Rendiments decreixents sostinguts en el temps

Tot inversor a borsa sap que una de les primeres decisions d'assignació de fons és precisament escollir un sector. I per a determinar el potencial d'un sector hi ha diverses perspectives. En el cas de la farmàcia, essent coneixedors de l'elevat retorn de les patents, es fixava tothom en l'estadi de recerca en que es trobaven les noves  molècules. Ara bé què passa quan per més que tinguis "pipeline", la taxa de fracàs va en augment a mesura que hi dediques més recursos?. Doncs el dia que arriben els rendiments marginals decreixents de la inversió en recerca de nous fàrmacs, aleshores els inversors s'en van del sector. Cal dir que això que és vàlid pel conjunt, deixa de ser-ho per a cada empresa, perquè hi ha de tot per tot arreu. Ha arribat aquest dia?. Si hem de jutjar per l'informe de setembre passat de Bernstein Research citat al blog de Forbes , ben segur que si. I com que una imatge val més que mil paraules, n'afegeixo dues i així quedarà més clar, aquí les teniu:

 

Nota: L'eix vertical mostra les noves molècules per cada mil milions de dòlars gastats

en recerca i innovació de nous fàrmacs. 

PS. Per cert, el finançador últim dels medicaments és qui s'hauria de preocupar  per aquests rendiments decreixents (i no només l'inversor), per diversos motius, en diré dos. El primer de tots és perquè també finança recerca, que no apareix en aquest gràfic i podria complicar-lo encara més. El segon és perquè en el preu del medicament hi ha inclosa la compensació pels fracassos que és el que acaba mostrant aquest gràfic. Tot plegat té un cost d'oportunitat social molt elevat. Algú s'en ocupa? A algú li preocupa?.

PS. Aquest informe de Bernstein no és accessible lliurement, el contrast de la metodologia utilitzada no ha estat possible. Tant sols indicar que els mercats financers el tenen en compte, molt més que algunes aportacions acadèmiques. 

PS. Richard Smith, clar i contundent, com sempre. I més sobre el mateix.

Ai las!

Reputation and Precedent in the Bevacizumab Decision
Si la FDA fa marxa enrera de la decisió sobre bevacizumab en càncer de mama metastàsic i torna a incloure'l com indicació s'haurà trencat un fil molt prim de la seva credibilitat. El motiu és que el canvi no seria fruit de l'evidència científica sinó de la resposta política i "filosòfica" que ha fet el fabricant. Això ho expliquen molt i molt bé al NEJM. És altament recomanable llegir-lo detingudament. L'article és rellevant i fa referència novament a la inconsistència de la supervivència lliure de progressió, tema comentat repetidament a aquest blog. El paràgraf sobre el tema:

A central question in the bevacizumab dispute concerns whether the standard for conversion of accelerated to regular approval has been met. Genentech argues that progression-free survival is an acceptable measure of direct clinical benefit in metastatic breast cancer and that confirmatory trials demonstrate that bevacizumab prolongs progression-free survival. Yet the progression-free–survival benefit in confirmatory trials, while statistically significant, was considerably smaller than that seen in E2100. In addition, safety concerns — both new and previously described — have arisen from the recent clinical trials

Seguirem atents al resultat, la credibilitat de les institucions està en joc, la salut dels ciutadans també.
Per cert, i a Europa què farem? Ai las! Europa on ets?

PS. Feta la llei (de la ciència), feta la trampa.
PS. En Martin Feldstein tira coets el dia de Sant Joan a FT. Més que coets, fins i tot munta una mascletà. Tant de bo fos només per un moment i s'ho endugués el vent.

Ai las! de Joan Miquel Oliver
Sa vida és un principi, un nus i un desenllaç

Declivi exitós

Llegeixo a Barrons que la indústria farmacèutica l'any 2010 ha assolit alguns registres desconeguts. El resum:

- 21 new molecular entities (NMEs) were launched on the global market in 2010, a decrease from 26 in the previous year.
- 2010 saw the lowest number of NMEs launched by Major Pharma in the past 10 years
- The number of drugs entering Phase I and Phase II trials fell 47% and 53% respectively
- Self-originated molecules have a 20% greater chance of reaching the market from Phase III and Submission versus in-licensed or acquired compounds
- Patient recruitment for clinical trials has shifted towards SE Asia
- The proportion of total sales from drugs reached an all time high of $856 billion*
The 2011 edition of the Pharmaceutical R&D Factbook shows that R&D expenditure continued to drop in 2010 to an estimated three year low of $68 billion, which is in stark contrast to the growth rate leading up to 2008. The report also highlights that drug success rates continue to show the declining trends of the past decade. 

Aquesta és la informació que ha produït Thomson Reuters. Ho dic per allò de la inversió en I+D que s'acostuma a publicar sense contrast formal dels resultats que s'obtenen.
Els de Fitch ratings acaben de precisar l'estratègia que segueix la indústria a l'informe que també surt el mateix dia. Al blog del NYT ho expliquen:

Thanks to acquisition and licensing deals, the multinational drug makers, taken as a whole, are on pace to meet last year’s level of 21 new drug approvals by the end of the year in the United States and Europe, the Fitch report said.
But at the same time, 15 possible new drugs have hit major hurdles since the beginning of the year, mostly because of unfavorable clinical trials, the analysts said.

Tots els informes no són d'accés lliure, així que no podem anar més lluny.
Recordarem el que deia John Kay sobre la indústria farmacèutica el mes de febrer passat a FT: "When an industry model is broken, the best business strategy may be to manage its decline". A la vista del creixement de vendes, cal dir que la gestió del declivi és altament exitosa.

Boomerang de Manel, 

Tant bo és insistir com saber-se retirar...

Rigor intel·lectual

Les formes organitzatives de l'assistència sanitària a l'àmbit privat requereixen revisió i modernització. M'hi he referit en altres ocasions. Tot i sabent les limitacions de la proposta de les "Accountable Care Organizations" dins la llei de reforma sanitària nordamericana, crec que cal valorar-ne l'aproximació. Ara els de WSJ apunten a un fracàs abans de la seva creació. Cap sorpresa, la premsa interessada porta a biaixos sistèmics. Com sempre hem d'aplicar un rigor intel.lectual més gran en la lectura per tal de separar l'opinió fonamentada d'aquella que és tant sols un pamflet. La llibertat de pensament en sortirà beneficiada.

PS. Val la pena tenir present aquest document que explica què és una ACO i com funciona.  I aquest post sobre l'estat de situació. Per altra banda els fans de les ACOs ja fan circular camisetes de suport.

PS. A un blog, sobre retòrica de les reformes sanitàries.

PS. Document poti-poti  d'encàrrec per part de l'OCDE . Res de nou en una melodia encadenada.

PS. Vaig a una conferència i no veig reflectida a la premsa una informació rellevant del discurs. Resulta que les estratègies de finançament privat d'infraestructures públiques ajuden a inaugurar a un govern, mentre el següent les ha de pagar. Ara ens trobem que n'hi ha tantes per pagar que ja no podem traslladar el deute públic als comptes privats. Aquesta és la situació de la col.laboració públic-privat en infraestructures.

Pim, pam, pum

Les possibilitats de que una societat millori el seu benestar i el seu sistema de salut depenen de tots els ciutadans. D'uns més que altres, podríem dir, entre ells dels que hem escollit per tal que facin la tasca. Però també de la contribució dels que coneixen les opcions de millora de forma propera. Ara bé, apareix aleshores la confusió potencial entre protecció dels interessos corporatius del sector salut, amb les necessàries aportacions per tal de millorar l'eficiència i equitat del sistema.

Els britànics, que tenen un pollastre muntat considerable des de fa uns mesos, han fet un exercici formal interessant per aclarir-se que cal conèixer. Van crear el NHS Forum:

The NHS Future Forum was launched on 6 April as part of the Government’s listening exercise on the current Health and Social Care Bill. Since then its 45 members have attended around 200 events and have met with over 6,700 people face to face. Over 25,000 people have sent their views to the Forum by email, while a further 4,000 have sent private comments, completed questionnaires or website responses.
Set up as an independent group in order to ‘pause, listen and reflect’ on the content of the existing Health and Social Care Bill the Forum has made a series of recommendations.

Aquestes recomanacions han estat reflectides en un conjunt de documents. El govern, una vegada els ha llegit els ha contestat per escrit en aquest informe. Aquesta és una forma acurada de funcionar, m'agrada. Em preocupa el pim, pam, pum proper i la confusió entre defensors de l'interès particular que voler erigir-se en pretesos defensors de l'interès general. En tenim molts, molt aprop.

PS. Novament magistral avui, Francesc-Marc Àlvaro a LV. El millor cronista del moment.

L'excés de mortalitat

El exceso de mortalidad como medida de equidad y eficiencia

Des de l'economia de la salut s'ha fet molt d'èmfasi en els anys de vida ajustats per qualitat, i això ha donat lloc a moltes controvèrsies. En canvi, l'epidemiologia ha analitzat més en profunditat la mortalitat evitable. L'estimació de l'excés de mortalitat a Catalunya, aquella mortalitat que podria disminuir si apliquéssim la "millor" pràctica i tots els altres factor exògens no afectessin, és el que han estimat Anna Mompart et al. Ens diuen que el 10,75% de les defuncions dels homes podrien reduir-se, i el 9,69% de les dones. Els anys de vida perduts segons aquesta aproximació serien 62.410 en homes i 22.397 en dones. Si l'any 2007 els anys potencials de vida perduts van ser 182.580 (ho diu la central de resultats), aleshores un 46% podrien resoldre's seguint la millor pràctica. I sabem quina és?

PS. El 10 de febrer de 2010 es publicava que Grècia devia 7000 milions a les empreses farmacèutiques. Al cap de tres mesos Grècia havia de ser rescatada. Aquest cap de setmana han sorgit informacions equivalents per aquí aprop que assenyalen una xifra superior en valor absolut, tot i que si ajustem per població esdevé menor. En qualsevol cas, la qüestió que podem preguntar-nos és si el deute amb les farmacèutiques és un indicador avançat del que pot esdevenir. Ara, després del primer rescat, la situació a Grècia és encara més complexa, les empreses s'en van i pretenen distribuir medicaments només si es paga al comptat.

La mesura de l'equitat

Health Equity and Financial Protection

Massa sovint escolto afirmacions sobre equitat en l'àmbit de la salut que han de ser contrastades. I l'única manera d'iniciar una anàlisi seriosa és mitjançant una mesura acurada del fenòmen. Com que és un concepte complex, convé tenir molt clar si hi ha algun standard i aplicar-lo. Afortunadament el llibre de l'Adam Wagstaff et al que acaba de sortir, és la guia definitiva. És un treball excel.lent, al que hi han dedicat molt temps i que convé provar com funciona la metodologia amb dades properes. En una ullada ràpida potser convindria ampliar les qüestions de resultats de salut, però sens dubte és el referent per a tots aquells que volen comprendre quin és l'impacte de mesures fiscals i de protecció financera sobre la salut de la població.

PS. Notes de l'actualitat. Cal fer cas a les manifestacions en funció del nombre d'assistents? Si és així, a la de juliol 2010 contra la sentència del Constitucional cal fer-li 4 vegades més cas que a la d'ahir. Però si després d'aquella no va passar res, aleshores no veig motius que aquesta darrera passi al davant de l'altre?. La preocupació sobre la situació econòmica de les finances públiques a Catalunya es manté per un sol motiu, perquè som dependents. Altrament no hi hauria manifestacions contra les retallades, de la mateixa manera que no n'hi ha a països amb concert econòmic. En Pankaj Gemawhat ofereix l'argument definitiu per a la independència de Catalunya, involuntàriament a FT. Diu que la balança comercial que ara és negativa en 4% ho seria en el 13%, i que el PIB es reduiria en el 7%. Exactament, bona estimació a tenir en compte perquè s'oblida que desapareixeria el dèficit fiscal del 10% i per tant que es cancel.laria la reducció del PIB i tindriem superàvit enlloc de dèficit públic, tot i mantenint el mateix sistema fiscal.

PS. Alerta. Segons dades publicades pel Banc d'Espanya, la morositat en els crèdits de Bancs i Caixes espanyols va arribar al passat mes d'abril el 6,36%, equivalent a més de 115.000 milions d'euros, considerats com de "dubtós cobrament". Aquest percentatge es situa en el nivell més alt des de juny de 1995.

Economia de la llibertat d'expressió

En Foss pensa que la llibertat d'expressió no hauria de ser regulada, ho va dir al blog fa dies (amb alguns límits afegeix, i aquí s'atura). Ara hi torna tot referint-se a un article sobre Mill i Holmes. El resum:

Mill believes that individuals are free in the sense that they have the ability to choose their beliefs, even if they frequently opt for the easier alternative of uncritically following the mainstream. At the same time, he believes that a society can create conditions that are conducive to individual flourishing. Mill's free speech defense is based not only on the argument that individuals are more likely to pick true beliefs if presented with several alternatives, but also on the notion that a society that prizes dissent promotes the development of character traits in its citizens that will in turn allow that society to prosper. Holmes, on the other hand, views individuals as constrained by firmly rooted preferences shaped by accidental circumstances, but regards society as constantly evolving and adjusting and, to a large extent, free to determine its future course. His defense is staked on a constitutional commitment to safeguarding the conditions for collective self-determination in an uncertain and perpetually changing world.

Les circumstàncies accidentals cal tenir-les en compte, la llibrtat d'expressió acaba essent contingent del moment. Tema complicat que no impedeix que es reguli el dret d'expressió per tal de garantir el bé comú que aquests dies cal preservar per sobre de tot.

PS. Ara ja s'han destapat definitivament. El lema "La calle es nuestra" el trobo proper a "La calle es mía". Aquesta és la relació que hi trobo i que mostra coincidències, no us confongueu. Definitivament, pensar que uns pocs poden apropiar-se de tot o que tant sols un ho pot fer, ho trobo indignant. A la radio cal vigilar les expressions d'apologia de la violència i inducció al delicte, ho dic per l'entrevista d'aquest matí (a la mateixa radio que Arcadi Oliveres parlava fa uns dies). Observo suposats demòcrates amb comportament antidemòcrata quan la democràcia no afavoreix els seus interessos. Els fiscals poden haver-ho sentit tal com ho he sentit jo i està tipificat al codi penal. La ignoràcia de les lleis no és excusa pel seu incompliment.

PS El gran Barbeta ho explica bé:

Los presuntos indignados han recibido el apoyo de intelectuales que ya no saben a quién servir, de cantautores septuagenarios dispuestos a galopar de nuevo con las teenagers del siglo XXI, de nacionalistas españoles que como antes la Falange no son de derechas ni de izquierdas... y hasta del más ilustre de los procuradores franquistas felizmente reconvertido al pacifismo.

I l'Enric Juliana alerta de que les coses poden anar a pitjor, molt pitjor, i cal prevenir mals majors.
Bona referència de Màrius Carol a Saint-Exupéry.. Potser els acampats no la llegiran, malauradament.
A la p.80 de LV us trobareu amb un indocumentat, us ho podeu estalviar.Es va colar l'article que va proposar el becari del cap de setmana.

Vestits a mida

Individualized Guidelines: The Potential for Increasing Quality and Reducing Costs

Han passat anys d'ençà que es va originar el concepte de medicina basada en l'evidència i l'impuls a l'elaboració de guies clíniques. Per alguns el resultat és decebedor, no s'ha assolit el que es pretenia. Per a d'altres és un procés inacabat. M'apunto a la segona visió. Les guies de pràctica clínica han posat en evidència les tensions entre la ciència i els negocis, les societats científiques i la indústria, en especial quan les societats han estat promotores de les guies. Aquesta tensió seria bona si el resultat és d'equilibri i transparència, cosa que no ha estat així si tenim en compte alguna notícia recent com aquesta de DM.
Des d'una perspectiva diferent a la del conflicte d'interessos, la reflexió metodológica sobre les guies ha tingut algunes contribucions rellevants, però sempre menor. Ara fa un mes, un article d'Eddy et al. i l'editorial d'Annals van fer una contribució decisiva. Es tracta de la formulació de guies de pràctica clínica individualitzades.Recordeu que Eddy va ser als anys 90 qui va impulsar precisament el concepte de medicina basada en l'evidència, encara que sovint trobareu atribuït a Guyatt.
Doncs bé, l'article d'Annals és un punt i a part en el que hem vist fins ara. El problema segons l'editorial:

However, for both guideline developers and clinicians, tailoring recommendations is easier said than done. Developers of guidelines face a difficult tradeoff: Issue simplified, easy-to-follow guidelines or, instead, guidelines targeted more precisely to each patient, at the cost of greater complexity and more challenging implementation. In addition, little evidence may exist to guide how to tailor recommendations, because trials may exclude patients who have the comorbid conditions and other factors that would warrant tailoring a recommendation.

 I la solució d'Eddy et al.: una comparació de tractament d'hipertensió utilitzant guies individualitzades amb els resultats que s'esperarien segons la guia JNC7. Les recomanacions individualitzades sorgeixen del model predictiu Archimedes, tema del que n'he parlat altres vegades. Els autors estimen els beneficis de salut i els costos si els pacients fossin tractats a l'atzar, d'acord amb la guia JNC7 o segons una calculadora de risc cardiovascular. Amb tot això arriben a un resultat d'impacte:

Using random care as the baseline, individualized guidelines could achieve the same benefit as JNC 7 guidelines at a 65% greater savings, or a “relative savings ratio” of 1.65.
From an alternative perspective, individualized guidelines could prevent more than an additional 43% of MIs and strokes than JNC 7 guidelines for the same cost, or a “relative benefit ratio” of 1.43.

Les precaucions sobre aquesta aproximació també es troben detallades a l'article. El que els autors van oblidar d'explicitar a l'article són precisament els conflictes d'interès. Podeu contrastar-ho en un comentari posterior que els ha enxampat de ple. Handle with care!

La fredor de les dades

El darrer informe de la Central de Resultats ens aporta algunes dades com aquestes:
- Persones assegurades amb nacionalitat desconeguda 179.953, 2,35% del total
- Persones amb cobertura de farmàcia gratuita 22,4%.
- Esperança de vida 2003 80,1 , 2008 81,6
- Metges 2003 11.242, 2008 14.731
- Receptes per assegurat consumidor 26,7 anuals.
- Visites AP 6,9 de 5 a 13,6 segons area geogràfica
- Taxa hospitalització 121,9 de 105 a 161 segons àrea geogràfica
La nota de premsa també diu:

Quant als centres, l’informe aporta també informació d’interès per la presa de decisions. Així, per exemple, l’any 2008 el percentatge de reingressos per Malaltia Pulmonar Obstructiva Crònica va ser del 16% (probabilitat que té un malalt de tornar a ser ingressat pel mateix problema de salut al cap de 30 dies). A Catalunya hi ha nou centres que, com descriu l’informe, estan per sota d’aquesta xifra, però quan les dades són ajustades per factors com les característiques de la malaltia o l’edat només tres estan significativament per sota. I això indica la possible existència de millors pràctiques que es podrien estendre al conjunt del sistema.

Té sentit tanta variabilitat en la utilització dels serveis? Aconseguim més salut?
Té sentit mantenir alguns registres estadístics per no saber d'on prové la gent assegurada?
Més enllà d'aquestes preguntes davant la fredor de les dades, hi ha d'altres qüestions que podem aprofundir en una lectura pausada del document.

PS. Quim Monzó o com se'ls veia el llautó i molts periodistes s'enlluernaven cegament. Magistral.

PS La conferència del Conseller a ESADE.

Pedra, paper i tisora

La primera dècada del segle ha estat extraordinària en molts aspectes. Si ho pensem en termes dels recursos monetaris dedicats a la salut, també ho ha estat. Posem per exemple el creixement mitjà del període 2003-2007, al 8,4% anual, i ja podem ser conscients que és una situació excepcional. Ara bé, aquests creixements ens han situat a la pràctica en una proporció del PIB destinada a la sanitat pràcticament estancada i que el 2007 (darrera dada disponible) es va situar al 7,4%, només 2 dècimes més que quatre anys abans. No sembla doncs que els creixements tan rellevants que hem tingut en activitat econòmica haguem estat capaços de traslladar-los a més recursos per als serveis de salut.
Malgrat que el nivell de renda dels catalans és superior a la mitjana espanyola, Espanya destina més recursos en proporció del PIB que Catalunya (8,5% vs. 7,9%). I aquest és el fet crucial: l'evolució del nostre nivell de benestar pot acabar sent inferior al nivell de renda generat. Aquesta anomalia s’explica pel sistema de finançament autonòmic i, com que això no s’ha corregit, podem esperar que segueixi empitjorant.
Doncs bé, si sabem que els recursos que els països destinen als serveis de salut es relacionen amb la renda generada i que Catalunya resta al marge d’aquesta tendència, podem preguntar-nos si això afecta el nivell de salut o l’accés als serveis. Per exemple, mentre que un català s’ha d’esperar 3,22 mesos per a una intervenció de cataractes (dades del 2008), a Espanya s’esperen 2,06 mesos. Pel fet de ser catalans ens cal esperar més dies per rebre una prestació; la llista d’espera té un 40% més de mitjana. I alhora hi ha una gran variabilitat en l’accés.
Per tant, tenim un primer problema profund que es refereix a la quantia de recursos disponibles.La revisió de com s’han gestionat aquests recursos aporta una informació prou clara sobre els excessos de despesa per damunt del pressupost. L’informe de la Sindicatura de Comptes assenyala que el 2007, un any que va créixer el pressupost el 9,2%, es va incórrer en un dèficit del 13,8% (1.202 milions). Tot plegat va desembocar al desembre del 2009 en un suplement de crèdit de 759 milions i un altre de 1.851 per a exercicis anteriors.
El segon problema ha estat, doncs, de compliment de la llei. Les decisions de gestió dels serveis han de respectar la llei pressupostària i l’evidència ens mostra que no ha estat així. El govern del tripartit va reconèixer 2.610 milions de desviaments en 6 anys i el govern anterior va acumular-ne 2.193 en 23. Aquest seria el resum del desgavell pressupostari.
Arribem al 2011 i es parla de retallades. Cal recordar que no es pot retallar allò que no existeix. A Catalunya, el pressupost del 2010 va néixer sense incorporar el desviament del 2009 i per tant es va gastar inercialment sense el pressupost disponible i el nou govern amb el pressupost prorrogat s’ha trobat que vol complir la llei. Com situar les prioritats de despesa amb el pressupost disponible? aquí és on ens fa falta llum. Les prioritats en l’assignació de recursos han de seguir el criteri cost-efectivitat. Primer, excloure allò que no és efectiu. Segon, quan tenim la mateixa efectivitat, escollir el que té menys cost. I finalment, si alguna cosa té una efectivitat molt gran i és molt costosa, preguntar-nos què traiem o què afegim.
Recordem el joc de pedra, paper i tisora. La tisora talla (i guanya) el paper del contrari, el paper embolica (i guanya) la pedra rival i la pedra esclafa la tisora. Podem tenir tisores (poder polític) però no tenim paper (pressupost suficient) i si no tenim paper no podrem embolicar la pedra (les inversions i els serveis promesos, que són molts).
La sortida d’aquesta situació complexa requereix un retorn a allò que és bàsic, buscar tot el que afegeix valor a la salut i allunyar el que el disminueix. En aquesta tasca no hi ha només els serveis de salut, n’hem de ser coresponsables tots plegats. I segur que hem de ser conscients de la feixuga pèrdua de benestar que representa l’actual ordenament jurídic, on els criteris de redistribució territorial situen en un nivell pitjor aquell que és més solidari.
Per cert, recordeu que la pedra (serveis) podria aixafar la tisora (poder polític) i els rescats d’alguns països tenen a veure amb això. Aquesta seria la pitjor de les situacions si som incapaços de generar confiança i credibilitat com a país.

(Publicat a la revista Blanquerna, juny 2011)

PS. Comentari oportú al blog Nada es gratis

PS. Algú pensa sincerament que un país com Grècia pot fer-se càrrec i retornar el deute a un interès del 18%? Algú pensa en com des d'aquí es podrà pagar el deute al 5.64%?

Apunts de l'actualitat

La gravetat dels moments que vivim ha portat que un estol de brètols i antidemòcrates impedissin l'entrada dels diputats i consellers al Parlament. Ens trobem en una situació desconeguda que es talla d'arrel o pot evolucionar cap a situacions límit. Cal entendre que s'arriba aquí sabent de la connivència d'alguns polítics amb aquests grups, qüestió greu i que hauria de ser motiu d'escarni públic. Els que protesten diuen ara que estan indignats amb les retallades, si és així, s'han equivocat de Parlament, han d'anar a Madrid a demanar que ens tornin el dèficit fiscal que ens deuen. M'hi jugo un pèsol que als països amb concert econòmic no faran retallades ni tindran enrenou davant el parlament.
Al costat d'aquest moment polític proper, la realitat econòmica europea ve marcada per un comentari de Nouriel Roubini a FT. M'ha introduit més preocupació a la que ja tenia. Fins i tot s'hi refereixen els de la competència, al WSJ.El que diu és fonamentat i es resumeix en una ruptura potencial de la zona euro. El tema no és que Grècia en surti, la qüestió és com queda la resta. Ho sabem, el concepte d'Europa en surt molt tocat. La resposta en els propers dies.

PS. Bon article de Toni Plasència. El títol podia ser un altre i encara hauria quedat millor. Que n'aprenguin!

PS. Carta al director a LV, en Francesc-Marc Àlvarom'ha posat la pista.

PS. Només podem considerar com una broma aquest titular de LV. Hi ha algú al control de qualitat?

PS. Qui és el segrestador del Tribunal Constitucional? Per què no se li aplica el codi penal? Com és possible que qui ha de fer complir la llei la incompleixi i no passi res? Com és possible que alguns polítics que han fet les lleis, decideixen incomplir-les i no passa res? Algú s'enrecorda de la prevaricació com a delicte? Per què si un ciutadà s'allarga cinc minuts en un aparcament amb tiquet ja té una multa?

PS. Sobre el dèficit fiscal a Catalunya, en anglès.

Caure dret

La Beatriz González i en Manuel Sosa van presentar un interessant estudi per estimar el risc de fractures causades per osteoporòsi. La conclusió és:

Un total de 552.879 mujeres y 161.922 hombres sufrirán fractura osteoporótica en España en los próximos 10 años. La mayor parte de fracturas se producirá a partir de los 70 años. En cuanto a las fracturas de cadera, en diez años las sufrirán 263.351 mujeres, de las cuales la mitad se producirán a partir de los 77 años, y 84.213  hombres.

La rellevància de la qüestió és indubtable. La qualitat de vida i el cost que representa queden compromesos seriosament. Consideren que costaria 4.800 milions d'euros si es tractés aquelles persones amb un risc superior al 3%. Desconec si aquesta és la xifra exactament, ara ens gastem uns 500 milions anuals. En qualsevol cas convé estar molt atents al tema, en especial perquè els nous medicaments que s'acaben d'aprovar poden suposar un creixement significatiu de les xifres i com sempre al costat de més despesa ens hem de preguntar sobre el resultat. Tant de bo tinguéssim per a l'ostoeoporosi el mateix que hi ha disponible d'Archimedes per a risc cardiovascular.

PS. L'edat no ha de ser un factor a tenir en compte a la decisió terapèutica? Té sentit aquesta afirmació de LV d'avui? Potser els convindria rellegir el que vaig escriure en aquest blog ja fa dies.

PS. Sorprenent entrevista a la metgessa Teresa Guardiola, al programa Singulars de Jaume Barberà.

Classe mitjana

La reflexió sobre la classe mitjana que fa LV aquest diumenge paga la pena. I el que diu en Garcia-Montalvo és assenyat. Considero que el reportatge resumeix el moment econòmic real i també trobareu referències al sector salut. En Jaume Padrós ens diu que els metges joves tenen dificultat de progressar econòmicament i en especial al sector públic. La relació entre l'esforç per assolir una llicenciatura, el temps, i el retorn són il.lustratius d'un desajust descomunal. Socialment ens hauria de preocupar. El fonament que explica on som cal buscar-lo també en un disseny organitzatiu al sector públic on el metge és funcionari assalariat. Això és el que cal corregir, però per ara ningú no en parla.

PS. Absteniu-vos de llegir l'editorial d'EP totalment desenfocat i erroni. Em cansa el tema del copagament, podem parlar d'una altra cosa? Hi ha vida intel.ligent més enllà del copagament? És possible que una opinió editorial d'un diari descansi en tan poc fonament?

PS. A la França també hi ha indignats, i fan propostes, ho trobo a un blog de LM

Aturar la màquina

Molts es pregunten sobre el perquè de les retallades i la seva magnitud. Les respostes, fredes o molt fredes fins i tot, cal buscar-les també a les dades. El producte interior brut per habitant a Catalunya l'any 2010 (28.261€) és un 1% superior al del 2006 (27.975€). A més aquestes dades són a preus corrents.
Això és com dir que hem viscut 4 anys sense capacitat de creació addicional de riquesa. Amb dades més fines, paritats de poder de compra, hem perdut gairebé 5 punts percentuals de PIB per càpita en l'index de base 100 de l'any 2000, de 123 el 2006 hem passat a 118 el 2010. Aquesta és una situació crítica no coneguda anteriorment.
Davant tot això que ha succeït podem preguntar-nos com van reaccionar els governants del moment per a garantir els serveis. Pel que fa als hospitals, la resposta la trobem a les dades de la Central de Balanços, el 2009 és el darrer any publicat. L'any 2007 els hospitals van augmentar els seus ingressos un 13,27%, el 2008 un 10,83% i el 2009 un 6,29% (quan l'activitat estandaritzada ho va fer en un 4%). És debades fer qualsevol comentari. Tothom comprendrà que els anys anteriors a 2008 poden buscar alguna justificació dels creixements, però el 2009 ja havia començat la crisi plenament i volgudament es va oblidar, hi havia eleccions el 2010. No es va voler aturar la màquina quan calia i ara cal fer una frenada sobtada.
L'alçada dels governants i dels polítics es demostra quan són conscients d'entendre una situació com l'actual i com afrontar-la. Aquells que tant sols busquen erosionar a l'altre partit no s'adonen que en situacions crítiques com l'actual contribueixen a enfonsar el país. I si això ho fan els que ens han dut fins aquí, esdevé a més a més una maniobra de cinisme pervers.

PS. Per cert, la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria va créixer un 14,45% l'any 2009. Aquesta dada no la trobareu als diaris, el cofoïsme d'alguns governants els porta a oblidar volgudament les dades.

PS. Més llenya. Aquest gag dels germans Marx resumeix quines són les implicacions del malbaratament dels recursos si volem que la màquina no s'aturi i mantingui una certa dignitat.

Conseqüències devastadores

El consum de drogues d'abús representa un problema social i de salut de primer ordre. Malauradament som en una societat on massa sovint la mà dreta es despreocupa del que fa la mà esquerra davant d'algunes qüestions, i aquesta n'és una. En Martin Wolf, escrivia un article sensat i profund el cap de setmana passat a FT. Mostrava el fracàs de la majoria de polítiques que s'han dut a terme fins ara i clamava per una sortida concertada i airosa de la situació. La seva posició és que els sistemes penals tant sols han fet augmentar el nombre de presos però que alhora la tendència al consum va en augment i cal aturar les polítiques que han promogut aquesta guerra sense èxit contra les drogues. I de fet deia moltes més coses en relació al document de la Global Commission on Drug Policy, al que WSJ també hi va dedicar un editorial.
Ben segur aquí ens convé fer una ullada serena al document i prendre'n nota. No anem bé, fins i tot diria que anem a pitjor si no som capaços de modificar el rumb d'una realitat de conseqüències devastadores per a la nostra societat.

PS. Una estimació del cost social de les drogues a Galícia es va presentar fa unes setmanes a AES Palma de Mallorca, 73-98 milions d'euros anuals. No tinc la dada per a Catalunya, una extrapolació (elemental i incompleta, ben segur) ens portaria a 197-265 milions d'euros anuals pel cap baix.

Cercant un legislador eficient

Podem considerar que les lleis estan sotmeses a un procés productiu com qualsevol altre bé. Es tracta d'un procés en el que hi participen uns actors amb actius intangibles que permeten confegir consensos que al final es concreten en un text que es vota i es publica a un butlletí oficial. Els que participen en l'elaboració i votació han promès de complir i fer complir les lleis existents, però no han precisat si faran les lleis de tal manera que es puguin complir i que millorin el benestar social.
Les lleis, com totes les institucions que es dota una societat, generen uns costos de transacció (concepte difós per Oliver Williamson), uns costos de fer funcionar el sistema, i caldria que aquests fossin mínims per tal que el gruix dels recursos anés destinat a satisfer les necessitats i no l'engranatge. Doncs bé, tinc la impressió que una llei que simplifiqui l'administració ha de buscar precisament això, reduir els costos de transacció.
L'impacte al sector salut de les propostes de la llei omnibús és incert per ara, som en un estadi molt inicial. La meva primera impressió és que esdevé innecessari parlar de finançament privat d'activitats en el marc de l'Institut Català de la Salut quan a data d'avui ja està legislat i no hi ha dificultats, de fet representa poc més del 2%, i això és el que pot donar de si. A l'àmbit privat sabem que hi ha excés de capacitat, i dins l'àmbit públic hi ha necessitats no cobertes. Essent així té poc sentit una proposta que porti a més activitat privada en l'àmbit públic. Aquells que pensen que una major eficiència serà tant sols fruit dels drets de propietat han de revisar-ho amb deteniment.
Avui en dia ja tenim els preus públics establerts per a qui utilitza els serveis dins l'ICS i no té la prestació coberta per l'assegurança pública. Si algú pensa que amb la llei omnibús es podrà pagar al metge de l'ICS privadament, s'ha oblidat que el personal és fonamentalment estatutari i ho té prohibit per l'Estatut Marc.
L'actual redacció de la llei omnibús ha fixat una agenda esbiaixada per a la política sanitària. S'ha centrat en qüestions menors controvertides i hi ha altres regulacions clau que cal revisar-ne el seu contingut. Fins i tot potser augmentarà els costos de transacció en el sistema, el contrari del que pretén. Encara som a temps de reconduir-la, es busca doncs un legislador eficient que contribueixi decididament a millorar la llei.

PS. Metrestant aprofiteu per gaudir de bon jazz amb Andrea Motis

Gerontolisme

The art of the demographic dividend

Al Lancet em trobo amb un terme desconegut fins ara per mi: gerontolisme, es diu d'aquella tendència a emfasitzat en excés sobre els aspectes positius de l'envelliment. En un article suggerent i ponderat, un professor de geriatria reflexiona sobre l'art i la creativitat en edats avançades i explica als seus alumnes el valor d'envellir. Diu:

Gerontology does not fare much better: most reviews of cognition and ageing focus on what we have lost, and fail to include the wisdom, strategic thinking, and highly developed social cognition of older people. This is not just a matter of political correctness: understanding this balance is integral to understanding counterintuitive gerontological insights, such as how older drivers, despite an array of agerelated disability, remain one of the safest cohorts on the road through their strategic and tactical gains of later life. Most of us will be fortunate to live into old age, and it is not unreasonable to hope that future doctors will be equipped to deal with the complexities, richness, and paradoxical coincidence of growth and loss in later life.

PS. Bona notícia. Els llibres de la National Academy of Sciences són disponibles ara gratuitament a la web. Cal aprofitar-ho. 

PS. Sobre acords de risc compartit en medicaments innovadors, avui a EP . Si a Catalunya es confirma aquest primer experiment, hi dedicaré una entrada al blog. Mentrestant és només una possibilitat.

PS. Sobre Cameron i NHS, nota de premsa i speech per salvar els errors recents de la política sanitària.

Edvard Munch, Self-Portrait. Between the Clock and the Bed (1940—43)

Oil on canvas, 149·5 × 120·5 cm, Munch Museum, Oslo

Eco

David Cameron puts reputation on the line with five pledges on the future of the NHS

Miro el Telegraph i canviant els noms penso que podria passar ben aprop. L'embolic que s'ha muntat amb la reforma del NHS obliga a en Cameron a sortir i defensar-ne la reputació i les cinc garanties pels ciutadans. Això és el que diu:

The Prime Minister will promise to keep waiting lists low, maintain spending, not to privatise the NHS, to keep care integrated and to remain committed to the “national” part of the health service.
Such is the concern in Downing Street at the damage the issue of NHS reform is causing the Government, that Mr Cameron will put his reputation on the line with a personal pledge to protect its core values. It represents his boldest attempt yet to assuage criticism from his Liberal Democrat Coalition partners and from many health professionals over the impact of the reforms.
In his speech, the Prime Minister will admit that he is willing to act on their concerns after listening to the “profession and patients” during a two-month exercise which was held after Mr Cameron called for a “pause” in the Health Bill’s passage.

PS. I al Lancet trobareu en McKee et al. sobre l'impacte de la reforma en la salut pública britànica i què caldria fer per evitar el desgavell.

PS. Els detalls sobre el projecte de pressupost de salut 2011 els podeu trobar aquí

Confiança

Winning Their Trust

Necessitem confiar per viure dignament. I sobretot, sobretot en l'àmbit de la salut. Al NEJM trobareu una columna magnífica que reflexiona sobre els metges que just acaben la carrera i la seva relació amb els pacients. Llegiu-la. Destaco això:

Most physicians, on graduating from medical school, take an oath to practice medicine ethically, to act altruistically, and to serve those in need of healing. Achieving the best health outcomes will require them to focus not only on treating diseases, but also on building partnerships with patients and guiding them in changing their behaviors. To help patients achieve optimal health, physicians will first have to win their trust.

Així és, cal guanyar-se la confiança dia a dia.

PS. En Krugman a NYT sobre vouchercare.

McClellan en estat pur

Reforming Payments to Healthcare Providers: The Key to Slowing Healthcare Cost Growth While Improving Quality?

En McClellan mostra en un article tot allò que pensa sobre com pagar als proveïdors i no va poder fer quan era el màxim responsable de Medicare. Repàs exhaustiu sobre el tema. Article clau de JEP, d'utilitat per al sector privat i públic d'aquí. Me'l guardo.
Destaco el que m'interessa ara:

The development of broader “bundles” for payment across multiple providers is a very active and challenging issue in payment reform. The opportunity
for improving quality while lowering costs could be substantial. For example,
18 percent of Medicare beneficiaries are readmitted to the hospital within 30 days of discharge, mostly with complications that were potentially preventable, which may be in part the result of a lack of payment incentives for hospitals, post-acute care providers, and physicians to coordinate care across the transition in settings (Medicare Payment Advisory Commission, 2008). The key tradeoff is how to, on the one side, provide incentives to coordinate care and to improve effifi ciency over a broader range of services for a patient, while on the other side not create too much pressure to reduce the provision of costly but valuable treatments or to avoid complex, high-risk patients. Reflfl ecting this tradeoff, Medicare generally continues to pay for outpatient hospital procedures and visits, drugs administered in medical offifi ces, physician visits and treatments, lab services, and imaging procedures on a purely fee-for-service basis using prices regulated by complex statutory formulas.

La porta dels somnis. Aire Lliure

Raonable i necessari

Aquesta vegada el Journal of Economic Perspectives ve carregat de valent. Molts temes d'interès relacionats amb la salut.
Avui em referiré a l'article d'en Chandra, Jena i Skinner sobre efectivitat comparada. El text s'ha de llegir sencer i destacaria l'elevada expectativa que dispositen en l'avaluació de l'efectivitat comparada malgrat no hi hagi cost-efectivitat. Comparteixo totalment la seva perspectiva.
Aquesta és la seva posició:

We argue that comparative effectiveness research still holds promise. First, it sidesteps one problem facing cost-effectiveness analysis—the widespread political resistance to the idea of using prices in health care. Such resistance is not just from political interest groups, but also from voters, who even in lab settings often dislike rationing based on cost effectiveness (Nord, Richardson, Street, Kuhse, and Singer, 1995). Second, there is little or no evidence on comparative effectiveness for a vast array of treatments: for example, we don’t know whether proton-beam therapy, a very expensive treatment for prostate cancer (which requires building a cyclotron and a facility the size of a football fifi eld) offers any advantage over conventional approaches. Most drug studies compare new drugs to placebos, rather than “headto- head” with other drugs on the market, leaving a vacuum as to which drug works best (Nathan, 2010). Simply knowing what works and what doesn’t will improve productive effifi ciency by shedding medical practices that are unsafe at any price.

Aquí no tenim ni això encara que la llei tímidament demana avaluar utilitat terapèutica i ningú es preocupa per ara d'aplicar-la. Cal trobar un patró per mesurar aquelles prestacions que són raonables i necessàries.

Tecnicismes

Geographic Adjustment in Medicare Payment

Sovint per tal que algunes coses vagin millor cal aplicar una dosi de calibratge fi. Això passa per alt a la majoria però és decisiu per assolir un bon resultat. Posem per exemple un fet. El cost de la vida a Barcelona és diferent que a l'Empordà, estic convençut que hi estarem d'acord. Ara bé, la dificultat es troba en la mesura de les diferències i com compensar-les acuradament.
Si pensem en l'assistència sanitària, els costos diferencials segons àrea geogràfica també hi juguen un paper i malauradament ens n'oblidem quan cal assignar els recursos. Novament l'Institute of Medicine ha publicat un informe que explica l'estat de la qüestió a l'entorn nordamericà i en seguiran d'altres. Hi ha motius per aprendre la lliçó.
Petits detalls tècnics poden suposar millores substancials, i una forma d'assignar els recursos més justa.

PS. M'apunto al twit d'en Quim Monzó. IMPRESCINDIBLE: @XSalaimartin : "Una altra primavera fracassada" 

Cap a Sant Pere Pescador falta gent

Accountability

Accountability in the NHS. Implications of the government's reform programme
Aquest mot anglès el traduim per rendició de comptes, però és més important entendre què significa que simplement traduir-lo. Els de King's Fund acaben de publicar una monografia sobre la qüestió a la llum de la fallida proposta de reforma sanitària.
Encara que sigui una mica llarg, recullo aquí el que en diuen sobre el terme:

‘Accountability’ is an imprecise and contested concept. It has been described as the process of ‘being called to account to some authority for one’s actions’ (Mulgan 2000, p 555). Bovens (2006, p 3) defines accountability as ‘a relationship between an actor and a forum, in which the actor has an obligation to explain and to justify his or her conduct, the forum can pose questions and pass judgment, and the actor may face consequences’. Similar definitions have been put forward elsewhere (Day and Klein 1987; Tuohy 2003; Mulgan 2000, 2003). Despite the variability of definitions, there are some common elements, which have formed the basis for the working definition used in this paper.
Accountability typically refers to a relationship involving answerability, an
obligation to report, to give an account of, actions and non-actions. This indicates that there is an assumed expectation of the need to report and explain, either in person or in writing. A is accountable to B when the former is obliged to inform B about his or her actions and decisions, to justify them, and potentially to be judged on the basis of the account given. Bovens (2006) emphasises the importance of the account being supported by verifiable information that is made public.
Accountability implies that there may be consequences (or sanctions) if the
‘account-giver’ is not able to satisfy the ‘account-holder’ that he or she has fulfilled the objectives set or made effective use of the resources allocated. Klein and New (1998) distinguish between ‘strong’ accountability, where there are sanctions if performance or the account of conduct is unsatisfactory, and ‘soft’ accountability, where an actor is required to justify performance in public (or at least in a transparent process) but no direct sanctions may apply other than perhaps public shaming.

I quan llegeixo això em pregunto, tenim aquí els mecanismes per demanar responsabilitats en els afer públics ? Funcionen?. La meva impressió és que ens resta un llarg camí per recórrer, en especial pel que fa a les consequències dels resultats indesitjats.

PS. Ho he dit alguna altra vegada. Com que hi ha un 24% d'economia submergida, 22,3 % a Catalunya, quan fem comparacions internacionals de despesa sanitària oblidem aquest fet. En realitat la despesa sanitària respecte el PIB és superior si normalitzéssim per l'economia submergida.

 Es Vedrà. Indret màgnífic, màgic. 

Els topònims romanen mentre l'ús de la llengo s'esvaeix, 

racons tel.lúrics que es mantenen mentre l'home trinxa la terra.

Irritats

Medicare Plan for Payments Irks Hospitals

Ara és el moment de pensar si hi ha formes més acurades d'assignar els recursos. Sempre hauria de ser així, però malauradament l'ànima humana és portada per les il.lusions òptiques, i quan hi ha expansió econòmica se n'oblida. Als USA, el NYT m'informa que avancen en el "value-based purchasing". Ja fa dies que se'n parla, però ara va de bo. Es trata de compensar per episodi, un paquet de serveis que inclou hospitalització i activitat ambulatòria relacionada i alhora ajustos relacionats amb qualitat mesurable. El Departament de Salut ha explicat els detalls de què passarà, i el NYT explica que els hospitals ja estan nirviosos, irritats. Més aprop també hi ha aquest sentiment, però res a veure amb això, es relaciona amb unes tisores que em temo no s'han esmolat equitativament seguint el mateix criteri d'eficiència per a tots els hospitals. Restem a l'espera de conèixer els detalls.

PS. Ni una ni dos, tres pífies germàniques en pocs dies: dir que hi ha llocs de treball per enginyers quan no hi són, dir que hem de fer les mateixes vacances quan en fan més, dir que els cogombres estan contaminats i no ho están. Quina serà la propera?

PS. En Francesc-Marc Álvaro rebla el clau, com sempre.

PS. Avui sobre el fracàs de la reforma britànica a FT, bon article de Phil Stephens.

PS. Aquest informe mostra que el 40% de les persones encarcerades són immigrants. Reflexionem-hi.