data from around the world shows

La magnitud del frau en l'assistència sanitària és una qüestió que desconeixem en el nostre entorn proper. Sabem que existeix, però hi ha pocs estudis. Ara s'ha fet una comparació de la informació disponible a diferents països desenvolupats i el resultat és que el 7,29% de mitjana podria ser atribuït a frau. Jo no puc contrastar si és realment així, en qualsevol cas, seria una xifra considerable a tenir en compte. L'informe diu:

Three things are clear:
• Losses to healthcare fraud and error can be measured – and cost effectively;
• On the basis of the evidence it is likely that losses in any healthcare organisation and any area of expenditure will be at least 3%, probably more than 7% and possibly over 10%;
• And with the benefit of accurate information about their nature and extent, they can be reduced significantly.
This Report shows just how much is being lost. The average percentage of expenditure lost, across such a wide range of healthcare expenditure, was 7.29%.

En els debats recents sobre retallades no en sento a parlar d'això. Potser som una excepció. Serà que només passa a països com França, Holanda, Bèlgica, USA, UK o Nova Zelanda... aquells que han estat objecte d'aquest informe?

Una veritable tragèdia humana

Health Worker Shortages and Global Justice
Imagineu per un moment que tot d'una arribeu a la terra. Els seus ciutadans es distribueixen segons una densitat demogràfica i alhora porten associada una càrrega de malaltia. Si voleu afrontar-la, hauríeu de pensar que el nombre de recursos a dedicar en quantitat hauria de correspondre's amb la càrrega de malaltia. Doncs bé, llegim al darrer informe de Milbank Memorial Fund:

The human resource crisis affects developed and developing countries, but the global poor suffer disproportionately, not only because they have a much smaller workforce but also because their needs are so much greater. Of the 57 countries with critical shortages, 36 are in Africa. Africa has 25% of the world’s disease burden, but only 3% of the world’s health workers and 1% of the economic resources. In particular, there is an extreme imbalance in the distribution of the estimated 12 million working nurses worldwide: the nurse-to-population ratio is 10 times higher in Europe than in Africa or Southeast Asia, and 10 times higher in North America than in South America.
These sterile numbers mask the real human tragedy of health personnel shortages. Where there are vastly inadequate numbers of health workers trained and employed, people cannot enjoy the good health that will enable them to flourish. They have fewer opportunities to prevent and treat injuries and diseases or to relieve pain and suffering when they are sick or dying. According to the WHO, in many poor countries, the lack of health workers is a major factor in the deaths of large numbers of individuals who would survive if they had access to health care.

La OMS diu que l'escassetat de professionals de la salut ja és el primer problema, fins i tot superior al del finançament. I mentre jo veig aquests desajustos mundials, en trobo d'importants aquí aprop, salvant totes les distàncies i consideracions.

PS. Qui diu que hi ha crisi? Enmig de les retallades, encara es pot anar de vacances als balnearis amb diner públic, aprofiteu-ho si sou pensionistes. Hi ha 2,5 milions d'estades disponibles, (perquè us feu una idea, les estades de malalts ingressats als hospitals són 4,8 milions aprox., per tant de termalisme se n'ofereix la meitat, pas mal) . Això si que és una trista  tragicomèdia!.

Els factors d'èxit de la medicina estratificada

Quantifying factors for the success of stratified medicine

Hi havia una vegada un estudiant de doctorat al MIT que es va preocupar del valor econòmic de la relació entre dos béns complementaris: biomarcadors i teràpia farmacològica. Era en David Trusheim, i d'això ja en fa una colla d'anys. Amb l'ajut del seu tutor, Ernst Berndt, els resultats van acabar en un article a Nature Review Drug Discovery. Tal com diria Malcolm Gladwell la persistència ho és tot (+de 10.000 hores són fonamentals). Precisament fruit de l'esforç continuat, ara publiquen una altra volta a la mateixa revista NRDD un article clau.
L'article val la pena desgranar-lo de dalt a baix. Els tres factors a tenir en compte per l'èxit de la medicina estratificada són: l'efecte terapèutic, prevalença del biomarcador predictiu, i el rendiment de diagnòstic adjacent. Algunes vegades fan augmentar la mida del mercat, d'altres la fan disminuir. En alguns casos pot disminuir la població a tractar en un 60%, es el cas del cetuximab quan es detecta la mutació KRAS en cancer colorectal. Podeu consultar-ho a Lancet. Aquesta és la singularitat d'aquests béns complementaris, l'excedent es reparteix de forma diferencial mentre seguim pagant a tant la peça, si hi hagués risc-compartit no seria així. Mentrestant els incentius de la pharma van només en un sentit (maximitzar), mentre que a la FDA li interessa optimitzar.
Tots aquells que vulguin provar el model d'anàlisi el trobaran en obert a la web del MIT. La importància d'aquest model és mostra en l'interès de la FDA per utilitzar-lo com punt de referència.
Allà tot just són al principi. Aquí encara hem de començar i ens ho trobarem tot d'una aprovat per la comissió interministerial de preus sense que ens n'adonem.
 

 Raoul Duffy a Christie's el dimarts 15