Tensió

Si heu jugat a l'estira i afluixa, a estirar la corda, sabreu que és un joc de suma zero. Allò que un guanya l'altre ho perd. Aquests jocs els trobo poc interessants. El que guanya s'ho emporta tot. M'agraden més els esports que permeten descobrir el talent i habilitats de cadascú durant la competició i sobretot si no tenen àrbitre arbitrari.
Catalunya té una economia intervinguda i el país veí ara ens ha dit que el 10% de reducció del pressupost no és suficient, que ha de ser el 20% i que el deute reconegut no ens el pagarà. Això no té cap ni peus, qui ha dit semblant bestiesa ho fa per tal d'enfonsar-nos, tiba la corda per emportar-s'ho tot (electoralment i econòmica parlant). I la resposta ha estat diàfana, el conseller Mas Colell ha dit que entenia que era una invitació a maquillar el dèficit i que ell no tenia necessitat de fer-ho, ni ho faria. Prefereix aferrar-se a la reputació que és el que cal ara en moments d'incertesa. Diguem-ho clar, ha mostrat que és un estadista, quan una persona és capaç de contestar així és perquè sap el joc que està jugant. Ell no vol jugar a estirar la corda, vol tractar d'aixecar el país, crear riquesa. I la creació de benestar és fruit d'un equilibri diferent, on tothom aporta i després es reparteix equitativament.
En Barbeta explica els detalls a LV, sort en tenim dels seus relats tant aclaridors.
I a RAC 1, el Dr. Padrós, del Col.legi de Metges, ha fet també una intervenció sensata pel moment que vivim. Ha demanat la participació dels metges en el procés de decisió sobre els recursos i les millores necessàries. I és ben cert, les maniobres de despatx estan destinades al fracàs. Ara bé, també cal que els metges vetllin perquè les seves decisions mèdiques de cada dia busquin ser eficients. I en això hi ha senyals que no es modifiquen. Ara no sé perquè em ve al cap l'ús de fàrmacs fora d'indicació aprovada, ús compassiu o la introducció de prestacions noves com recerca que es consoliden a la pràctica.
Avui és el dia D, on s'ha de saber l'escapçada hospital per hospital. Si haguéssim de fer cas a les instruccions del país veí, només hauríem fet la meitat dels deures!. Enmig de la hipocresia política d'alguns, seguim atents a la tensió que hi ha a l'ambient.

PD. L'article-panflet d'en Michael Porter a NEJM es mereixia resposta i aquesta setmana li plouen cartes, no seran les últimes, espero. Sempre he trobat magnífica la capacitat anglosaxona de rebatre arguments fonamentadament. So far.

Coneixements sòlids en πολιτικος

The State of Health Policy Education in U.S. Medical Schools

Els estudis de metge obliguen a un ampli coneixement de disciplines diverses. Sorprenentment aquelles que tenen menys atenció (en temps de dedicació) són les que es refereixen a l'entorn de la pràctica mèdica que precisament condicionarà l'exercici. Avui em vull referir a la Política Sanitària. Si bé als darrers anys hi ha hagut una renovació dels plans d'estudi, quan mirem en deteniment el que hi ha, acabem conveçuts que la cosmètica ha fet forat. En el fons hi ha ben poc de política i gestió sanitària. Però encara més, resulta que a les facultats tots els professors d'aquestes matèries són metges cap politòleg o economista, i ningú s'ho planteja d'altra forma. A altres països ni s'ho imaginarien que pogués ser així, podeu fer una ullada al NEJM sobre com està la qüestió als USA. Tampoc n'estan satisfets, però aquí tenim encara un camí més llarg per recórrer.

PD. Pinto el que veig, de E.B. White

I Paint What I See     [A Ballad of Artistic Integrity]

“What do you paint, when you paint on a wall?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Do you paint just anything there at all?
“Will there be any doves, or a tree in fall?
“Or a hunting scene, like an English hall?”
      “I paint what I see,” said Rivera
“What are the colors you use when you paint?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Do you use any red in the beard of a saint?
“If you do, is it terribly red, or faint?
“Do you use any blue? Is it Prussian?”
      “I paint what I paint,” said Rivera
“Whose is that head that I see on my wall?”
      Said John D.’s grandson Nelson.
“Is it anyone’s head whom we know at all?
“A Rensselaer or a Saltonstall?
“Is it Franklin D.? Is it Mordaunt Hall?
“Or is it the head of a Russian?”
      “I paint what I think,” said Rivera.
“I paint what I paint, I paint what I see,
     “I paint what I think,” said Rivera
“And the thing that is dearest in life to me
“In a bourgeois hall is integrity;
     However…
“I’ll take out a couple of people drinkin’
“And put in a picture of Abraham Lincoln.
“I could even give you McCormick’s reaper
“And still not make my art much cheaper.
“But the head of Lenin has got to stay
“Or my friends will give me the bird today,
“The bird, the bird, forever.”
“It’s not good taste in a man like me,”
      Said John D.s grandson Nelson,
“To question an artist’s integrity
“Or mention a practical thing like a fee.
“But I know what I like to a large degree.
      “Though art I hate to hamper,
“For twenty-one thousand conservative bucks
“You painted a radical. I say shucks,
      “I never could rent the offices—
        “The capitalistic offices.
“For this, as you know, is a public hall,
“And people want doves, or a tree in fall,
“And though your art I dislike to hamper,
“I owe a little to God and Gramper.
     “And after all,
     “It’s my wall.”
      “We’ll see if it is,” said Rivera.

 Lenin. a L'home controlador de l'univers. de Diego Rivera

El nivell de vida

Catalonia resists ‘mad’ austerity

Trobo a FT (portada i p.6) una referència al discurs d'Artur Mas d'ahir que el TN de TV3 va ometre:

“It’s impossible that some regions should put this money on the table for ever without anything changing,” he said, comparing the withdrawal of European Union aid funds for Spain in 2013 to the cuts he hoped to achieve in Catalan transfers to the rest of Spain.
“What happens in Europe should happen in Spain,” he said. “In Spain, people have been living beyond their means. In Catalonia, we’re living below our means.”

Doncs bé, la lectura sencera de l'article esdevé delicada. Per una banda diu que no podrem complir l'objectiu de dèficit i els de FT ho aprofiten per assenyalar que l'opció de pacte fiscal també pot ser una preocupació pels inversors. Preocupació? No la sé veure per enlloc. Si acabem de pagar el crèdit al 5,5% declarat, (encara que LV deia al 6% i mig punt és molt)! Aquesta ja és una xifra considerable per a refinançar deute en aquest moment (gairebé el doble que al país veí).
En aquest enrenou tothom hi vol la seva part. I el pastís és el de fa cinc anys. I alguns tenen més gana que mai. I mentrestant, aquesta és la setmana decisiva per a conèixer els concerts d'aquest any als hospitals. Hi ha nirvis, que dirien a l'illa de la calma.

PD. Trobo al Telegraph una explicació sobre l'habitud de deixar de pagar els deutes d'alguns països:

But the most important problem is the failure to study history. Here the facts are devastating, and bear repetition. Portugal has defaulted on its national debt five times since 1800, Greece five times, Spain no less than seven times (and 13 times in all since 1500).
By contrast, Anglo-Saxon countries rarely, if ever, default. In this country, we haven’t reneged on our debts in nearly 1,000 years, though there have been close shaves. The same applies to Canada, Australia and the United States.

 

Dos bocins de pa. Salvador Dalí

a l'exposició l'Art del Menjar, a la Pedrera. Recomanable

Inside Job

El mecanisme d'estímul-recompensa és tant efectiu que si vas més lluny del que toca en els incentius, el resultat pot ser desastrós. Si a més ho trasllades a un grup i hi afegeixes la competència a un sector com el financer, aleshores pot acabar en un desgavell econòmic com el que tenim des de setembre 2008.
En un dia rúfol,  aprofito el temps per veure "Inside Job" un documental sobre la crisi econòmica. Em permet confirmar realitats conegudes, però ordenades una darrera l'altra. La primera de totes que vull reflectir és que alguns economistes van explicar amb claredat el que estava succeïnt i van posar les alarmes però no els van fer cas. Diguem-ne dos: Rajan del WB i Roubini. Per tant, a tots aquells que parlen de que els economistes no van ser capaços de mostrar el que passava abans que esclatés la crisi, la pel.lícula els recomana que llegeixin.
La segona és que els conflictes d'interès dels economistes acadèmics eren coneguts, però aquest documental els mostra amb una contundència inusual. Un exemple tant sols: en Martin Feldstein, el mateix que va fer la tesi doctoral sobre l'eficiència del NHS, era al consell d'AIG quan s'hi feien totes les trapelleries amb CDO, CDS i demés. Malauradament no sé veure per ara solucions clares a aquest problema. Si demanen que declaris els conflictes, la gent ho pot fer, i després no passa res.
La tercera, els personatges que no apareixen perquè han rebutjat de participar al documental són més sospitosos que els que hi surten. En destacaré un tant sols: Greenspan. La lectura de la seva biografia em va deixar bocabadat i esmaperdut. Tant és així que quan vaig acabar vaig deixar el llibre en un lloc recòndit del món difícil d'arribar-hi. Vaig tenir clar qui va posar la llavor de la crisi després del que va succeir  l'11-S amb l'excusa de rellançar l'economia. Era ell qui va fer possible l'accés al crèdit barat per tal que "els pobres" poguessin tenir habitatge (textual al llibre). A partir d'aquí venen els incentius per assumir riscos sense cap prudència i com les ganes per assumir i traslladar més risc que provoquen boles de neu imparables.
He trobat a faltar una explicació de les vendes a curt. El short-selling també té implicacions amb el que està succeïnt i jo crec que l'ús indiscriminat distorsiona els valors. Em preocupa que el regulador no faci res i em preocupa que els regulats durant l'esclat de la crisi siguin els reguladors ara amb l'administració Obama. Aquest és el motiu pel que no es fa res i així es mantindrà en el futur.
Resum: la porta giratòria (revolving-door) funciona a la perfecció. La política i la democràcia son tant sols instruments al servei dels mercats. Els incentius d'abans són els d'ara als mercats financers, augmentats i sense correció, i així el futur és manté més incert. Aquesta és la tesi del documental que conmou a tot espectador. Must see.

PD. De la mateixa manera que en Greenspan va sembrar les hipoteques subprime, la Llei del Sòl de 1998 va sembrar la crisi immobiliària aquí, quan va introduir la categoria d'urbanitzable i permetia valorar els actius al preu de les expectatives de futur i no al valor actual. No ha estat fins una dècada després que ha calgut corregir-ho i encara no s'ha anotat comptablement en la seva gran majoria. La lliçó és la de sempre, l'alteració del preu de les coses artificiosament (per part del regulador en aquest cas) introdueix una suma de decisions equivocades des de l'oferta i la demanda.

Política Sanitària 101

Maximizing the Impact of Systematic Reviews in Health Care Decision Making: A Systematic Scoping Review of Knowledge-Translation Resources

Saber allò que funciona esdevé complicat. Un polític just arribat al càrrec ha de tenir clares algunes idees però en necessitarà moltes més que ni s'imagina. Al Milbank ens fan un repàs de com traslladar el coneixement a la presa de decisions. Text interessant, especialment per les referències, on no en trobareu cap de propera. Sorprèn la selecció, i que hagin exclòs de l'anàlisi la meva preferència: RWJF Synthesis Project.
I acaba com sempre:

Systematic review producers provide a variety of resources to help policymakers, of which focused summaries are the most common. The extent to which these resources are used and are found useful by policymakers is unclear. More evaluations of these resources are required to ensure that users’ needs are being met, to demonstrate their impact, and to justify their funding.

Només semàntica

En Muir Gray alerta novament sobre l'ús del llenguatge al seu bloc. Magnífica entrada titulada "Viva Wittgenstein". Us recomano la lectura sencera. La cita a Herbert Simon és encertada, la desconeixia:

Until practically the end of the nineteenth century, the terms ‘efficiency’ and ‘effectiveness’ were considered almost as synonymous. The Oxford Dictionary defines ‘efficiency’: ‘Fitness or power to accomplish, or success in accomplishing, the purpose intended; adequate power, effectiveness, efficacy.’ In recent years, however, ‘efficiency’ has acquired a second meaning: the ratio between input and output. In the words of the Encyclopaedia of the Social Sciences:
Efficiency in the sense of a ratio between input and output, effort and results, expenditure and income, cost and the resulting pleasure, is a relatively recent term. In this specific sense it became current in engineering only during the latter half of the nineteenth century and in business and in economics only since the beginning of the twentieth.

I avui que ha tornat el copagament a l'escena de la política catalana, em pregunto com és que no surt la paraula al document publicat de la CAREC?. Doncs perquè ara s'en diu preus públics i taxes. Convé parlar de cada cosa al seu moment i amb el terme just. I precisament ara convé insistir novament que no és el moment del copagament (rodolí). Ho serà l'endemà del dia que s'hagi pagat el dèficit fiscal, de 15-18 mil milions d'euros anuals.
Mentrestant ens cal reivindicar una vegada més l'ús acurat dels termes, tal com diu Sir Muir Gray:

“It’s just semantics,” someone said to me but “just semantics” are responsible for about 50% of wars, as the brilliant analysis of Robert S McNamara’s wars – the Fog of War- demonstrates and for 99% of confusion in modern healthcare.

PD.  Bé, no sé si el qualificatiu d'anàlisi brillant és l'acurat. Però deixem-ho aquí. Must read: "Genomics and Drug Response" a NEJM. Detall dels biomarcadors acceptats per a cada fàrmac, fins avui. I no us perdeu al Lancet "Physicians as guardians of genetic knowledge".

Michel Cascella. Vase dei fiori

Passar pel sedàs

Clinical Practice Guidelines We Can Trust

Fa uns anys es parlava força de guies de pràctica clínica en el marc de la medicina basada en proves. Ara també s'en parla però de cap manera amb la mateixa intensitat. Segueixen publicant-se i renovant-se però massa sovint no s'han explicitat la totalitat de criteris que han de complir. Ara el IOM acaba de treure un llibre i un opuscle elemental sobre el tema. Miro el primer criteri:

The processes by which a CPG is developed and funded should be detailed explicity and publicly accessible.

Em temo que moltes no passarien ja revisió dels criteris següents (i no em refereixo necessàriament a les publicades a guiasalud.es).
Per tant, el meu suggeriment seria que algú agafi la llista de guies vigents, les passi pel sedàs dels criteris IOM i publiqui si s'ajusten o no.

Sopa de lletres

A l'Economist ens diuen que cada dia tenim més aprop la prova que ens permetrà disposar del genoma complet d'una persona en quinze minuts a 1.000 €. Separar el que hi ha de cert del que té de desig per l'empresa que els subministra la informació i per la que cotitza en borsa, esdevé complicat per ara. En qualsevol cas, ens parlen d'una tecnologia alternativa a l'amplificació i seqüenciació de ADN, mitjançant nanopors.
Un investigador de la Universitat d'Oxford ja té l'empresa muntada des de fa 5 anys, Oxford nanopore. Aquí segons la llei de la ciència, ja no estaria a la Universitat o no tindria l'empresa, recordeu el que deia fa uns dies.
El procés és realment extraordinari, es tracta de llegir 3 mil milions de lletres A,C,G,T de l'alfabet genètic! Però més enllà de la fascinació científica i tecnològica algú convé que es pregunti ara i no més endavant per què serveix tot això. I la pregunta cal fer-la en concret, repetim-ho una vegada més: quina és l'efectivitat de la prova per a ....?
Quan més tardem en ser capaços en respondre a això, més aviat ens trobarem amb el test al carrer sense capacitat ni interès social per a trobar una resposta. Convé evitar que la fascinació per 3 mil milions de lletres capturi tota la nostra atenció i acabi creant un món inexistent de probabilitats no contrastades i inútils, que alhora ens costi molt car.

PD. La notícia de la mort accidental d'en Phil Musgrove ha estat un cop dur per aquest matí. Vaig conèixer Phil fa molts anys. Era una persona culta que oferia hospitalitat i bona conversa. Al Banc era la persona de referència per a Amèrica Llatina. Era una persona sensata i respectada, capaç de capturar l'atenció del públic amb un llenguatge i dicció clar. La capacitat per a transmetre coneixement d'economia de la salut en conferències per a públics diversos era de les més grans que he conegut. Els seus llibres i articles evitaven la tendència del moment sense més i en l'entorn nord-americà era capaç de contrarestar les prescripcions a favor de la competència en sanitat per criteris basats en les realitats dels països i de l'economia de la salut. Això li va implicar més d'una crítica.
Recordaré ara dues contribucions seves. L'informe del Banc Mundial, Investing in Health del 1993, o el de la OMS World Health Report 2000 – Health Systems: Improving Performance, que tanta polèmica va generar. Fixeu-vos que les idees que van introduir aquests dos informes segueixen vigents passats els anys. Podeu veure el seu CV. i també un text suggerent sobre assegurança privada voluntària, al cap 6 d'aquest llibre del WB.
Ho he sabut per HA però podeu trobar més notícies a la web. Va ser a les cascades d'Iguazú quan una embarcació turística va bolcar i dues persones van morir.
El recordarem per sempre.

El laberint de la reforma

Resulta complex entendre la llei que ha entrat al parlament britànic per a reformar el NHS. Avui es reuneixen en comissió per debatre el contingut. Sobretot convé tenir una idea del procés d'assignació de recursos en el nou entorn i qui tindrà la responsabilitat de cada cosa. Malgrat les incerteses podem trobar un gràfic aclaridor:

Em temo però que la independència que es pretenia del NHS Comissioning Board quedarà desdibuixada. Hi ha massa pasta en joc. Veurem.

Nyap de disseny

Imagineu que sou un directiu en una organització, us ve l'accionista i us demana que assoliu un objectiu. El primer que pensareu serà en els recursos que necessiteu i en quins incentius podeu introduir per tal que qui ho ha de fer ho faci. Doncs bé, un govern vol aconseguir ara que la recerca i la innovació siguin el "motor de l'economia del país" i decideix fer una llei. I la llei diu literalment que entre els drets de l'investigador públic hi ha aquest a l'article 13:

"A participar en los beneficios que obtengan las entidades para las que presta servicios, como consecuencia de la eventual explotación de los resultados de la actividad de investigación, desarrollo o innovación en que haya participado. Dicha participación no tendrá en ningún caso la consideración de retribución o salario para el personal investigador."

De manual, si no és retribució de què estem parlant, reputació?. Si els resultats de la recerca només s'apropien econòmicament per part de les entitats acabarà passant el que ja sabem que passa almenys a la ciència mèdica. Uns mesos abans de tancar la recerca, quan l'investigador principal ja veu l'horitzó dels resultats, és capturat per la indústria. Les conductes inacurades a la ciència mèdica s'han explicat diverses vegades però guardo el record d'una Shattuck Lecture del 93 famosa al NEJM que aleshores em va alertar sobre aquestes i altres qüestions. Als Estats Units es va fer després una llei per a regular la transferència de resultats de la recerca.
El que cal és que el retorn sigui a la societat i alhora compensi parcialment també a l'investigador segons la utilitat social creada. Som davant una llei perfectament dissenyada per assolir el que vol assolir, és a dir, que la transferència de la recerca pública cap al mercat es faci majoritàriament opaca, subsidiada per tots i apropiada per pocs. En altres ocasions i en aquest blog ja he mostrat casos pràctics recents i propers. Ara aquesta llei el que fa es tant sols elevar-ho a llei, dissenyar un nyap perfecte. Ses senyories el van aprovar fa uns dies, i aquí pau i ves a saber si hi haurà glòria.

PD. Nyap. m. [LC] Cosa no gens reeixida, mal feta.

C'est le Printemps, amb l'Stacey Kent, gaudiu-ne

Defenseu-nos dels geneto-entusiastes

Aquesta qüestió està agafant un camí perillós que ens porta de cap al penya-segat. Em refereixo a la medicina predictiva. El diari LV, -sempre el mateix i no troba per ara tema més suggerent- mostra cofoi que neix el primer nen sense un gen que el predisposava al càncer de mama BRCA1. No discutiré la ciència que hi ha al darrera i tampoc el negoci. Evitaré tot comentari ja fet anteriorment sobre genètica i medicina, i l'oblit de l'epigenètica i demés. Evitaré tota reflexió bioètica. Em centraré només en una reflexió tant senzilla com: els pares saben segur que si la prova dona positiva, pot ser que no tingui capacitat predictiva?.
Miro l'acreditada referència labtestonline i diu això:

The degree of risk conferred with a positive result is difficult to quantify for a specific person. Results must be interpreted in conjunction with the tested person's personal and family history. A genetic counselor/trained health care professional should explain the meaning of the results, explain treatment options for the individual that are intended to decrease risk, and testing options for other family members.
A negative result does not mean that a woman will not develop breast or ovarian cancer. It simply indicates that the person tested is not at increased risk for developing hereditary breast cancer or ovarian cancer related to the BRCA mutations for which he/she was tested. It is important to remember that 90-95% of breast cancers are not associated with a BRCA mutation. Furthermore, in the general population, the lifetime risk of developing breast cancer is approximately 12% and the lifetime risk of developing ovarian cancer is about 1.4%. The risks increase with age.
The presence of a BRCA-1 or BRCA-2 mutation means that the person tested is at an increased risk for breast and/or ovarian cancer, but it does not mean that she will ever have them. Even within a family with the same BRCA mutation, not everyone will develop cancer and those that do may develop it at different times during their life.

M'estalvio d'explicar la sensibilitat i especificitat perquè el que diu al prospecte no hi ha referència a cap estudi independent. Els criteris GRIPS sobre predicció de risc genètic tampoc no els trobareu enlloc. També m'estalvio d'explicar quin laboratori està qüestionat als tribunals per la patent sobre aquesta prova perquè ja ho vaig explicar fa dies. Tampoc vull insistir que hi ha competència ferotge en la qüestió. No vull saber el que ens ha costat als catalans. I m'estalvio d'indicar que la publicitat que els estan fent els surt gratuita, perquè és evident i és a la llum de tots nosaltres.

Voldria finalment recordar una vegada més la necessitat d'avaluar l'efectivitat de la prova i el que se'n derivi, no fos cas que s'hagi introduit a la cartera pública sense que algú se n'hagi oblidat de fer-ho. I malauradament sabem que ha estat així i s'ha pagat amb diners de tots, perquè ja s'han encarregat d'explicar-ho al diari i així l'oferta pot crear demanda. En resum, el regulador ha mirat cap a una altra banda i s'ha oblidat de defensar-nos. Una volta i una altra, i fins quan?

PD. I encara més aquí LV i aquí  EP. I aquí m'aturo.

Take care

Management of NHS hospital productivity

Aquests dies es parla de relacionar els augments salarials amb la productivitat i allunyar-se de la referència als augments de preus del consum. M'ha sorprès que ningú hagi parlat de l'impacte profund que té aquest missatge al sector serveis. Un sector que precisament es caracteritza per una dinàmica limitada de creixement de la productivitat i una dificultat afegida de mesura.
Doncs bé, resulta que si apliquéssim el criteri de productivitat als metges d'hospital de l'NHS els haurien d'haver reduït el sou un 1,4% anual durant la dècada passada. Aquesta és la xifra a retenir al costat d'un augment de recursos d'un 70% durant la mateixa dècada.
I ara un dirà, i com ho mesuren? doncs com sempre:

"Productivity is defined as the ratio of the volume of resources (inputs) to the quantity of healthcare provided (outputs), adjusted to reflect their relative costs and quality"

I llavors pensareu, doncs ho haurien de mesurar millor. Potser si, però la millor mesura encara s'ha de trobar i s'han fixat de temps fins el 2012 perquè l'Oficina d'Estadística publiqui el nou sistema.
Si allà surten aquests números, possiblement ens acabi passant el mateix per aquí. Per tant, a tots aquells que voleu lligar salaris a productivitat sense més aneu amb compte. Tota precaució és poca.

No és pas la Vella Quaresma, és d'en
John Bally. Woman of the sea.
Properament a subhasta a Christie's, encara hi sou a temps

PD. Sobre assegurances de salut, a la revista de l'OCU

Voltes i més voltes

Alguns diaris estan obsessionats amb el pacte sanitari, i com que aquest ha fracassat ara promouen un pacte per la dependència. Sempre he cregut que un govern quan és escollit el que ha de fer és governar. Això vol dir assumir el risc de dur a terme determinades polítiques i buscar consensos màxims. Si ja van fer un pacte per la dependència tant trist i llastimós que va donar lloc a una llei desastrosa, aleshores primer cal començar per acceptar el desgavell de la situació actual. I això justament vol evitar-se per part del govern que es troba a un any de les eleccions, pel cap baix. Sense saber on som, encara menys sabrem determinar on anem. Deixem-nos de pactes i anem per feina. Si el que cal és una nova llei aleshores només fa falta entrar propostes al parlament que és el lloc on cal debatre aquestes coses i no tant als diaris que li van donant voltes i més voltes al tema.

Defenseu-vos dels tecno-entusiastes

The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview

Algú ho havia de dir, i aquesta vegada ha estat PLOS Medicine. L'impacte d'eHealth en la qualitat i seguretat està per veure. Després una revisió del que està publicat recomana que prenguem precaucions davant polítics abanderats de la qüestió i "tecno-entusiastes".
Aquí va el resum:

There is a large gap between the postulated and empirically demonstrated benefits of eHealth technologies. In addition, there is a lack of robust research on the risks of implementing these technologies and their cost-effectiveness has yet to be demonstrated, despite being frequently promoted by policymakers and “techno-enthusiasts” as if this was a given. In the light of the paucity of evidence in relation to improvements in patient outcomes, as well as the lack of evidence on their cost-effectiveness, it is vital that future eHealth technologies are evaluated against a comprehensive set of measures, ideally throughout all stages of the technology's life cycle. Such evaluation should be characterised by careful attention to socio-technical factors to maximise the likelihood of successful implementation and adoption.

Ara bé, com tota generalització perd informació pel camí. El més important és conèixer experiències que funcionen i els factors que han contribuït al resultat. I entendre si alguna part es pot replicar. El procés d'aprenentatge és fonamental, sempre que pel camí evitem malbaratar recursos en escreix.

PD. Els de WSJ aposten per l'agricultura. L'argument: passarem de 6.700 milions d'habitants a 9.100 el 2050. Tres boques addicionals caldrà alimentar per cada segon que passa els propers 40 anys. El problema d'oferta pot ser descomunal, o no, tot depèn de què mengin. Es necessiten 10 kilos de proteïna vegetal per aconseguir un kilo de proteïna animal. Per tant si ens posem a menjar vegetarià ens en sortirem millor. Pel que puga ser, suggereixen que el preu de la terra està per terra a l'Àfrica.

PD. Sobre l'impacte sanitari del terratrèmol del Japó, al blog d'en Jason. A Nada es gratis, reflexió ponderada.

Contrafactual

Designing Transparency Systems for Medical Care Prices

Fa uns dies s'han publicat els preus  de les visites mèdiques pagades per asseguradores als metges. La taula mostra diferències notables en el preu mitjà, rang 1-2,5 entre la que menys i la que més. L'objectiu de qui ho publica, un col.legi de metges, és alertar sobre la situació i alhora tractar d'augmentar els honoraris mèdics ja que segons les lleis actuals no poden recomanar tarifes mínimes.
Coincideix aquesta setmana que el NEJM valora en dos articles l'oportunitat d'augmentar la transparència en preus al sector salut. Resulta que contràriament al que un pensaria -més transparència és millor- resulta que demanen precaució. Ho expliquen amb l'ajuda de l'evidència del que ha passat, més transparència ha fet augmentar els preus i per tant aquells que volien que la competència ajudés a una major eficiència ha provocat senzillament més despesa. Crec sincerament que el problema no és tant la transparència en preus sino de quins preus estem parlant. Considero que caldria conèixer els preus d'un episodi i no tant els preus d'una prestació i que això només seria possible si hi hagués un mètode estandaritzat de mesura d'episodis. Ells també exposen la necessitat de tenir en compte l'episodi però encara estem lluny.
Així doncs al sector privat, i també al sector públic es necessita algun sistema que mesuri l'activitat i la relacioni amb els costos. Ara bé, una mesura l'activitat assistencial en paquets, en episodis que es relacionin amb malalties.
Curiosament doncs la publicació de la taula d'honoraris aquí busca assolir el que en Cutler i altres volen evitar a l'article, un augment de preus. Mentre ells escriuen perquè no hi hagi lleis que promoguin transparència indiscriminada, pel que veig no han previst que la transparència també la poden promoure lliurement els proveïdors de serveis sense cap llei i potser assoliran el mateix objectiu.

PD. El post al blog d'en Jason m'estalvia d'explicar-vos que és l'"alternative quality contract" per als metges. Interessant.

PD. A data d'avui aquest blog ha estat visitat 4.000 vegades. Deu n'hi do.

Provisions

En moments com els actuals, imagineu que sou el propietari d'una empresa i us exigeixen que feu una provisió comptable de 3.600 milions de dòlars. Doncs bé això és el que té registrat GSK per les pèrdues potencials fruit de litigis sobre Paxil i Wellbutrin. Diuen que les "agressives" pràctiques comercials adoptades amb els metges poden ser considerades il.legals. És divertida la utilització de l'adjectiu, es tracta d'una agressivitat que transfereix doblers d'un part a l'altra i de l'altra a l'una, gens de violència ans al contrari, moixaines mútues.
Aquesta és una història que es repeteix més que l'all. Els de FT descriuen el moment actual de la indústria farmacèutica i ja no em sorpren que el que s'ha investigat a altres països no preocupa el més mínim aquí, deu ser perquè aquí no passa... Malgrat fa anys que això dura, sembla que hauria arribat el moment del tomb. Ara als USA han d'explicar què paguen als metges i a les revistes, però no als ghostwriters. Ho seguirem d'aprop. Mentrestant els gràfics adjunts mostren l'abast del desgavell recent als USA.

 

PD. A l'estació de tren del passeig més important de la capital hi ha goteres. El cap d'estació hi posa un cubell que quedarà ple ben aviat. Es nota que ho ha fet moltes vegades, la gotera segueix allà i quan plou es fa notar. Aquesta és la degradació de la infrastructura pública que podem observar quotidianament.

PD. La Marcia Angell comenta a HA un nou llibre WHITE COAT, BLACK HAT: ADVENTURES ON THE DARK SIDE OF MEDICINE By Carl Elliott Boston (MA): Beacon Press, 2010 196 pp., $24.95, l'hauré de llegir.

Veure-les passar

El tema segueix sobre la taula. El debat sobre les proves genètiques i com regular-les preocupa a la FDA i encara que ja ha dit que cal aplicar els mateixos criteris que als subministraments mèdics (medical devices), hi ha molts dubtes sobre els detalls.

Els de Genomics Law Report expliquen el que ha passat a les compareixences recents. Si n'esteu interessats feu-hi una ullada.
Les preguntes clau:

Should the agency require proof of analytical validity, clinical validity and/or clinical utility prior to approving a particular test and, if so, what standards of proof should be required?
Should the agency regulate tests SNP-by-SNP, claim-by-claim or test-by-test, and what should be done to prepare for the inevitable arrival of tests based on whole-genome sequence data?
Should the agency oversee the labeling and advertising claims offered by companies in association with such tests?
Should the agency require companies to collect and submit data regarding the post-test benefits and harms and the actual (as compared to intended) uses of their tests?
Should the agency impose requirements on companies to prevent unauthorized testing, protect data privacy and limit companies’ ability to share genetic information without their customers’ consent?

While these questions, and countless more, will be critical to the development of sensible genetic testing regulation, one question clearly generates more and more emotional responses than any other:

Should regulators require some or all genetic tests to be routed through a clinician, or should tests be made available directly to consumers who desire them?

I mentrestant per aquí, les veiem passar...i ens costen una pasta...

PD. El gran Ferran Torrent representa una alenada d'aire fresc els diumenges, tant en directe a Rac1 com els comentaris a ARA. Cita Josep Renau: "Quan arribes a València i et menges una paella o una sípia t'oblides de la lluita de classes". I mentrestant els de FT ens recorden que "Valencia is burning"

Comptes clars

Resource Allocation: Weighted Capitation Formula

Els anglesos mostren com assignen els recursos als Primary Care Trusts cada any. La fórmula i els criteris d'aplicació són objecte d'una publicació que permet entendre què es té en compte. En resum seria: població, necessitat i costos inevitables (oferta). Cal llegir-ne els detalls. Sempre he cregut que l'assignació als PCT és una opció molt britànica difícil de traslladar més enllà. Entendre com ho fan ajuda a comprendre els motius de la meva incertesa sobre la seva utilitat en un entorn diferent. Aquí en canvi serà dificil trobar un document similar, almenys per ara. Hi ha algun motiu?

Reflexió en veu alta

Daring to Practice Low-Cost Medicine in a High-Tech Era

El NEJM ens ofereix una elemental i oportuna reflexió d'un metge sobre tal com veu la pràctica de la medicina als USA. Però pel que diu també podria ser en un lloc molt proper.
Diu:

Most doctors are intensely risk-averse. We don't tolerate uncertainty. Not wanting anything bad to happen, we reflexively overtest and overtreat in order to protect our patients — and ourselves. We feel judged by everyone — ourselves, our colleagues, our patients, the health care system, and the lawyers. The meaning of “first do no harm” has changed for us. We feel that “doing everything” is the best practice and the way to prevent harm, and we believe that it will shelter us from blame. We order tests and treatments because they are available to us, well before their importance has been established, their safety has been determined, and their cost–benefit ratio has been calculated.

I aleshores mostra la necessitat de redescobrir el valor del criteri clínic. I acaba en coses que sabem. La importància del canvi del comportament i presa de decisions individual i col.lectiva, en els metges i la comunitat mèdica i científica.
Al final un diria que si no l'hagués publicat el NEJM té un punt naïf, dejà-vu. O és que el NEJM ha canviat d'orientació?, no ho crec pas. És tant sols una reflexió que un metge vol compartir amb els lectors, els de NEJM l'han acceptada i s'agraeix.

Andorra, al centre de la política sanitària

Salvador Dalí estava convençut que el centre de l'univers es trobava a l'Estació de Perpinyà. És possible que així sigui. Del 9 a l'11 de març, Andorra serà el centre de la política sanitària europea. Ho ha convocat la OMS i si voleu podeu fer una ullada als documents del que n'han dit European Health Policy Forum. La política sanitària europea 2020 és el marc del debat, veurem en què queda. Els veïns hi tenen cadira, Catalunya no hi és, crec - i jo que em pensava que érem europeus.
Enhorabona als amfitrions andorrans, i molt d'èxit per a la conferència!.

PD. Per cert, la política a Andorra tremola, la sanitària també. El proper abril hi ha eleccions anticipades.

 La gare de Perpignan per Salvador Dalí

Criteris clinicistes vs. economicistes

Llegeixo amb curiositat que les retallades s'hauran d'aplicar seguint criteris clínics, és a dir que cal tenir en compte els metges, i que això es contraposa als criteris economicistes que deuen ser els dels economistes, no ho sé. Doncs bé, proposo que oblidem d'una vegada la contraposició que ajuda a interessos sovint poc confesats. Els criteris clinicistes poden ser economicistes i els economicistes també clinicistes, només falta una mica de senderi i posar ordre a les idees als temps que corren. És tant senzil com tenir en compte que les prestacions han de ser efectives, i que tenen un cost. Si algú troba una prestació que sigui efectiva i no tingui un cost (directe o indirecte), el convido a que ho expliqui. I si algú troba una prestació que té un cost i no és efectiva, doncs clarament, que no l'apliqui perquè és un malbaratament. Tant difícil és això? Tants anys cal estar parlant del mateix?
O potser estem immersos en un bucle neurolingüístic pervers. Ben segur que caldria desterrar definitivament la paraula economicista i clinicista, i finalment dir les coses pel seu nom: criteris cost-efectivitat.
O potser al costat d'això s'amaga una altra cosa. Al costat d'un criteri cal explicitar com es formulen les prioritats i això genera anticossos. I no serà que no en volem parlar en veu alta i ho carreguem al metge quan ha de ser la societat en el seu conjunt que ho ha d'explicitar?

PD. Podeu consultar el detall de les retallades, i tenir en compte que el país veí ens deu 495 milions de l'any passat pel que SD diu deslleialtat institucional, a mi m'és igual el qualificatiu, que paguin i fora.

Rumb impossible

El temps que tardarem per a recórrer la distància més curta entre dos punts pot ser diferent d'adoptar un camí recte. En la navegació a vela això ens passarà sempre que volguem arribar a un objectiu que el tenim al davant i el vent ens ve de cara. Anar contra el vent en aquest cas és un rumb impossible, només fent bordos arribarem a l'objectiu. Ni tant sols algú que fos molt tossut avançaria un pam volent anar de dret cap al destí.
Doncs bé, en política i en la gestió ens trobem sovint en situacions similars. Deixem de banda els que no tenen objectiu o el canvien cada matí quan es lleven. Alguns quan saben on volen anar no calculen d'on ve el vent ni la força que té. Obliden que cal fer bordos per arribar a l'objectiu. La ziga zaga d'en Guardiola.
Tinc la impressió que en aquests dies que corren ens caldria tenir molt clar el destí, allà on volem anar a parar. I al mateix temps penso que el rumb s'improvisa sense la meteo de rigor.
A més a més, aquells que naveguem sense timó sabem alhora que és la força i el pes de l'home allò que és capaç de moure l'embarcació cap allà on desitgem. Així doncs cal confiar en un mateix, i en política, generar confiança en les persones esdevé fonamental.

PD. Lectura del dia, ppt de Julio Frenk al WB A New Vision for Health Systems in the 21st Century: Investing in People

La bola de vidre

Predictive risk and health care: an overview
L'ofici de predir el futur té ganxo però falla més que una escopeta de fira. Almenys això és el que succeeix sovint amb les prediccions meteorològiques. L'excusa habitual és que la geografia és diversa i cal fer prediccions molt acurades territorialment. D'acord, salvem els homes i les dones del temps per un moment, que fa uns mesos ja vaig carregar sobre el tema en aquest blog.
Si traslladem l'argument a l'entorn salut què ens agradaria més que predir els risc d'emmalaltir i quan costarà?. L'Arrow hauria de reescriure el seu article de fa gairebé 50 anys. Sabem que això no serà així almenys per ara. El document de Nuffield Trust revisa l'estat de la qüestió de l'ajust de risc al NHS. No us feu ilusions, no hi ha predicció de risc de veritat. Ens diu on són i cap on van. Està bé fer-hi una ullada.

PD. L'especulació sobre la medicina predictiva segueix dia rera dia, avui a LV. No hi ha altra tema més suggerent?

Mindspace

Going with the grain: influencing behaviour through public policy

En Paul Dolan acaba de fer una conferència a LSE: "Influencing the Financial Behaviour of Individuals: the MINDSPACE Way". La confluència entre economia del comportament i psicologia cognitiva agafa força i comença a aterrar a la pràctica.
Resum:

Dolan maintains that financial information and education that is designed to change minds can change behaviour, but tends to work best on those who are most open to being informed and educated. He argues that recent developments in behavioural theory show that changing contexts can have a more powerful effect on behaviour; that is, behaviour can be altered by making subtle changes to the choice architecture. On this note, he proposes that attention be drawn to robust effects for changing behaviour that operate largely on the automatic system. The first letter of each of these effects, which form the rather convenient mnemonic, MINDSPACE, are summarised as follows:
Messenger: we are heavily influenced by who communicates information.
Incentives: our responses to incentives are shaped by predictable mental shortcuts.
Norms: we are strongly influenced by what others do (cf. Akerlof and Kranton).
Defaults: we ‘go with the flow’ of pre-set options.
Salience: our attention is drawn to what is novel and seems relevant to us.
Priming: our acts are often influenced by sub-conscious cues.
Affect: our emotional associations can powerfully shape our actions.
Commitments: we seek to be consistent with our public promises, and reciprocate acts.
Ego: we act in ways that make us feel better about ourselves.
Dolan identifies two reasons why new models of behaviour change are needed. First, he maintains that traditional theories and methods leave a substantial proportion of the variance in behaviour unexplained. Second, he contends that the recent accumulation of evidence in behavioural economics and social and cognitive psychology leaves us in no doubt that human decisions are susceptible to subtle changes in the environment. As such, in contrast to education and basic information, he salutes his MINDSPACE framework as offering the potential to influence and inform finance-related behaviours and initiatives in effective and equitable ways.

Tema a seguir d'aprop, els incentius per a millorar la salut individual cal construir-los tenint un referent, Mindspace en pot ser un.

PD. Propera conferència, Bruno Frey 18 de maig.

Economia de guerra

Quan un país està trasbalsat per un conflicte extrem sorgeix la necessitat de preservar allò que cal considerar bàsic per la subsistència. El tema ja no és la sostenibilitat, és la "subsistenciabilitat". En aquests casos les prioritats es capgiren i allò que semblava inaudit, arriba a les nostres orelles i les persones humanes tenen capacitat per encaixar-ho, així és. De conflictes n'hi ha de molts tipus i no n'hi ha dos d'iguals. Ara estem en un de molt crucial que Catalunya no havia conegut d'ençà de la guerra civil. El pressupost d'ingressos públics del 2011, que és el prorrogat de 2010 es correspon amb el de fa 5 anys aproximadament, aquesta xifra alhora és equivalent a l'estancament del PIB per càpita entre 2006 i 2010 (a preus corrents).
De les mesures proposades ahir em preocupa especialment la priorització de llistes d'espera en base a l'urgència. Sempre he considerat que cal tenir en compte la capacitat de benefici, i això en tot cas acaba descansant en un criteri cost-efectivitat que s'aplica socialment. Convé vigilar-ho d'aprop, allò que és urgent per un pot no ser-ho per un altre. Tal com diu en Francesc Homs a can Basté avui, a les reunions que té, tothom li acaba dient que el seu cas és una excepció (una urgència doncs).

PD. La distorsió interessada d'informació està instal.lada als mitjans de comunicació. I si es tracta de medicina, aleshores ho podem elevar a N, quan N tendeix a infinit. La notícia de LV sobre augment d'un 20% de la supervivència en càncer de mama a partir d'una esponja marina (Halichondrin B, un macròlid poliester llarg) oblida un fet fonamental. Està parlant de 2 mesos i mig sense explicar-ne la qualitat de vida d'aquest temps. Parla com si fos d'una investigació d'un hospital català, quan hi han participat 135 centres i de fet només hi ha un investigador d'aquí. Literal, el que diu Lancet:

Overall survival was significantly improved in women assigned to eribulin (median 13·1 months, 95% CI 11·8–14·3) compared with TPC (10·6 months, 9·3–12·5; hazard ratio 0·81, 95% CI 0·66–0·99; p=0·041). The most common adverse events in both groups were asthenia or fatigue (270 [54%] of 503 patients on eribulin and 98 [40%] of 247 patients on TPC at all grades) and neutropenia (260 [52%] patients receiving eribulin and 73 [30%] of those on TPC at all grades).

Per cert, com que al 2006 no existia aquesta prestació, entenc que si algú l'aprova ara també decidirà quines prestacions deixem de fer pel mateix import, perquè no hi ha pressupost.

PD. La revelació dels conflictes d'interès s'ha convertit en un passeig. A l'article del Lancet explica que tothom ha cobrat del laboratori que ha finançat la recerca (excepte 6 investigadors) i el més suggerent és que mostra qui ha escrit l'article que també ha estat finançat pel laboratori, és clar. La novetat doncs: declarar el ghostwriter (?).

PD. El tren s'atura a l'estació i la porta s'obre. Però ja no es vol tancar. El maquinista ve i amb força bruta ho aconsegueix. Ho ha fet més d'una vegada. Els trens cauen a troços. La degradació és observable, però ningú no en parla. Crec que hem de retornar aquestes rampoines als veïns, ja ho he dit altres vegades. Mentrestant molts segueixen distrets amb mesures com anar a 110 km/h, canviar bombetes o pneumàtics. On som? On anem?

PD. Lectura obligada: Francesc Marc Alvaro a LV. En Monzó l'etziba forta i en XSM també.

La subsistenciabilitat passa per fer un pas enrera?

Deu per cent

The Healthcare Imperative: Lowering Costs and Improving Outcomes - Workshop Series Summary
Aquesta és la xifra, cal reduir la despesa sanitària en un 10%. Mentre a aquí ens ho plantegem en un any, i de fet en 10 mesos, als USA s'ho plantegen en 10 anys sense comprometre els resultats de salut ni la innovació valuosa. I acaben de publicar un llibre on s'explica els detalls. El president de l'IOM explica que el resultat és fruit de sessions de treball:

These sessions were devoted to understanding the sources of excess costs in health care, reviewing what is known about ways to reduce the excess, and identifying policy solutions

I jo em pregunto, potser hauríem de ser capaços de fer una cosa similar. Mentrestant, podem seguir llegint el que proposen al document de 853 pàgines (!), potser en sorgeix alguna idea traslacional (anglicisme que alguns proposen canviar per "traduccional"!).