Criteria for the procedural fairness of health financing decisions: a scoping review
Aquest text és una revisió d'abast (scoping review) titulada "Criteria for the procedural fairness of health financing decisions: a scoping review" (Criteris per a la justícia procedimental de les decisions de finançament de la salut: una revisió d'abast), realitzada per Elina Dale i col·laboradors, amb l'objectiu de sintetitzar la literatura interdisciplinària per crear un conjunt complet de criteris per avaluar la justícia procedimental en el context del finançament de la Cobertura Sanitària Universal (CSU).
La CSU implica decisions polítiques difícils a causa de les restriccions de recursos, la qual cosa ha generat una àmplia tasca intel·lectual en l'avaluació de la justícia substantiva (l'impacte en la distribució de drets, deures, beneficis i càrregues). No obstant això, s'ha dedicat menys atenció a la justícia procedimental.
El Racional de la Justícia Procedimental
La justícia procedimental es refereix a com les persones són incloses, informades i tractades en els processos de presa de decisions. L'atenció a la justícia procedimental es justifica per quatre raons principals:
- Impacte Positiu en els Resultats: Pot millorar la qualitat de les polítiques, reduir la corrupció o augmentar l'equitat mitjançant una major obertura i inclusió, especialment de les comunitats pobres i marginades.
- Enfortiment de la Legitimació: Les decisions preses mitjançant procediments on les persones són tractades amb respecte i les autoritats són percebudes com a neutrals són més propenses a ser acceptades, fins i tot quan hi ha desacords.
- Construcció de Confiança: Augmenta la fiabilitat de la informació utilitzada i permet als ciutadans entendre i comprovar les decisions.
- Promoció de la Sostenibilitat: L'intercanvi públic de raons pot generar una comprensió de la lògica de la política, contribuint a un suport durador.
Els 10 Criteris Centrals de la Justícia Procedimental
El marc dominant per avaluar la justícia procedimental en salut és l'Accountability for Reasonableness (A4R), que se centra en quatre condicions: rellevància, publicitat, revisions i apel·lacions, i aplicació (enforcement). No obstant això, el text argumenta que l'A4R ha estat principalment utilitzat en les decisions de compra i s'ha qüestionat si els seus criteris són suficients, especialment pel que fa a la participació pública.
Aquesta revisió sintetitza coneixements de la teoria política, l'administració pública, les finances públiques, la gestió ambiental, la psicologia i el finançament de la salut per proposar un conjunt ampliat de 10 criteris fonamentals:
| Criteri | Definició Orientada a la Política | Arguments Clau |
|---|---|---|
| 1. Igualtat (Equality) | Que hi hagi igualtat d'oportunitat d'influir en el procés de decisió, independentment de l'estatus social, gènere, ètnia o poder. | La deliberació genuïna només és possible si els participants es veuen com a iguals i amb respecte mutu. Els mecanismes participatius ben dissenyats poden mitigar les desigualtats preexistents. |
| 2. Imparcialitat (Impartiality) | Els decisors han de produir una avaluació no esbiaixada. Les decisions no han d'estar impulsades per l'autointrès ni influenciades indegudament per stakeholders amb interessos creats. | Limitar els biaixos facilita la identificació de decisions recolzades per les raons més fortes. Les autoritats percebudes com a imparcials generen confiança entre els afectats. |
| 3. Consistència en el Temps (Consistency over time) | Els procediments de decisió han de ser estables i previsibles, especialment a curt termini, per fomentar l'acceptació i la confiança. | La consistència aporta estructura, prevé la influència del favoritisme i promou l'acceptació de les polítiques. |
| 4. Donar Raons (Reason-giving) | Implica abordar els desacords morals mitjançant el raonament públic, on les raons s'intercanvien i s'accepten (o es rebutgen) per persones lliures i iguals. | És essencial per a un procés dialògic i representa una forma de respecte mutu entre els participants com a agents racionals. |
| 5. Transparència (Transparency) | Fer la informació accessible al públic, incloent el procés de decisió i les justificacions del raonament. | És crucial per prevenir la recerca de rendes i la corrupció, i és una precondició per a una participació pública significativa. |
| 6. Exactitud de la Informació (Accuracy of Information) | Les decisions han de basar-se en informació precisa i opinions informades d'alta qualitat, representant l'amplitud i diversitat de punts de vista. | És un habilitador important per a processos participatius significatius. |
| 7. Participació Pública (Public participation) | Crear oportunitats perquè els membres del públic accedeixin a la informació i expressin les seves opinions, involucrant les persones com a agents en el procés de decisió. | Millora l'obertura de les discussions, connecta els decisors amb els valors públics i enforteix la legitimitat. |
| 8. Inclusivitat (Inclusiveness) | Es refereix a l'abast de punts de vista i preocupacions representades i considerades. Requereix mecanismes per incorporar perspectives que normalment no contribueixen a la política pública. | Assegura que qualsevol afectat per la decisió tingui veu i que els seus arguments rebin igual consideració. |
| 9. Revisabilitat (Revisability) | Acceptar que noves raons o evidències poden justificar decisions revisades. S'han de crear mecanismes perquè els qui no estiguin d'acord puguin reptar o apel·lar la decisió. | És important per millorar la qualitat de la política i permet als afectats expressar insatisfacció. |
| 10. Aplicació (Enforcement) | Doble aspecte: (1) l'existència de mecanismes per assegurar que els criteris de justícia procedimental es compleixen (èmfasi A4R); (2) que les lleis i mecanismes de supervisió garanteixin que els resultats de les decisions es porten a terme. | Les condicions processals requereixen ser aplicades mitjançant lleis per influir en els processos de decisió i assegurar el suport continuat del públic. |
Relació i Ajust a l'A4R
La revisió d'abast proposa que els 10 criteris serveixen com a ajust (adjustment) al marc A4R, proporcionant suport per a l'atenció a criteris addicionals com l'igualtat, la imparcialitat, la participació i la inclusivitat, que sovint es consideren insuficientment tractats per l'A4R.
El valor de la transparència i la participació es vincula fortament al concepte de donar raons (reason-giving). Per exemple, la transparència que només comunica el resultat d'una decisió, sense la justificació subjacent, no compleix amb el requisit de donar raons de la justícia procedimental.
Aplicació i Implicacions Pràctiques
L'estudi subratlla que la justícia procedimental exigeix un enfocament integral i que els judicis no s'han de basar únicament en un subconjunt dels criteris proposats. A més, es destaquen els reptes i les compensacions (trade-offs) en l'aplicació dels criteris:
- Imparcialitat vs. Inclusió: En decisions àmplies de finançament (com la fusió de fons), exigir una imparcialitat estricta (excloure interessos) pot ser impracticable. Pot ser més raonable relaxar la interpretació estricta per permetre la inclusió de les veus de diversos stakeholders (com els funcionaris afectats per la fusió), assegurant que els seus arguments siguin escoltats i considerats.
- Transparència vs. Qualitat Tècnica: En decisions tècnicament complexes o sensibles (com les decisions sobre vacunes), l'excés de transparència del procés podria limitar la deliberació dels experts, arriscant decisions menys sòlides tècnicament. En aquests casos, la transparència del resultat (donar les raons completes per a la decisió) pot ser una alternativa raonable a la transparència perfecta del procés.
La revisió conclou que l'aplicació d'aquests criteris pot contribuir a l'equitat substantiva, enfortir la legitimitat, construir confiança pública i promoure la sostenibilitat de les reformes sanitàries. La investigació es va basar en l'anàlisi de 266 registres de diverses disciplines, la majoria dels quals es van centrar en el finançament de la salut.
