BUDGET EXECUTION IN HEALTH: FROM BOTTLENECKS TO SOLUTIONS
Resum de l'informe conjunt de l'Organització Mundial de la Salut (OMS) i el Banc Mundial, titulat "Budget Execution in Health: From Bottlenecks to Solutions".
Aquest informe (publicat el 2025) aborda el problema crucial de la implementació del pressupost sanitari, que sovint es passa per alt en els països d'ingressos baixos i mitjans (LMICs). L'execució deficient del pressupost soscava la capacitat del sistema de salut per oferir una atenció oportuna, efectiva i equitativa, i amenaça l'assoliment de la Cobertura Sanitària Universal (UHC).
L'informe té quatre objectius principals: (i) aclarir conceptualment l'execució pressupostària en salut; (ii) presentar tendències en les dades d'execució; (iii) identificar les causes arrel dels problemes i les opcions de política; i (iv) oferir un enfocament de diagnòstic.
1. Definició i Marc Conceptual
L'execució del pressupost en salut es defineix com "el grau en què els diners s'han gastat d'acord amb les prioritats acordades i en suport d'una prestació efectiva de serveis de salut". Aquesta definició emfatitza no només la plena implementació del pressupost, sinó també la importància que els recursos es gastin bé.
L'execució pressupostària s'avalua generalment mitjançant les taxes d'implementació (expenditure outturn) en relació amb el pressupost original aprovat. Segons el Marc PEFA (Public Expenditure and Financial Accountability), una desviació superior al 15% respecte al pressupost original es considera un rendiment deficient ("D").
El procés d'execució és dinàmic i depèn de totes les etapes del cicle pressupostari (formulació, execució i supervisió) i de la coordinació entre els actors implicats, principalment el Ministeri de Finances (MOF), el Ministeri de Salut (MOH) i els governs locals (LG).
2. Tendències en l'Execució Pressupostària (2010–2020)
L'anàlisi de dades de 91 països d'ingressos baixos i mitjans (LMICs) entre 2010 i 2020 va revelar sis reptes clau:
A. Subdespesa Generalitzada
- Els LMICs subgasten els seus pressupostos sanitaris en una mitjana del 13%.
- En els països d'ingressos baixos (LICs), això representa una pèrdua anual mitjana d'aproximadament 4 dòlars internacionals per càpita, una quantitat equivalent al que molts països inverteixen en atenció primària.
- Les taxes d'execució mitjanes van ser més baixes a la Regió Africana (AFR) i a la Regió del Mediterrani Oriental (EMR) de l'OMS, amb una mitjana del 87% i 86% respectivament.
B. Taxa d'Execució Decreixent
- Les taxes d'execució pressupostària van empitjorar en els LICs, disminuint una mitjana d'1,6 punts percentuals anuals entre 2010 i 2020.
C. Sobrepassament i Volatilitat
- Hi ha evidència de sobrepassament pressupostari (overspending) en alguns països, principalment als d'ingressos mitjans alts (UMICs) i la Regió Europea (mitjana del 103%).
- Les taxes d'execució van mostrar una considerable volatilitat any rere any en molts països, sovint variant entre 15 i 20 punts percentuals, sent més marcada en els LICs amb poca capacitat de gestió financera pública (PFM).
D. Pitjor Rendiment Sectorial
- Les taxes d'execució en el sector de la salut són pitjors que en el sector de l'educació. Aquesta diferència és més accentuada en els LICs, on la salut subgasta de mitjana 7 punts percentuals menys que l'educació.
E. Subdespesa en Béns i Serveis
- Tots els grups d'ingressos subgasten en la categoria de béns i serveis dins del pressupost sanitari.
- Mentre que els salaris i sous s'executen gairebé completament, la despesa en béns i serveis (que cobreix subministraments mèdics) en els LICs i LMICs se situa aproximadament 15 punts percentuals per sota d'aquesta execució, cosa que compromet la qualitat dels serveis.
3. Desafiaments Comuns en l'Execució (Secció 4)
L'informe mapeja els factors subjacents a la mala execució, agrupats per etapa del cicle pressupostari i segons l'agència responsable (MOF o MOH).
A. Formulació Pressupostària
- Credibilitat del Pressupost: Sovint es compromet per projeccions d'ingressos poc precises, terminis de preparació insuficients i el manteniment de pràctiques de pressupostació històrica. Per exemple, la dependència en estimacions històriques en lloc de costos reals va ser un problema en diversos països analitzats (Burkina Faso, Kirguizistan, Pakistan, etc.).
- Estructura i Regles d'Assignació: Predomini de rigidesa pressupostària. La LGS permetia establir acords per a la prestació de serveis fora del servei públic de salut [NEW SOURCE]. En molts LICs i LMICs, l'ús continuat de la pressupostació per línia d'ítem impedeix la flexibilitat necessària per respondre a les necessitats sanitàries canviants.
B. Execució Pressupostària
- Regularitat i Previsibilitat dels Fluxos de Fons: Les pràctiques deficients de gestió d'efectiu condueixen a desemborsaments incomplets, retards en els pagaments i l'ús de la racionalització d'efectiu (cash rationing), on la despesa es basa en la disponibilitat immediata en lloc dels plans pressupostaris.
- Protocols de Despesa i Controls: Els controls de despesa són sovint massa centralitzats i engorrosos, especialment per a transaccions de baix valor. La manca d'autonomia financera de les instal·lacions sanitàries és una causa important d'ineficiència, ja que la gestió remota per part de districtes o regions dificulta les operacions diàries.
- Adquisició i Inversió de Capital: Els sistemes de contractació pública són ineficaços, amb procediments complexos, llargs i poc adaptats a les necessitats del sector de la salut (com ara la compra de fàrmacs). La manca de capacitat tècnica per formular plans d'adquisició i gestionar contractes és un fre comú.
C. Supervisió Pressupostària
- Sistemes de Monitorització i Responsabilitat: La capacitat limitada per produir informes d'execució complets i la fragmentació dels fluxos de finançament dificulten la creació d'una imatge consolidada de la despesa.
- Incapacitat d'Informar el Rendiment: Hi ha una tendència a centrar-se en la responsabilitat basada en inputs (compliment de les normes) en lloc de la responsabilitat basada en el rendiment o els outputs. Això impedeix avaluar si els diners gastats es correlacionen efectivament amb els resultats sanitaris desitjats.
4. Opcions de Política i Enfocament Diagnòstic
L'informe ofereix un conjunt d'opcions polítiques adaptables per al MOF, el MOH i els LGs, centrades a fer els sistemes de PFM més àgils i sensibles a les necessitats de salut.
A. Mesures Estratègiques Clau
- Finances: Reforçar la capacitat per a projeccions d'ingressos precises, dissenyar controls de despesa més dirigits i sensibles al risc (evitant el "talla-i-enganxa" per a totes les transaccions), i facilitar que les entitats sanitàries conservin saldos d'efectiu o ingressos generats internament per protegir-se contra els dèficits d'efectiu.
- Salut: Invertir en capacitat tècnica per a estimacions de costos més precises, coordinar-se estretament amb el MOF sobre qüestions de flux d'efectiu, i impulsar l'autonomia de les instal·lacions.
- Governs Locals: Treballar per la previsibilitat de les transferències intergovernamentals i aclarir els rols pressupostaris de les instal·lacions sanitàries.
B. Enfocament Diagnòstic de Quatre Passos
L'informe proposa una eina pràctica de diagnòstic de quatre passos per a l'avaluació sistemàtica dels problemes d'execució:
- Mapejar els Fluxos de Finançament: Identificar les fonts de fons i les regles de PFM associades a cadascuna.
- Avaluar el Rendiment: Calcular les taxes d'execució pressupostària (agregades i desagregades per trimestre, etapa de despesa i categoria econòmica).
- Identificar les Causes Arrel: Utilitzar una matriu per localitzar sistemàticament els factors subjacents que contribueixen als colls d'ampolla en les etapes de formulació, execució i supervisió.
- Desenvolupar Accions Polítiques: Dissenyar mesures personalitzades per abordar les causes i subcauses identificades.
L'informe conclou que la millora de l'execució pressupostària requereix un enfocament holístic i una col·laboració proactiva entre les autoritats de finances, salut i govern local.
PS. Avui s'ha assolit la xifra de 800.000 visites al blog. Impressionant. Moltes gràcies per llegir-lo.