Els horitzons del professionalisme en medicina

Almenys hi ha dos autors clau, al meu entendre, per a iniciar-se en la comprensió del fenòmen del professionalisme mèdic: Paul Starr i Eliot Freidson. El primer ho tracta a: The Social Transformation of American Medicine, i el segon a Professionalism: The Third Logic. 

Més enllà d'altres consideracions, m'ha interessat la qüestió des de fa temps en la mesura que massa gent contraposa amb lleugeresa Estat i Mercat (privatització) com dues forces excloents davant una reforma sanitària. Segons el senderi ideològic de cadascú, s'enroca en una o altra opció i no en surt d'aquí. Malauradament aquesta forma de pensar oblida el professionalisme, al que Freidson li atribueix "la tercera lògica", més enllà de l'Estat i el Mercat. 

En David Blumenthal escrivia precisament sobre això el 1994 a HA, en ple debat de la reforma sanitària d'en Clinton, destaco:

In most national health care debates the topic has been raised principally by opponents of reform–often organized medicine–and has been used for the explicit purpose of obstructing progress and protecting the self-interested prerogatives of the medical profession. Whatever the reform proposal, it is decried as a threat to medical professionalism and implicitly, therefore, a threat to the quality of care and the satisfaction of patients. This use of the professionalism issue is a great misfortune whose dimensions become apparent if one examines the true role and significance of professionalism in health care reform. The simple fact is that health care reform cannot succeed-politically or substantively–unless it preserves and bolsters the professionalism of physicians and other health care providers.

It should be clear that I am defining professionalism somewhat differently than it is defined in much political discourse. Many doctors equate professionalism with autonomy-to be left alone to do what they want, not only medically but financially. Autonomy, however, is not a divine right of medical or other professionals. Rather, as Paul Starr and Paul Friedson have pointed out, it is a legal, institutional, and moral privilege that is granted by society and that must be earned by health care providers through observing certain standards of behavior, including at least the following.1 (1) Altruism: Professionals are expected to resolve conflicts between their interests and their patients’ interests in favor of the patients. (2) A commitment to self Improvement: Professionals are expected to master new knowledge about their trade and to incorporate it continually into their practice. They also are expected to contribute individually to the knowledge base that informs their discipline. (3) Peer review: Because of their specialized knowledge, professionals are uniquely positioned to supervise the work of their peers, to protect consumers against failures of professionalism.

Aquesta referència hauria d'obligar a pensar a més d'un. Fer les coses bé, és la primera de les exigències, i això obliga a un marc ètic que cal refermar. Però també hi ha més coses a tenir en compte en el professionalisme.
En un article crític, Arnold Relman explicava a JAMA la seva visió sobre la decadença del professionalisme als USA:

This undermining of professional values was an inevitable result of the change in the scientific, economic, legal, and social environment in which medicine is now being practiced. A major reason for the decline of medical professional values is the growing commercialization of the US health care system.

Endangered are the ethical foundations of medicine, including the commitment of physicians to put the needs of patients ahead of personal gain, to deal with patients honestly, competently, and  compassionately, and to avoid conflicts of interest that could undermine public trust in the altruism of medicine.

Si us interessa aprofundir més en el tema, acaba de publicar-se per part del consell britànic de les professions sanitàries un informe que mostra les perspectives de la qüestió mitjançant focus grups amb estudiants. Hi ha detalls suggerents, però l'abast de l'estudi és limitat. Trobo interessant que obrissin el ventall de professions analitzades.
Mentrestant, ara com ara i aquí, el professionalisme és una matèria optativa a la carrera de medicina.
Quant sonen vents de reforma, alguns ho consideren una amenaça al professionalisme mèdic, una amenaça a la qualitat, com deia Blumenthal. Res més lluny quan es fan bé les coses, convé resituar el professionalisme en el seu lloc amb una perspectiva oberta.

PS. Per cert, en Paul Starr acaba de publicar: Remedy and Reaction The Peculiar American Struggle over Health Care Reform. Must-read.

PS. Per a conèixer el sistema sanitari suís aneu a OECD. I sobre Canadà, Indicadors de Salut.

La retallada tràgica

L'autèntica retallada, la més tràgica de totes, és aquella que no es veu. Imagineu per un moment que aneu a treballar i us diuen que del vostre sou us treuran a més dels impostos, un 8,4% per a pagar a un treballador  a un país foraster. Ho acceptaríeu? O dit d'una altra manera que un govern carrega un 34% d'impostos sobre cada hora treballada i de la totalitat que en recapta, als veïns els dona un 8,4% del que has aportat i no t'ho torna amb serveis. Ho acceptaríeu? Quants anys?
Doncs bé. Ara imagineu que aquest país al qual a tots els seus ciutadans se'ls fa això amb els seus impostos (directes i indirectes, tant si treballen com si no), acaba tenint una despesa sanitària pública que és inferior en 1,5 punts percentuals del PIB que el veí a qui ha donat tots aquests diners un any rera l'altre. I a més imagineu que en aquest país hi ha hagut un govern que s'ha gastat el que no tenia i obliga al que arriba a reduir un 10% el pressupost per poder assumir obligacions que es puguin pagar després i no entrar en l'espiral de dèficit-deute.
Suposo que sabeu del país que estic parlant. Un país on cada any s'esvaeixen 17.407 milions d'euros, això vol dir 1,9 vegades el pressupost del Departament de Salut.
Es dona la paradoxa que hi ha ex-governants d'aquest país que encara justifiquen aquest disbarat i aprofiten les retallades per carregar contra el govern actual i impedir un pacte fiscal. Ha arribat l'hora de dir-los una vegada més que si tenim retallades sanitàries és només perquè algú va negociar de forma errònia el finançament autonòmic i no vol reconèixer-ho. I com que ja en van moltes vegades i correspon amb tres dècades de desgavell ha arribat l'hora de dir adeu quan més aviat millor. És aquesta miopia la que ens convé curar quan abans millor, que tots plegats ens adonem que som en temps de descompte per l'adeu definitiu, pel bé de la cohesió social i dels serveis públics de qualitat, i especialment dels serveis de salut, el més valorat de tots.

PS. Determinades consideracions metodològiques sobre l'estimació del dèficit fiscal ens portarien a dir que és realment un 9,2% del PIB català enlloc del 8,4%, això vol dir 18.190 milions el 2008.

PS. En aquest país,  i després que se n'enduguin el 8,4% del PIB, els trens descarrilen perquè qui està obligat a fer-ne el manteniment fa anys que ha decidit reduir-ne la despesa mentre segueix disposant dels nostres ingressos.

PS. Miquel de Palol explica la seva visió de l'actualitat al nou llibre "Meditacions des de Catalunya". Clar, precís, incòmode només per als conformistes, observador fi i desinhibit de la realitat:

Amb un equip de futbol, un cuiner i dos o tres humoristes mediocres no es posa en marxa cap imaginari capaç de subsistir al costat dels que ja hi ha al món, i que Catalunya importa pel consum quotidià sense consciència del tòxic que es fica a les venes

 PS. Van sorgint aliats forasters i que això no s'aturi, en necessitem més. Ells volen una Espanya independent de Catalunya, quan abans ho assoleixin millor. Serà un gran motiu de satisfacció. Hem d'encoratjar-los en aquesta escomesa i com que saben canviar constitucions en 15 dies, només cal que un dels pares de la constitució els prepari el text en un tovalló de paper.

Passar pel sedàs

Estem exposats a un conjunt d'informacions periodístiques i científiques que hem de garbellar cada dia. Sabem que n'hi ha de certes i d'altres que són interessades, unes que són ambdues coses, i algunes no són ni una cosa ni l'altre. Les notícies sobre associació genètica són constants els darrers temps. El que fa poca gent és revisar el que queda d'aquesta informació, és a dir si és confirma la troballa o no. Si tenim en compte que s'ha estimat que només un 1,2% del estudis confirmen la relació entre un gen i una malaltia , ja ens podem adonar del disbarat on es trobem immersos. Podem preguntar-nos el perquè. Des del meu punt de vista, té a veure (entre d'altres coses) amb els incentius a publicar. Els centres de recerca tenen condicionat el seu finançament i subsistència a aquest fet, i els gabinets de premsa treballen molt eficaçment en l'objectiu. El resultat és que cal visibilitat encara que sigui innecesària (socialment). Si a aquest fet hi afegim que 1 de cada 10 articles (un 12% per ser exactes) en les "més prestigioses revistes mèdiques" està escrit per un fantasma, aleshores cal que ens preocupem encara més. Jo n'estic i quan llegeixo tracto de passar pel sedàs tot el que puc.

PS. Error. Algú ha de recordar que la sanitat pública rep els recursos des del sistema de finançament autonòmic. Demanar més recursos al marge és una mostra de desconeixement que no ajuda a la solució i provoca confusió.

PS. S'ha obert la capsa dels trons al Banc d'Espanya. Ja era hora. Era un secret vox populi.

L'article 1

Fa dies que dura l'enrenou britànic entorn el primer article de la nova llei de salut. La qüestió s'ho mereix perquè es tracta de formalitzar un canvi fonamental en la percepció ciutadana. Resum:

In the past, the Secretary of State, or health authorities to which he delegated his functions, have provided hospital or other services directly. But that is no longer the case. The Department of Health is not a provider of NHS services – it has neither the staff nor facilities to make NHS services directly available to the public. The proposed new arrangements set out more clearly where responsibility should lie, rather than relying on a system of delegation. Under the Bill, the function of arranging the provision of NHS services (i.e. commissioning) is given directly to the NHS Commissioning Board (“the Board”) and clinical commissioning groups. Secretary of State’s role is to set objectives for the NHS and to ensure that functions conferred on bodies lower down the system are being carried out effectively so as to meet those objectives. If Secretary of State were to retain those powers in parallel, it would enable him to cut across the Board and clinical commissioning groups, undermining the mandate and the stability of the system and opening the door to political micromanagement.

De fet es tracta de traslladar a les lleis el que ja és una pràctica amb a els Primary Care Trusts. Fa mesos que estan encallats aquí i l'Allison Pollock ahir a The guardian hi tornava a donar voltes sobre el tema.

Reports of drastic cuts to NHS frontline services lie behind the extreme urgency with which the government is pushing its changes. Cuts on the scale envisaged are only possible if the duties laid on government by parliament are abolished.

La discusió que tenen és rellevant, però es troben en un moment delicat. Han de retallar despesa i tenen una llei per debatre al parlament. Veurem si tots dues qüestions són compatibles i se'n surten.

Desmemòria

Escolto a la ràdio comentaris sobre la situació sanitària. Observo amb sorpresa que la percepció selectiva acompanyada de memòria selectiva fa oblidar on som i per què estem vivint aquest convuls moment. Diuen, la crisi de la sanitat és una crisi d'èxit, mentre que la crisi financera és una crisi de fracàs. Aquesta afirmació ajuda a confondre a la ciutadania. Si hem arribat en aquesta situació de dificultats financeres a la sanitat és justament perquè s'ha estirat més el braç que la màniga. I això no és un èxit sino un fracàs descomunal pel qual algú n'hauria de respondre en una democràcia sòlida. Els governants van gastar un pressupost que no tenien i els ciutadans ho han de saber, especialment quan sembla ara que aquells dies no hi eren al govern i que no va passar res de res. Em sorpren que es vulgui passar de llarg d'això, a no ser que es vulgui fer bugada per a les properes eleccions. Atribuir l'augment de despesa a l'allargament de l'esperança de vida i la innovació tecnològica ho trobo interessat en aquest just moment. En Bob Evans deia que sempre es busquen justificacions en elements suposadament fora de control per així esquivar les responsabilitats.Quina afrimació més encertada, amb els anys que han passat i segueix més vigent que mai!

PS. Podeu consultar les dades per a refrescar la memòria en entrades anteriors d'aquest blog, per exemple la de la sindicatura de comptes , pedra paper i tisora o l'entrada líder del blog: El gran engany.

PS. Interpretació colossal. Eulàlia Vilarrasau et al. al Romea: Qui te por de la Virgínia Woolf?

PS. Magistral. Robert Skidelsky a La Vanguardia.

Quan la informació fa nosa

WILLINGNESS-TO-PAY FOR PREDICTIVE TESTS WITH NO IMMEDIATE TREATMENT IMPLICATIONS: A SURVEY OF US RESIDENTS

Imagineu que us pregunten si voleu saber si teniu una malaltia i que encara que us ho confirmin no es podrà fer res perquè no hi ha tractament possible. Val la pena la informació? Fa nosa o afegeix qualque cosa? Això és el que han preguntat uns investigadors nordamericans i arriben a la conclusió que:

The results suggest that most people prefer to take predictive tests even in the absence of direct treatment consequences – and that they are willing to pay reasonably large amounts for the opportunity. The results hold across multiple diseases, whether or not the test is perfectly accurate, and for different ex ante probabilities regarding the risk of developing the disease in the future.

Aquesta resposta era segurament previsible. Però alhora em confirma que s'han begut l'enteniment. Resulta que quan llegiu els detalls, encara que saben que la informació no permetrà un tractament, els enquestats diuen que majoritàriament aniran a buscar una segona opinió i anar a un altre especialista. És a dir, generarà més despesa.
Allà va malament, i aquí segurament podria anar pitjor, perquè pot entrar dins la cartera de prestacions sense que la gent se n'adoni i es finançarà públicament i al final hi haurà retallades però encara se seguiran fent més proves diagnòstiques que no afegeixen valor. I el més greu, a més a més que la informació farà nosa encara generará més cost de serveis innecessaris.
És en aquest moment quan ha d'aparèixer un regulador i ha de dir clarament allò que és efectiu i allò que no ho és a la població. Al final sabem que tothom és lliure de decidir què fa amb els seus diners, però els ciutadans han de tenir informació independent i fonamentada. Des del meu punt de vista, la suposada reducció d'incertesa creant més incertesa, i sabent-ho per endavant, la trobo malaltissa.

Embolicar els doblers (2)

Medicare’s Bundled Payment Pilot For Acute And Postacute Care: Analysis And Recommendations On Where To Begin

El pagament per episodi de malaltia és una tendència imparable, del moment i del futur. Si volem més coordinació, ho necessitem. Ara bé, mentrestant sorgeixen els "bundled payments", que no arriben a ser episodis però volen acostar-s'hi. L'article de HA esdevé una referència clau per entendre el moment als USA. Destaco:

Payment bundling has the potential to reduce costs without compromising outcomes. The entity receiving the bundled payment earns a higher margin if a patient is discharged to the community earlier, but it also bears the financial risk of both a readmission and the cost of all postacute care. This arrangement produces a strong incentive for the recipient of the bundled payment to coordinate care across settings and not to discharge patients too early.

Els autors suggereixen que alhora caldria combinar "bundled payment" amb "pay for performance", i això ja és per nota. Mentrestant per aquí som a les antípodes.

Preguntar allò que no se sap

The Evidence Base for Integrated Care slidepack

Quan un govern no sap com afrontar un problema el millor que pot fer és preguntar. Això és el que ha fet el Departament de Salut britànic a la Kings Fund i al Nuffield Trust. El projecte encomanat ha de donar resposta a com estruturar l'atenció integrada en el futur per al NHS. Ho seguirem amb atenció, mentrestant tenim aquesta presentació.
Un exemple també interessant a seguir és el projecte de High Value Care project. Però aquest no tindrà un impacte governamental equivalent, però metodològicament promet.

La magnitud de la tragèdia

Fa dues dècades en Quim Monzó escrivia una novel.la amb aquest títol. Ara diu que no escriu novel.la i ens ofereix op-eds suggerents a La Vanguardia com el diumenge passat. Llegiu-lo, ja cal que ens anem preparant per a la premsa robot. La Carme Rigalt ahir també deia que no escriu novel.la, només articles d'una pàgina i mitja. Això no és equivalent a retallades. Escriure un bon article és complicat.
Del que us vull parlar és precisament de la magnitud de la recessió econòmica i en aquest sentit les entrades al blog Nada es Gratis són claus per entendre millor el que està passant. La pregunta és:¿Está justificada la desconfianza de las extranjeros en la banca española?
Destaco la conclusió:

Llevamos cuatro años en un círculo vicioso dónde las entidades financieras ocultan pérdidas, los inversores les prestan cada vez más caro, el crédito se encarece y su disponibilidad se reduce y la economía crece menos. Las perspectivas son peores y los inversores desconfían de nosotros. Ese círculo vicioso se podría romper si hay valentía por parte del Banco de España y del Gobierno.

La xifra de pèrdua en el mercat immobiliari que no es vol reconèixer és de 150 mil milions d'euros. Això vol dir que cal reconèixer que som un 17% més pobres i anotar-ho a la comptabilitat (considerant una hipòtesi implausible que ho imputem tot a tots i a la renda disponible d'un any, cosa totalment inacurada), estimacions més fines ho situen en el 7% del PIB. Ho sap tothom que ho vulgui saber i mentrestant massa gent mira cap un altre costat.
La Maria Reig a Singulars va dir una obvietat que tots sabem menys uns quants, o potser encara molts, que es pensen que els diners plouen del cel i indueixen al delicte als polítics per tal que incompleixin el pressupost. "El sector públic  no tindrà més diners sino augmenta l'activitat econòmica privada, i mentrestant només pot fer que aprimar-se". La sanitat pública estarà sotmesa a retallades encara més grans. La caixa és buida i no s'omple. És elemental, molta gent no ho vol sentir i el penya-segat es cada dia més aprop.

PS. A PNAS trobareu un article sobre risc sistèmic i el dilema del regulador.

La mesura del benestar

How's life? Measuring well-being

Hem passat tants anys parlant que el PIB no ho recull tot i ara que surt una alternativa li dediquem poca atenció. Ha estat novament l'OCDE qui ha fet l'esforç per a 34 països per tal de determinar el benestar relatiu de la població. Ho trobareu a: How's life? Measuring well-being. De les moltes dimensions, adjunto la relativa a salut aquí sota. La satisfacció amb la vida estaria al 6,2 mentre que a l'OCDE es troba al 6,7 i quan mires algunes dimensions en particular hi ha sorpreses preocupants. Resulta que quan disposàvem només del PIB resultava fàcil pensar unidimensionalment i en canvi quan n'hi ha moltes cal posar un pes a cadascuna, i això depèn de les preferències individuals. Per tant només hi ha una opció possible, fer servir l'eina interactiva i que cadascú es calculi el seu benestar relatiu (l'agregació de preferències és tasca complicada).

Most OECD countries have enjoyed large gains in life expectancy over the past decades, thanks to improvements in living conditions, public health interventions and progress in medical care. In 2008, life expectancy at birth in Spain stood at 81.2 years, two years above the OECD average of 79 years.
Higher life expectancy is generally associated with higher healthcare spending per person, although many other factors have an impact on life expectancy (such as living standards, lifestyles, education and environmental factors). Total health spending accounted for 9.0% of GDP in Spain in 2008, which is equal to the average of OECD countries. In 2008, health spending as a share of GDP was the highest in the United States (which spent 16.0% of its GDP on health), followed by France (11.2%), Switzerland (10.7%), and Germany and Austria (both 10.5%). Spain ranks below the OECD average in terms of health spending per person, with spending of 2,902 USD in 2008, compared with an OECD average of 3,060 USD. Between 2000 and 2008, health spending per person in Spain increased, in real terms, by 4.7 % per year on average, a growth rate higher than the average in OECD countries (4.2%).
Throughout the OECD, tobacco consumption and excessive weight gain remain two important risk factors for many chronic diseases.
Spain has achieved progress in reducing tobacco consumption, with current rates of daily smokers among adults standing at 26.4% in 2006, down from 41% in 1985. However, smoking rates in Spain still remain higher than the OECD average of 23.3% in 2008. Sweden, the United States and Australia provide examples of countries that have achieved remarkable success in reducing tobacco consumption, with current smoking rates among adults below 17%.
Adult obesity rates in Spain are higher than the OECD average, but child rates are amongst the highest in the OECD. Two out of 3 men are overweight and 1 in 6 people are obese in Spain. One in 3 children aged 13 to 14 are overweight. The proportion of adults who are overweight is projected by the OECD to rise a further 10% during the next 10 years. Obesity’s growing prevalence foreshadows increases in the occurrence of health problems (such as diabetes, cardiovascular diseases and asthma), and higher health care costs in the future.
When asked, "How is your health in general?", 70% of people in Spain reported to be in good health, close to the OECD average of 69%. Despite the subjective nature of this question, the answers have been found to be a good predictor of people’s future health care use.

PS. Per aquells que associen desigualtat social amb menys satisfacció en la vida, els convé veure aquest post i el seu argument trontollarà una mica més.

Copagament reciclable

A Catalunya es van reciclar 713 tones de medicaments el 2010, 94,2 kilos per mil habitants. El creixement en el nombre de medicaments recollits, és superior al creixement en medicaments dispensats.
I la pregunta és, quin percentatge d'aquests medicaments no estaven caducats? Doncs segons un estudi disponible, dues terceres parts no estaven caducats, i d'aquests el 48% estaven per obrir. Això vol dir que un 31% del medicament que es recicla ni s'ha obert tant sols, ni està caducat.
Catalunya ocupa una posició destacada al ranking de reciclatge, els segons. Crec que ja va sent hora que algú s'ho miri tot plegat. Algú s'ha imaginat un copagament reciclable per a una tercera part dels medicaments dispensats?

A l'altra banda de l'atlàntic

La discussió sobre si el disease management aporta valor o no ve de lluny. I en general cal dir que és un tema foraster i controvertit. Ara veig a The Atlantic un article suggerent on aprenc de l'existència d'una empresa que diu ho ha fet exitosament, CareMore (i que acaba de ser comprada per l'asseguradora Wellpoint). Destaco:

One of CareMore’s critical insights was the application of an old systems-management principle first developed at Bell Labs in the 1930s and refined by the management guru W. Edwards Deming in the 1950s: you can fix a problem at step one for $1, or fix it at step 10 for $30. The American health-care system is repair-centric, not prevention-centric. We wait for train wrecks and then clean up the damage. What would happen if we prevented the train wrecks in the first place? The doctors at CareMore decided to find out.

El context per entendre l'article però el trobareu a HA.

En terra ocupada

La situació del sistema de salut a Palestina és delicada des de fa temps. Fa 44 anys que és terra en conflicte i per ara no s'en surten. Les notícies que ens arriben són sempre relatives a la política i successos, però n'hi ha poques de com l'educació i la salut s'han convertit en moneda de canvi. Aquesta carta que ha publicat el Lancet i que adjunto sencera avui ho explica prou bé. Més enllà d'organitzacions com Physicians for Human Rights, n'hi ha un altre d'exemplar Healing across the divides, metges voluntaris que dediquen part del seu temps a projectes humanitaris en terra ocupada. Si voleu conèixer de primera mà el que succeeix són molt interessants els relats després de cada viatge.

The Lancet, Volume 378, Issue 9800, Page 1375, 15 October 2011

Health care and the Palestinian bid for statehood
Ruchama Marton

Everything one can say about the health-care system in Palestine was summed up by the physician and political leader Haidar Abdel-Shafi in the wake of the Oslo Agreement in September, 1993. He said: “We cannot take care of health and education as long as we live under occupation”. On Sept 13, 1993, I happened to be in Gaza city. A taxi driver told me: “My expectations from the Agreement are very few. I would like to have a better health care system, better education for my children and much better roads in the Gaza Strip”. Maybe he didn't ask for too much, but these things were impossible to achieve because of the reallocation of responsibility between the State of Israel and the newborn Palestinian Authority, which took place without a parallel redistribution of power. The costly responsibility for civil needs such as health care and education was shifted to the Palestinians. Yet Israel maintained full power over the borders, movement on the roads, access to water, access to health services, taxes, and the import and export of goods. The Palestinians could not even guarantee their health teams and patients free movement to medical centres, hospitals, and clinics. This new form of occupation was actually worse, since the new “balance” saddled the Palestinians with material costs while providing them with only the illusion of power. Coming back to Tel Aviv in 1993, Neve Gordon and I urgently wrote an 11-point document demanding two main things from Israel: (1) immediate concern by the Israeli medical institutions for the welfare of individual patients until an adequate Palestinian service had been developed, and (2) cooperation between Israel and the Palestinian Authority in the development of an independent medical and health infrastructure. Both sides and the negotiators practically ignored our proposal. The reason I'm mentioning this sad history is that now, as the Palestinian Authority waits to hear whether the UN Security Council will back its bid for full membership, the situation is much the same. Israel has used health and medicine as an instrument of control and oppression of the Palestinian people and leadership in the occupied Palestinian territory throughout the years since 1967. We at Physicians for Human Rights—Israel conceive this situation as a disease for which the cure is the total removal of control by Israel over the Palestinians. There is no way that a future Palestinian state, if there ever is one, can handle the health-care system (or any other socioeconomic system) if the Israeli occupation and control continues. Haider could see it much before most people could. This is why he refused to take part in the negotiations after Madrid and even more so after the White House hand-shaking in September, 1993. Maybe now leaders will see it too. The Israeli policy makers have the inherent obligation of mending all the wrongs inflicted by them during the 44 years of occupation. This is the way the heavy responsibility of building a health-care system will be borne by those who have the power to do it.

PS. Al BMJ hi surt Catalonia i s'oblida d'explicar el perquè de tot plegat.

PS. Ressenya de novel.la sobre les farmacèutiques al Lancet : Pharma in the jungle. Té tota la pinta que pot acabar en una pel.lícula.

PS. Arnold Relman explica els reptes del sistema sanitari americà a New York Review of Books, magistral com sempre.

PS. Feu un cop d'ull a PillEconomics

La infinita estupidesa

Si Einstein deia que hi havia dues coses infinites: l'univers i l'estupidesa humana, ara cal afegir-hi una tercera, l'estupidesa de la política sanitària espanyola del moment. Einstein fins i tot dubtava que l'univers fora infinit. Ara, després de l'aprovació de nous medicaments sense pressupost, ja podem confirmar que el cas de la política sanitària no té remei. Un estat de dret que acabava de reformar la constitució sense cap referèndum i que deia que s'havia de posar límits a la despesa pública, just la setmana següent ja se saltava el criteri, tot acceptant noves prestacions sense assenyalar quines es deixaven de pagar. I el que és pitjor, aprovava un medicament que altres països  han posat en dubte la seva efectivitat i per això han deixat en suspens la seva aplicació.
I la cosa va a més. Mentre a Catalunya hi ha retallades de tota mena, el dimarts el ministeri es va tornar a despatxar a gust amb una nota de premsa on aprovava encara més medicaments sense pressupost. I no estem parlant de qüestions menors, em refereixo per exemple a un tema complicat com és l'Hepatitis C. Afecció crònica amb seqüel.les molt greus i costoses que pot afectar al 1,5-2% de la població. Mireu per exemple el cas extrem de prevalença a la població encarcerada a Catalunya, 21% (!).
Aquí ho introduim sense avaluar-ne el cost-efectivitat, cap problema, ens creiem rics!. Al NICE  mentrestant es prenen temps i ho revisen. Totes aquestes actituds em confirmen que aquí encara no ha arribat la crisi i ens trobarem tot d'una amb la catàstrofe.

PS. Si busqueu l'acta de la comissió de preus, no la trobareu (per ara). El ministeri a més encara no ha entès que si s'aprova el preu no significa que sigui finançat i la pífia en la seva nota de premsa.

PS. Tancament de la nota de premsa, (evito comentaris, simplement constatació de l'estupidesa infinita adobada amb cinisme):

La aprobación de estos medicamentos es un ejemplo de la política del Ministerio de Sanidad para reforzar la eficiencia de la prestación farmacéutica, generando ahorros en los presupuestos de las Comunidades Autónomas pero sin dañar la calidad de la prestación al incorporar al sistema público todas aquellas innovaciones terapéuticas que aportan ventajas sustanciales para los pacientes.

PS. No us penseu que el boceprevir és l'únic que es va aprovar, quan llegiu veureu que el fingolimod i el belilumab van passar sense problemes. Altres països abans ho han avaluat i per exemple el NICE ha desaconsellat la seva inclusió al NHS, ho vaig explicar en aquest blog fa unes setmanes (a, b). I encara més, i més fort, dabigatran per indicació de prevenció d'ictus (i jo em pregunto per què la nota de premsa mostra ara una extensió d'indicacions que va fer l'agència AEMPS el passat abril? i com és que el NICE encara ho està revisant i aquí tirem pel dret?)

PS. DCVB. Estupidesa, qualitat d'estúpid  :Propi de gran curtor d'enteniment.

La tricotomía de la política sanitària

Tres qüestions ocupen la política sanitària de les darreres dècades: privatització, copagament i llistes d'espera. M'he preguntat repetidament si hi ha vida intel.ligent més enllà d'aquesta tricotomia. Jo sempre he cregut que si, però si observo la realitat que m'envolta he de confirmar que vaig errat. Els polítics en campanya electoral o sense parlen d'aquests tres temes, això els posa a cent, a uns i altres.
I més enllà dels polítics la tricotomia s'encomana. El contagi arriba a entitats professionals, associacions patronals i lobbys diversos.
Ahir mirava un informe que acaba de sortir i que a la premsa s'ha reflectit novament el de sempre, la tricotomia. Però sortosament aquest cas és diferent. Veig que la gent té poques ganes de llegir, cosa que ja sabem també. L'informe diu moltes altres coses unes més interessants que altres, el que passa és que el periodista-becari ha volgut reproduir el mantra i això és el que arriba a la població.
Tot i així, penso que l'informe passa de puntetes sobre el tema crucial que és la propietat dels centres i el seu impacte en l'eficiència. Encara ens cal analitzar millor com hem arribat a aconseguir que el sector concertat a Catalunya sigui ara el 38% quan era exactament la proporció inversa fa ben pocs anys. I el més important, quin és l'impacte en l'eficiència fruit de diferents formes de govern de l'empresa. Cal aprofundir més.

PS. Resten poques setmanes per al congrés ISPOR a Madrid, per si encara no us heu decidit, feu una ullada al programa 

Estratificant a tot drap

An audience with Paul Brown

Malgrat sentim parlar molt de medicina personalitzada, no havia passat res destacable a nivell regulatori des del 1998 que es va aprovar el trastuzumab amb la prova diagnòstica per detectar el HER-2 positiu en cancer de mama.
En diuen medicina personalitzada, encara que convindria parlar de medicina estratificada. I amb això em refereixo als medicaments que per a la seva administració van acompanyats de biomarcadors d'abast genètic i que quan se sotmeten a aprovació es fa conjuntament.
La novetat d'ara és que la FDA va aprovar el passat agost, el vemurafenib i el crizotinib amb els seus kits diagnòstics corresponents. La gran quantitat de medicaments en fase II i III en marxa per part d'una sola companyia com Roche (25), ja ens indica que la cosa va per aquí. Per ara els reguladors no tenen establert el procés per avaluar-ho, van a les palpentes. Ho saben tots, el regulador i els regulats, i jo ho he repetit diverses vegades. Algú se n'adona d'això? O com sempre arribarem tard i malament a afrontar la qüestió?.

Allò que és essencial

Essential Health Benefits: Balancing Coverage and Cost

Com que no sabem quin dia ens posarem malalts ni quan costarà, ens convé estar assegurats. I quan disposem d'assegurança convé saber quines prestacions estan cobertes. Determinar què cal incorporar a una catàleg de prestacions és una feina feixuga si es vol fer bé, és a dir avaluant-ne el cost-efectivitat. Massa sovint al sector públic s'acaba definint la cartera de prestacions per exclusió, allò que no està cobert.
Recentment l'IOM acaba de publicar un informe interessant sobre la qüestió. Per exemple, diu això:

The criteria used for medically necessary services or services that conform to medical necessity are medical services that are (1) clinically appropriate for the individual patient, (2) based on the best scientific evidence, taking into account the available hierarchy of medical evidence, and (3) likely to produce incremental health benefits relative to the next best alternative that justify any added cost.

Aviat queda dit. El més difícil és dur-ho a la pràctica. En aquest sentit, els detalls, que són el més important, resten per definir. El mateix que passa aquí aprop.

Se sabrà tot

DESPESES DE FARMÀCIA (RECEPTES MÈDIQUES) EXERCICI 2008

Fent una ullada ràpida al que ha passat recentment amb el consum farmacèutic, observo que ja fa dies que es fan equilibris pressupostaris inestables de tota mena. Per dir-ho suau fa anys que els governs s'han passat pel forro el pressupost.
Ara parlem de retallades, i el 2008 podiem parlar de dades amagades. És la Sindicatura de Comptes que ho diu al seu informe de fiscalització:

La liquidació del pressupost de l'exercici 2008 no inclou despeses de farmàcia per 435,05 M€, les quals són despeses fetes en el període octubre-desembre del 2008 dels col·legis oficials de farmacèutics de Lleida, Girona i Barcelona i de novembre-desembre 2008 del Col·legi Oficial de Farmacèutics de Tarragona. Així, doncs, es va incomplir el principi de meritació.

Vist així, i que el mes d'octubre ja es van haver de pagar interessos de 3 milions perquè algú s'en fes càrrec de les factures farmacèutiques, podem confirmar que l'octubre del 2008 ja estàvem amb crisi sanitària sense cap interès en adoptar mesures correctores. És la Sindicatura que ho diu.
I més endavant trobem al mateix document una mostra de qui gestiona millor la farmàcia, suposant que el risc es distribueix uniformement:

Les disset entitats proveïdores més significatives respecte al volum de despesa que gestionen (annex, quadre 4.10), obtenen conjuntament un cost mitjà de 13,33 € per recepta, en aquest cas 0,10 € (0,7%) per recepta menys respecte de la mitjana del CatSalut. La forquilla del cost mitjà per recepta per entitat proveïdora va des dels 11,99 € del Consorci Assistencial del Baix Empordà (CABE) als 15,80 € del Consorci Sanitari Parc Taulí de Sabadell. L'ICS, l'entitat més significativa pel volum de despesa, se situa al mig de la for-quilla amb 13,09 € per recepta.

El diferencial és notable i convindria que algú s'ho mirés. Per què uns ho fan millor? Els que ho fan pitjor no en podrien aprendre?.
I més endavant trobem que un usuari consumidor de més de 65 anys costa en farmàcia 992 euros, un de menys de 65 anys 165 euros, i el cost mitjà per habitant consumidor de medicaments és 368 euros. Dades d'interès i per a reflexionar a la p.61.
En general, els informes de la Sindicatura aporten dades sucoses per comprendre la gestió de la despesa pública, malauradament l'atenció ciutadana que se'ls presta és ínfima comparada amb la duresa de les conclusions que formulen. Se sap molt, i es llegeix molt poc.

El perquè de tot plegat

Suposo que a aquestes alçades si algú parla de copagament és amb l'objectiu de dissuadir la demanda innecessària. Aquells que pensin que és per recaptar més diners i finançar la sanitat, els recomano una lectura pausada que els convenci definitivament i els allunyi del núvol i les boires que planegen al seu voltant.
Doncs bé, resulta que ja sabem el que està passant amb la demanda d'assistència a l'ICS. Comparant gener-agost 2010 i 2011, tenim el següent: Visites metge de família a AP: -3,3% Visites d'especialitats extrahospitalàries: -15,2%, Urgències: -2,6% Visites Consultes externes hospitals: 0,2%, Altes: -4,6%, Estades: -6,6%, Cirurgia ambulatòria: 15,3%. Això és increible!. Només augmenta la cirurgia ambulatòria i espero que a ningú li passi pel cap posar un copagament a la cirurgia. Si la demanda baixa sense copagament perquè l'hem de posar?
Escolteu, ens cal una mica de seny, una mica d'ordre a les idees. En primer lloc que algú expliqui el perquè de tot plegat, perquè es va menys al metge, i després valorem quins són aquells forats negres on hi ha demanda que no afegeix valor. Mentrestant (i com que no s'ha resolt el dèficit fiscal) queda injustificat qualsevol intent precipitat d'introduir copagament.

Balls robats

La Montserrat Besses i en Lluís Montserrat deien ahir al vespre que havien fet molts documentals però cap els havia deixat tant tocats com el de "Balls Robats". Ahir vam poder veure una mostra del que signifiquen les malalties mentals viscudes en primera persona. El programa "Sense Ficció" va anar a l'Institut Peremata i diversos pacients van accedir a explicar la realitat de la seva malaltia.
El reportatge és d'elevada qualitat i recomano que hi dediqueu una estona a veure'l. La societat passa de llarg massa sovint en relació a les malalties mentals i mira a l'altra banda quan ha de parlar de la implicació de les drogues d'abús amb l'augment dels trastorns mentals.
Convé dir-ho clar, el problema creix i part de la solució resideix en el comportament individual, en la prevenció, en uns hàbits saludables allunyats de drogues d'abús. L'altra part de la solució es troba en el tractament, el farmacològic i els altres que s'han demostrat efectius. Possiblement en massa casos excessivament farmacològic si fem cas als números que surten i a les reaccions adverses. I sobretot, la capacitat d'inserir els malalts novament a l'entorn social i familiar, aquest és l'aspecte crucial on vaig veure professionals dedicats a una tasca feixuga, lliurats plenament, vocacionalment, a millorar la qualitat de vida, la de quan estan ingressats, i quan no hi estan.
Massa sovint trobem a faltar el testimoni del malalt, d'aquell que és conscient del que té i lluita. En aquest reportatge, algun dels entrevistats mostra com fa un exercici extraordinari per tal de controlar fins on la malaltia el pot afectar i lluita perquè no vagi més enllà.
Es tracta doncs d'uns moments de televisió que justifiquen l'existència de TV3 davant l'excés d'escombraries i intoxicació informativa. Quina distància separa el que fan al "Sense Ficció" d'un TN! abismal.
Enhorabona doncs als responsables del "Sense ficció", una vegada més. I per aquells que es dediquen a la política i gestió sanitària, hi ha motius per a reflexionar novament sobre la salut mental, en especial perquè no surten mai a les llistes d'espera i sembla que no hi siguin.
He de dir-vos que jo també me'n vaig anar a dormir tocat per aquest relat colpidor, i n'estic convençut que no vaig ser l'únic.

PS. Per cert, les insercions de balls a l'Ateneu dins el documental són boníssimes, podrien fer-ne un programa sencer. Per als balladors, propers i coneguts, una felicitació.

PS. Entre els riscos globals per a la salut, les malalties mentals ocupen una segona posició al ranking europeu.

PS. En record d'Steve Jobs. El video i les cites:

1. “Es muy difícil diseñar productos con ‘focus groups’. Muchas veces la gente no sabe lo que quiere hasta que se lo enseñas”. (BusinessWeek, 25 de mayo de 1998)
2. “Sencillo puede ser más difícil que complejo: tienes que trabajar duro para despejar la mente y hacer las cosas sencillas” (BusinessWeek, 25 de mayo de 1998)
3. “Es difícil que un consumidor te diga lo que quiere cuando nunca ha visto nada ni remotamente parecido [a lo que estás creando]. Tomen como ejemplo la edición de video. No recibimos nunca una sola petición de alguien que quisiera editar películas desde su ordenador. Ahora la gente lo ve y dice: ¡Dios mío, es fantástico!” (Fortune, 24 de enero de 2000)
4. Sobre iTunes: “Esto pasará a la historia como un punto de inflexión de la industria de la música” (Fortune, 12 de mayo de 2003)
5. Una vez cada cierto tiempo aparece un producto revolucionario que lo cambia todo. Uno debe sentirse muy afortunado si consigue trabajar en solo uno de esos productos a lo largo de su carrera. Apple ha sido muy afortunado de haber podido presentar varios de esos productos al mundo” (Durante el lanzamiento del iPhone, 9 de enero de 2007)
6. “No me interesa nada ser el más rico del cementerio. Irme a dormir cada noche diciendo que hemos hecho algo maravilloso… Eso es lo que me importa” (The Wall Street Journal, 25 de mayo de 1993)
7. “La innovación no tiene nada que ver con la cantidad de dólares que inviertes en I+D. Cuando salió Apple con el Mac, IBM estaba gastando 100 veces más que nosotros en I+D. Se trata de la gente que tienes, como les lideras y cuánto entiendes tú el problema” (Fortune, 9 de noviembre de 1998)
8. “La solución de Apple no es un recorte de costes. La cura de Apple es la innovación”. (Apple Confidential, Mayo 1999)
9. “El sistema [de Apple] es que no hay sistema”. (BusinessWeek, 12 de octubre de 2004)
10. “La principal razón para la mayoría de la gente para comprar un ordenador para su hogar será el conectarlo a una red nacional de comunicaciones. Todavía estamos en una fase inicial de lo que será un evento revolucionario para la mayoría de la gente- tan destacable como el teléfono” (Playboy, 1 de febrero de 1985).
11. “Cuando eres joven, ves la televisión y piensas: Hay una conspiración. Las redes han conspirado para hacernos más tontos. Pero cuando maduras un poco, te das cuenta de que eso no es verdad. Las redes son un negocio que da a la gente exactamente lo que la gente quiere. Esta es una idea bastante más deprimente. La conspiración es optimista. ¡Al menos puedes disparar a los cabrones! ¡Puedes hacer una revolución! Pero las redes están ahí para dar a la gente lo que quiere. Esa es la verdad. (Wired, Febrero 1996).
12. “Soy muy optimista con las personas individuales. Individualmente, la gente es inherentemente buena. Soy algo más pesimista con los grupos” (Wired, Febrero 1996).
13. “Tu trabajo va a llenar buena parte de tu vida, y la única manera de estar realmente satisfecho contigo mismo es hacer lo que creas que es un trabajo fantástico. Y la única manera de hacer un trabajo fantástico es amar lo que haces. Y si todavía no lo has encontrado, sigue buscando. No te rindas. Cuando lo encuentres, te darás cuenta, desde lo más profundo de tu corazón, que lo has encontrado”. (Discurso en la Universidad de Stanford, 2005)
14. Durante los últimos 33 años de mi vida, he mirado al espejo cada mañana y me he preguntado a mi mismo: ‘¿Si hoy fuera el último día de mi vida, me gustaría hacer lo que voy a hacer hoy?’. Cuando la respuesta ha sido que no demasiados días consecutivos, sabía que tenía que cambiar algo”. Recordar que pronto habré fallecido, es la herramienta más importante que jamás he encontrado para tomar las grandes decisiones de mi vida”. (Discurso en la Universidad de Stanford, 2005).
15. “Tú tiempo es limitado, así que no lo malgastes viviendo la vida de otra persona. No dejes que te atrape el dogma, que es vivir con los resultados de lo que otra persona piensa. No dejes que el ruido de las opiniones de los demás ahogue tu voz interior. Y lo más importante, ten el coraje de seguir tu propio corazón y tu intuición. Ellos saben de alguna manera lo que realmente quieres ser. Todo lo demás es secundario” (Discurso en la Universidad de Stanford, 2005)

PS. La ministra de la guerra i la d'economia haurien d'anar en compte amb les seves paraules. La inducció al delicte o l'apologia del delicte no encaixen en un Estat de Dret. Si un governant català promet complir la llei, ha de complir la llei dels pressupostos, i si diu que això obliga a retallades només pot fer això. Aquells que demanen una altra cosa, estan exigint que els governants catalans siguin delinqüents.

PS. Quan un governant-president de govern acaba la legislatura i el PIB per habitant és el mateix que al principi, aleshores cal legislar que no té dret a paga vitalícia. És el cas de Catalunya que el PIB de 2010 és igual en termes corrents al PIB del 2007, per tant a més a més hi ha una disminució en termes reals del nivell de riquesa per habitant.
Si un governant-conseller ha produit una desviació del pressupost aprovat, i per tant un dèficit superior al 5% convindria que fos inhabilitat per accedir a càrrec. És el cas de la sanitat. Aquest són canvis fonamentals a introduir a la constitució. Posar un límit a la despesa pública serveix de ben poc.

PS. La Barcelona Graduate School of Economics, a la que estic com a professor, ha estat seleccionada al programa Severo Ochoa. Excel.lent notícia.

La prova del nou

Public-Private Integrated Partnerships Demonstrate The Potential To Improve Health Care Access, Quality, And Efficiency

El contrast dels models de col.laboració públic-privat és crucial per tal d'impulsar-los o aturar-los. Malauradament ha passat una dècada i encara no hi ha hagut una avaluació independent. A Health Affairs en podem trobar una descripció i anàlisi. Ara bé al final conclouen el mateix, no es pot comprendre els punts forts i febles sense una avaluació rigorosa. Per tant, sols hi trobareu un conjunt de referències útils i informació diversa però haurem d'esperar per a trobar més substància.

En Jean Paul desgrava

Al programa de ràdio de la Competència hi ha un becari, tremendo, anomenat Jean Paul Desgrava. La pregunta que es fa tothom és si desgrava de veritat a l'impost de la renda, i diuen que ho fa entre un 10% i un 30%, que ja ho sabrem al final de temporada.
El que si varem saber el cap de setmana passat és que la desgravació fiscal a les assegurances privades col.lectives de salut és de 319 milions d'euros, una xifra ben guardada al calaix que surt només en campanya electoral a qui li interessa. I si això és així ja podem confirmar que la desgravació existent és del 20% de la xifra de primes brutes del 2010 que va ser de 1.541 milions d'euros. L'any 1999 quan va desaparèixer la desgravació individual, estàvem al 15%, el que no sabíem és que hem passat una dècada al 20%. Si voleu comprendre algun dels seus efectes, podeu llegir un op-ed meu de fa dies.
Hem tardat a saber les dades i les deixo arxivades aquí, per a qui pugui interessar.

PS. Ahir a El convidat, en Miquel Calçada es reinventa. Al pur estil Artie Shaw, quan arriba a una fita s'en fixa una altra de ben diferent.

PS. Tot plegat s'està embolicant. Em desgrada el caire que pren d'intoxicació informativa.

Impost als greixos

Escolto que els governants actuals volen tornar a ser-ho augmentant els impostos al tabac i alcohol per tal de finançar la sanitat. I la pregunta senzilla és: com és possible que en dues legislatures no hagin estat capaços de situar-los a nivell europeu i ara que previsiblement perdran les eleccions ho proposen?. Algú és capaç de creure's que amb això resoldran el dèficit sanitari? Es un exercici d'hipocresia política. Un més. Crec que els impostos sobre el tabac i l'alcohol haurien de normalitzar-se en el marc de la Unió Europea i mentrestant això no és possible, caldria convergir progressivament.
Enlloc de pensar en alcohol i tabac, a Dinamarca han estat els primers en adoptar una taxa sobre els greixos. I aquesta si que és una novetat d'abast internacional. Se n'havia parlat molt però ningú havia gosat dur-ho a la pràctica. Crec que dissuadir determinats consums és altament positiu, ara bé els detalls són importants i caldria llegir-ne tota la regulació per tal de comprendre el que significa. El que diguin els diaris és insuficient per avaluar-ne el seu impacte potencial. Intentaré de fer-hi una ullada i ho comentaré més endavant.

PS. Un altre exemple de medicament que el NICE desaconsella, el cas del lupus, belimumab. Precisament havia fet un PS esperançador, ara toca desfer-lo. I aquí què farem?